《Current Oncology》：High Risk of Early Local Recurrence After Unplanned Excision of Soft Tissue Sarcoma in Patients Followed Without Immediate Additional Wide Excision
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非计划切除（unplanned excision, UE）软组织肉瘤（soft tissue sarcoma, STS）具有较高的局部复发风险，通常建议行补充性扩大再切除。部分患者因个人意愿、转诊延迟或切除范围不明确而无法接受早期再切除，改为观察随访。研究人员
非计划切除（unplanned excision, UE）软组织肉瘤（soft tissue sarcoma, STS）具有较高的局部复发风险，通常建议行补充性扩大再切除。部分患者因个人意愿、转诊延迟或切除范围不明确而无法接受早期再切除，改为观察随访。研究人员回顾性分析了1997年至2024年间32例既往在外院接受UE后转诊至本机构、且无法行即刻扩大再切除的STS患者。采用Kaplan–Meier法估计无复发生存期（recurrence-free survival, RFS）。中位随访65.3个月期间，32例患者中22例（68.8%）检出局部复发，其中63.6%的复发发生在12个月以内。1年、3年和5年RFS率分别为56.2%、32.5%和32.5%（中位RFS为1.26年）。6例1级肿瘤中亦有3例发生复发。在排除仅于复发后才转诊的患者（n = 20）以及限定为90天内转诊的患者（n = 22）的敏感性分析中，复发率仍分别达到50.0%和59.1%。5年总生存率为96.0%。UE后的STS具有较高的早期局部复发风险，即使在低级别肿瘤中亦然；因此，只要条件允许，均应推荐行补充性扩大再切除。
论文解读文章
一、研究背景与目的
软组织肉瘤（soft tissue sarcoma, STS）是一类罕见的间叶组织来源恶性肿瘤。在临床实践中，部分STS患者因初诊时未怀疑恶性可能，由缺乏肉瘤诊疗经验的医师实施了非计划切除（unplanned excision, UE），即未行术前影像学评估、未规划切口方向、亦未追求肿瘤阴性切缘的手术。此类操作通常为病灶内切除或边缘性切除，术后局部复发风险显著升高。既往研究显示，UE后行补充性扩大再切除可将5年局部无复发生存率（recurrence-free survival, RFS）提升至73.5%–92.8%，因此国际指南普遍推荐在UE后尽早实施扩大再切除。
然而，临床实践中并非所有患者均能及时接受再切除。部分患者因肿瘤已切除且伤口愈合而拒绝再次手术，部分患者因转诊延迟而错过最佳手术时机，另有部分患者因术后血肿或水肿导致原切除范围无法准确定位。对这些患者而言，临床常选择密切观察而非即刻再切除。但目前关于此类患者UE后局部复发的时相分布、不同组织学亚型间的复发差异等问题尚缺乏充分数据。基于此，本研究旨在探讨UE后无法行即刻扩大再切除而接受观察随访的STS患者的临床结局，重点关注局部复发的发生率与时相分布、复发与未复发患者的特征比较，以及按组织学亚型分层的探索性复发模式分析。
二、研究设计与方法
研究人员回顾性收集了1997年至2024年间在京都府立医科大学骨科就诊的STS患者资料，纳入标准为：既往在外院接受UE、转诊至该机构、且因患者意愿、转诊延迟或切除范围无法界定等原因未能行即刻扩大再切除的患者。最终共32例患者纳入分析。UE定义为由缺乏肉瘤诊疗经验的医师实施的切除，或未行术前影像学检查的切除。研究人员收集了患者的临床病理变量，包括年龄、性别、组织学亚型、最大肿瘤直径、切缘状态、肿瘤深度、组织学分级、肿瘤部位、麻醉方式、未行即刻再切除的原因、UE至首次就诊间隔时间及最终肿瘤学状态。组织学分级采用FNCLCC系统评定。主要终点为RFS，定义为从初次UE至局部复发的时间。采用Kaplan–Meier法估计生存率，组间比较采用log-rank检验，组织学亚型间的两两比较采用Bonferroni校正。此外，研究人员进行了两项敏感性分析：一项排除仅于复发后才转诊的患者，另一项限定为UE后90天内转诊的患者。
三、研究结果
3.1 患者特征及组间比较
32例患者中，随访期间22例（68.8%）检出局部复发（A组），10例（31.2%）未复发（B组）。组织学亚型包括未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS）13例、黏液样脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma, MLS）6例、黏液纤维肉瘤（myxofibrosarcoma, MFS）4例、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma, LMS）4例、滑膜肉瘤（synovial sarcoma, SS）2例，以及纤维肉瘤（fibrosarcoma, FS）、上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma, ES）和恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）各1例。两组在年龄、性别、肿瘤大小、部位、切缘状态及随访时长方面均无统计学显著差异。A组中UPS/MFS占比倾向于更高（63.6% vs. 30.0%，p = 0.128），B组中MLS占比倾向于更高（30.0% vs. 13.6%，p = 0.346），但均未达到统计学显著性。切缘阳性在两组中均常见（59.1% vs. 90.0%，p = 0.196）。组织学分级可评估的23例患者中，6例1级肿瘤中3例（50.0%）发生复发，10例2级肿瘤中7例（70.0%）复发，7例3级肿瘤中5例（71.4%）复发，1级与2–3级间的差异无统计学意义（p = 0.621）。未行即刻再切除的原因包括：患者意愿4例（12.5%）、转诊延迟12例（37.5%）、术后水肿或血肿致切除范围无法界定12例（37.5%）、其他原因4例（12.5%）。UE至首次就诊的中位间隔为41天，超过90天者10例（31.3%），超过1年者5例（15.6%）。
3.2 全队列无复发生存
中位随访65.3个月，32例中22例（68.8%）检出局部复发。1年、2年、3年、5年和10年RFS率分别为56.2%、46.9%、32.5%、32.5%和27.0%，中位RFS为1.26年。22例复发患者的中位复发时间为9.1个月，63.6%（14/22）的复发发生在12个月以内，95.5%（21/22）发生在60个月以内，另有一例在61.6个月时发生晚期复发。
3.3 组织学亚型分层分析
按组织学分为三组：UPS/MFS（n = 17）、MLS（n = 6）及其他组织学类型（n = 9）。三组间年龄存在显著差异（中位分别为67.8、37.1和52.5岁，p = 0.0036），反映了各亚型已知的年龄分布特征。1年RFS率分别为UPS/MFS组47.1%、MLS组66.7%、其他组66.7%；3年RFS率分别为23.5%、50.0%和33.3%。UPS/MFS组中位RFS为0.76年，其他组为2.15年，MLS组未达到中位值。三组间RFS差异无统计学意义（log-rank p = 0.377），Bonferroni校正后的两两比较亦均不显著。UPS/MFS组内，UPS与MFS的复发率无显著差异（84.6% vs. 75.0%，p = 1.000），RFS曲线亦相当（p = 0.874）。
3.4 敏感性分析
排除仅于复发后转诊的12例患者后，剩余20例中10例（50.0%）发生局部复发，1年、2年和3年RFS率分别为60.0%、55.0%和48.9%，中位RFS为34.4个月。限定为90天内转诊的22例患者中，13例（59.1%）发生复发，1年、2年和3年RFS率分别为54.5%、45.5%和39.8%，中位RFS为13.4个月。两项敏感性分析均显示约半数患者发生局部复发，且复发集中在术后第一年。
3.5 总生存
随访期间仅1例患者死于疾病。5年总生存率为96.0%，中位总生存期未达到。尽管局部复发率高，但复发后均接受了补充性扩大再切除，提示挽救性手术可有效控制疾病。
四、讨论与结论
本研究发现UE后未行即刻扩大再切除的STS患者局部复发率高达68.8%，1年RFS率仅56.2%，中位RFS仅1.26年，且63.6%的复发发生在术后第一年内。这一结果远低于规范初次切除或即刻再切除后的局部控制水平，提示UE后单纯观察存在极高的早期局部治疗失败风险。术后影像学“阴性”并不能可靠排除镜下残留病灶，术后早期的组织扭曲、水肿和血肿常掩盖沿手术床分布的微小肿瘤沉积。既往研究亦报道，即使术后MRI未见明确残留，再切除标本中仍有50%–70%可检出镜下残留肉瘤。切缘状态虽未显示出与复发的统计学显著关联，但切缘阳性在本队列中极为常见（68.8%），且各切缘类别中均有复发发生，提示切缘状态仍具有重要的生物学意义。组织学亚型方面，UPS/MFS组预后最差（1年RFS 47.1%），MLS组相对较好（1年RFS 66.7%），但即便在通常局部控制良好的MLS中，6例中仍有3例（50%）发生复发。尽管局部复发频繁，5年总生存率仍达96.0%，这主要归因于复发后有效的挽救性扩大再切除，而非观察与即刻再切除的肿瘤学等效性。
研究结论为：UE后的STS具有极高的早期局部复发风险，多数复发发生在术后第一年内；即使低级别肿瘤（6例1级中3例复发）亦不能幸免。因此，只要条件允许，应积极推荐所有UE后患者接受补充性扩大再切除。对于因合并症、高龄或患者拒绝而无法行即刻再切除的少数患者，应在术后第一年内每3个月进行一次临床及MRI密切随访，以尽早发现局部失败。
