《Current Oncology》：Pain Severity, Social Functioning and Analgesic Patterns in Cancer Outpatients with Pain: A Cross-Sectional Study of 272 Patients in Türkiye
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背景：癌痛常治疗不足，其负担可能与社会经济状况及临床需求相关，来自中等收入卫生系统的证据有限。方法：在土耳其一家三级肿瘤门诊进行前瞻性入组的横断面调查（2025年1月至4月）。272名报告疼痛的成年癌症患者完成了由研究者开发的43项面对面问卷；采用卡方检验和多
背景：癌痛常治疗不足，其负担可能与社会经济状况及临床需求相关，来自中等收入卫生系统的证据有限。方法：在土耳其一家三级肿瘤门诊进行前瞻性入组的横断面调查（2025年1月至4月）。272名报告疼痛的成年癌症患者完成了由研究者开发的43项面对面问卷；采用卡方检验和多变量逻辑回归分析。结果：过去一周最严重疼痛为中重度（NRS≥4）者占66.5%，重度（NRS≥7）者占29.8%。报告的用药方案主要为非阿片类药物：对乙酰氨基酚/非甾体抗炎药（NSAID）合并类别占80.9%，曲马多占30.1%，强阿片类药物占6.2%。强阿片类药物的使用率随轻度、中度和重度疼痛区间递增（2.3%、5.1%、12.5%；精确p=0.005），但仍处于低水平。在调整可用协变量后，个人收入低于最低工资标准与中重度疼痛相关（OR 2.26, 95% CI 1.28–4.00），自我报告完全社会孤立与严重的自我归因生活质量影响相关（OR 8.75, 3.24–23.64）。结论：较高的疼痛严重程度、低收入和社会紊乱同时存在。由于结局指标为单一的疼痛归因条目且疾病分期未被记录，这些关联仅为描述性。
一、研究背景与问题提出
癌痛不仅是躯体感觉，更是高度普遍、令人恐惧且致残的症状，贯穿癌症全程。其体验本质上是多维度的，受生物、心理和社会因素的复杂交互作用影响。大量证据表明，许多癌症患者经历抑郁和焦虑，疼痛与心理困扰常共存，导致睡眠障碍、动力减退、易怒、注意力狭窄以及对复发的预期性恐惧，进而可能引发中枢敏化和控制感下降。疼痛干扰——即疼痛阻止患者从事的活动——可能与疼痛强度本身同等重要。此外，癌痛具有深刻的社会维度，可重塑家庭动态、转移照护责任，并限制患者在育儿、伴侣关系、就业、教育和社区生活中的角色参与。社会经济压力会进一步加剧症状负担。
尽管存在可行的镇痛方法，但由于持续存在的不平等和最佳实践落实不完整，癌痛仍治疗不足。现有证据大多来自高收入卫生系统。土耳其是一个中上收入国家，实行全民社会健康保险，其镇痛药物处方和报销由社会保障机构（SGK）通过《健康实施公报》（SUT）集中管理。在该环境中，获取强阿片类药物受处方结构而非配药点成本的影响更大：特定药物在限定条件下才被报销，红色和绿色处方要求增加了行政步骤，而疼痛医学（algology）服务集中于三级中心。土耳其研究报告称，对疼痛学服务的认知和转诊有限，肿瘤科医生自身也描述了对启动强阿片类药物的犹豫，原因包括对依赖性、监管负担和副作用的担忧。社会经济地位可能加剧这些结构性障碍，因为收入和受教育程度较低的患者在反复就诊、导航转诊途径方面资源更少，且在其它环境中的调查数据显示其慢性疼痛负担更高。这些因素如何在土耳其常规肿瘤实践中结合尚未被描述。因此，本研究旨在考察在三级肿瘤门诊中，疼痛严重程度如何与自我报告的生活质量和社会功能相关，患者报告使用何种镇痛药物类别，以及这些模式是否因收入和受教育程度而异。
二、研究方法概述
这是一项横断面调查研究，于2025年1月30日至2025年4月30日在土耳其加济安泰普市医院的医学肿瘤门诊进行。研究人员前瞻性连续招募了272名符合条件的成年癌症患者，所有问卷均由一名研究者（MFS）面对面施测。样本量基于G*Power 3.1.9.6预先计算，假设效应量w=0.23，α=0.05，检验效能0.80，最小样本量为258人。统计分析采用SPSS 28.0和Python 3.13，包括描述性统计、卡方检验、蒙特卡罗近似精确检验、Cochran-Armitage趋势检验以及最大似然逻辑回归和Firth惩罚似然回归。主要关键技术方法包括：①使用11点数字评定量表（NRS，0-10分）评估过去七天的最高疼痛强度；②使用研究者开发的43项结构化问卷，涵盖人口学信息、疼痛体验、疼痛管理与治疗、心理与社会状态四个领域；③将收入按相对于法定全国最低工资分为三档，并二分化为“低于最低工资”与“达到或高于最低工资”；④教育程度按小学及以下与中学及以上二分；⑤镇痛方案分类为非阿片类仅用、弱阿片类（曲马多）无强阿片类、含强阿片类（吗啡或透皮芬太尼）；⑥应用多变量逻辑回归模型，分别以中重度疼痛（NRS≥4）和严重自我归因生活质量影响为结局变量，调整性别、年龄、收入、教育、诊断时间和治疗阶段等协变量。
三、研究结果
3.1 参与者特征
共纳入272名患者，女性占53.3%（n=145）。最常见年龄段为65岁及以上（26.8%）和55-64岁（23.2%）。教育程度集中在小学及以下：40.1%为小学教育，20.6%为文盲。超过半数参与者报告收入为全国最低工资水平（53.3%），43.8%报告低于此水平，仅2.9%高于此水平。绝大多数（91.9%）正在接受积极治疗，36.8%确诊超过一年。乳腺癌（30.9%）和肺癌（28.7%）是最常见的癌症类型，化疗为主要治疗方式（75.4%仅化疗，90.8%含化疗方案）。
3.2 疼痛体验
过去七天最高疼痛强度平均为4.93±2.46（中位数5，IQR 3-7）。总体而言，66.5%报告中度至重度疼痛（NRS≥4），29.8%报告重度疼痛（NRS≥7）。大多数患者（86.4%）知晓疼痛来源。最常见的疼痛部位为胸部（41.9%）和腹部（33.5%）。疼痛频繁发生者占46.3%，持续性疼痛占10.7%。疼痛至少中度干扰日常活动的比例较高（中度35.3%，重度21.3%）。疼痛最常在中午加重（45.2%），且最常因运动（46.0%）或压力（36.0%）加剧。典型疼痛持续数小时（45.6%），最常见的描述词为尖锐或刺痛（44.1%）和烧灼感（29.4%）。近半数参与者主要通过服药应对疼痛（48.9%）。
3.3 疼痛管理与治疗
几乎所有患者（98.9%）都报告使用镇痛药。在269名规律使用者中，感知效果评为有效者占50.6%，部分有效33.5%，非常有效13.4%，无效2.6%。最常记录的方案为单独使用对乙酰氨基酚/NSAID合并类别（64.7%），其次为单独使用曲马多（14.0%）及该合并类别联合曲马多（13.2%）。按每类计数，对乙酰氨基酚/NSAID类别构成80.9%患者方案的一部分，曲马多为30.1%，而强阿片类药物仅由6.2%报告（吗啡1.8%，透皮芬太尼4.8%）。大多数参与者依赖处方药止痛（97.8%）。报告方案类别随疼痛严重程度而变化：轻度疼痛组（NRS 0-3）中2.3%报告含强阿片类方案，中度组（NRS 4-6）升至5.1%，重度组（NRS 7-10）升至12.5%，而仅非阿片类方案从75.0%降至51.2%（蒙特卡罗精确p=0.005；强阿片类使用趋势Cochran-Armitage检验z=2.72，p=0.007）。在81名过去一周最高疼痛评分≥7的参与者中，仅10人（12.3%）报告使用强阿片类，29人（35.8%）报告使用曲马多而无强阿片类，41人（50.6%）仅报告非阿片类镇痛药。大多数患者（79.8%）报告从医生或医疗团队获得了关于疼痛管理的充分信息。镇痛药仅在疼痛加重时服用者占56.3%，每日使用者占32.7%。疼痛管理中最常报告的主要挑战是镇痛药副作用（48.5%），其次是持续疼痛（30.1%）。拥有个体化疼痛计划者占48.5%。
3.4 心理与社会状态
疼痛被认为影响了大多数患者的生活质量（轻度、中度和重度合计95.6%），其中27.9%报告严重影响。最常归因于疼痛的情绪状态为压力（53.3%）、焦虑（49.6%）、绝望（29.0%）和抑郁（25.7%）；7.0%报告无情绪影响。社交生活最常通过减少社交活动（39.7%）或减少与家人/朋友的联系（37.5%）受到影响，而11.0%报告疼痛使其完全孤立。仅18.4%报告接受了专业心理支持。最常报告的功能困难领域为睡眠障碍（65.8%）、食欲不振（46.7%）、无法完成日常任务（34.2%）和注意力受损（30.9%）。
3.5 关联分析与多变量分析
疼痛强度类别与自我报告的生活质量影响显著相关（χ2=93.79，p<0.001）：NRS 0-3组中8.8%报告严重影响，NRS 4-6组为24.0%，NRS 7-10组为54.3%。疼痛强度类别也与社交生活影响显著相关（χ2=42.72，p<0.001），完全孤立率从4.4%（NRS 0-3）升至17.3%（NRS 7-10）。在中重度疼痛的逻辑回归模型中，个人收入低于最低工资与中重度疼痛的较高几率相关（OR 2.26, 95% CI 1.28–4.00; p=0.005）。女性（OR 1.74, 1.01–2.98; p=0.045）和年龄55岁及以上（OR 1.97, 1.09–3.55; p=0.025）也与结局相关。教育程度（小学及以下）则与较低的中重度疼痛报告几率相关（OR 0.51, 0.27–0.94; p=0.032）。在针对严重自我归因生活质量影响的逻辑回归模型中，疼痛强度（每增加1个NRS点，OR 1.62, 1.39–1.90; p<0.001）、自我报告完全社会孤立（OR 8.75, 3.24–23.64; p<0.001）和小学及以下教育程度（OR 2.16, 1.09–4.28; p=0.027）均与结局相关。敏感性分析中，加入肿瘤分组代理变量和化疗暴露后，主要估计值基本不变；Firth惩罚似然回归也得出相同结论。
四、讨论与结论
讨论部分：本研究发现，在三级肿瘤门诊人群中，中重度疼痛常见，并与低收入和自我报告的社会紊乱并存。约三分之二参与者过去一周最高疼痛评分≥4，近三分之一≥7；个人收入低于最低工资和自我报告完全社会孤立在调整可用协变量后仍分别与相应结局相关。由于研究设计为横断面，且两个主要结局均为参与者自身归因于疼痛的结果，这些发现描述了共存模式而非确证的决定因素。疼痛严重度与生活质量影响之间存在强烈的阶梯式关联，支持现代癌痛治疗框架中应通过改善日常功能和参与度来评估疼痛控制的观点。疼痛强度与社会生活影响之间也存在显著关联，包括重度疼痛者中更高的完全孤立率。参与者频繁报告与疼痛相关的压力和焦虑，但仅少数接受专业心理支持，反映了更广泛心理肿瘤学文献中的差距。几乎所有参与者都使用镇痛药，但以非阿片类为主，许多人在重度疼痛区间仅报告非阿片类镇痛药。强阿片类药物使用随疼痛区间上升，但在重度组中绝对水平仍然很低。研究人员强调，这不应被解读为已证实的处方不足或阿片类药物可及性问题，因为未核实处方记录、禁忌症、患者拒绝等因素，且疼痛仅在单次评估。然而，这一模式与土耳其描述的系统层面障碍一致，包括对疼痛学服务认识有限和肿瘤科医生启动强阿片类药物的犹豫。调整可用协变量后，个人收入低于最低工资与中重度疼痛报告几率增加相关，这与经济毒性和症状负担的文献一致，但需注意该比较是在低收入队列内两个狭窄分层间进行的。药物费用被最频繁地认定为疼痛管理中成本最高的组成部分（47.4%），支持在症状控制路径中纳入简短财务筛查和导航的建议。
结论部分：在这项对272名伴有疼痛的癌症门诊患者的横断面调查中，较高的疼痛严重程度与自我报告的生活质量和社交功能损害、个人收入低于全国最低工资以及较低的教育程度共存。报告的镇痛方案以非阿片类为主；强阿片类药物使用随疼痛区间增加但绝对水平仍低，重度组中半数患者仅报告非阿片类镇痛药。这些发现是描述性的。它们既未证实疼痛治疗不足，也未证实收入或孤立导致了参与者报告的疼痛；它们识别了一组门诊患者，在这些患者中疼痛、经济压力和社会紊乱同时存在，需要更密切的临床关注。可直接采取两项无需新资源的措施：在常规门诊疼痛评估中加入关于经济压力和社会孤立的简短询问；在就阿片类药物可及性得出结论前，应将报告的镇痛模式与当地处方和转诊记录进行核对。此外，需要使用非疼痛归因的测量工具（如简明疼痛量表BPI、EORTC QLQ-C30和经过验证的孤独量表），并结合记录的分期和体能状态进行纵向研究，以确定哪些关系是因果关系且可改变的。干预研究随后可测试将镇痛优化与简短心理社会支持相结合的阶梯式护理方法是否能改善该人群的结局。
