膝降动脉（DGA）与膝周动脉网络的临床解剖学：面向膝动脉栓塞与重建外科的系统评价、证据图谱及靶向Meta分析

《Diagnostics》：Clinical Anatomy of the Descending Genicular Artery and Genicular Arterial Network for Embolization and Reconstructive Surgery: A Systematic Review and Evidence Map with Targeted Meta-Analysis

　　

摘要 背景/目的：膝降动脉（DGA）与膝动脉栓塞（GAE）、股骨内侧髁皮瓣及穿支皮瓣、受区血管选择以及膝周血管并发症相关。本综述整合尸体解剖、影像学、手术操作、重建外科及安全性证据，并检验双侧尸体取样是否影响合并估计值。方法：检索PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science/SCIE、CENTRAL/Ovid及LILACS/BVS，检索截止至2026年6月10日，并于2026年8月18日进行针对性更新。证据按研究设计分层；解剖学出现率不与在体可视化结果合并。解剖学研究采用改编的AQUA框架评价，影像学研究采用JBI分析性横断面清单，重建系列研究采用JBI病例系列清单，病例报告采用JBI病例报告清单。相容结局采用REML随机效应模型及Knapp–Hartung置信区间进行合成。结果：共纳入65项原始研究，其中22项至少贡献一项定量合成。严格尸体解剖DGA出现率为91.6%（95% CI 86.6–94.8；I2 = 30.3%）；考虑双侧标本的最差情况整群校正敏感性估计为89.7%（84.7–93.2%）。股动脉/股浅动脉起源为92.4%（89.2–94.7），腘动脉起源为3.2%（2.2–4.6），关节支/骨关节支为90.3%（84.1–94.2）。GAE相关影像中的在体DGA可视化率为95.9%（93.1–97.6），并与解剖学出现率分别解读。重建与安全性证据主要来自小样本系列和病例报告。结论：DGA通常可被识别，且多起源于股动脉系统，但分支水平的变异性仍具有临床重要性。尸体解剖与手术影像学互为补充。解剖学发现可为GAE及重建规划提供参考，而临床安全性与重建结论需在更大队列中确认。

论文主体内容总结

1. 1.
   引言

膝降动脉（DGA）是股远端内侧与膝部具有临床重要性的动脉轴，通常起自股动脉远端或股浅动脉，参与股骨内侧髁、关节周围软组织、关节及骨关节区域以及隐静脉血管轴的血供。尸体研究一致可识别该血管，但同时记录了其在起源、优势、分支方式及与膝上内侧动脉（SMGA）关系方面的变异。随着膝动脉栓塞（GAE）用于症状性膝骨关节炎及部分关节置换术后疼痛综合征的扩展，对DGA的关注增加。GAE需要选择性识别靶血管、区分关节支与浅表支，并识别可能影响栓塞疗效与非靶风险的吻合通路。血管造影、锥形束CT（CBCT）、数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）及多普勒成像提供可与尸体解剖互补但不能替代的在体信息。同一动脉系统亦与重建外科相关，DGA及其分支支撑股骨内侧髁皮质骨膜瓣、骨皮瓣及嵌合皮瓣、DGA穿支皮瓣、隐静脉轴皮瓣及膝周受区血管策略。安全性相关报告显示，关节镜、前交叉韧带重建、一过性髌骨脱位及关节置换术后干预后可发生DGA及相关膝动脉分支损伤，常表现为假性动脉瘤、活动性出血或血肿。尽管临床相关性日益增强，证据仍分散于解剖剥离、血管造影系列、CBCT/DSA研究、CTA/多普勒研究、重建病例系列及安全性报告中。尸体出现率、在体可视化与手术靶血管使用代表不同构念，不应不加区分地合并。本系统评价旨在合成DGA及膝动脉网络的临床相关解剖学，绘制介入与重建意义图谱，并仅在定义、分母与分析单位相容时进行靶向Meta分析。

1. 2.
   方法

2.1 方案与注册：本系统评价与证据图谱遵循PRISMA 2020报告原则及前瞻性注册方案（PROSPERO CRD420261412569）。综述问题、纳入排除框架、证据分层、主要解剖学结局及条件性Meta分析规则在全数据提取前确定。审稿驱动的分析单位敏感性分析与针对性文献更新属于对同行评审的回应性分析澄清，未在查看合并结果后改变纳入标准或结局。

2.2 纳入标准：合格证据包括人体尸体解剖或灌注研究；报告血管水平膝动脉解剖的血管造影、CBCT、DSA、CTA或多普勒研究；具有可提取血管水平信息的GAE研究；涉及DGA或相关膝动脉的重建研究；以及DGA或膝动脉分支损伤的安全性报告。非人类研究、无原始人体血管数据的生物力学模拟、无原始数据的评论或通讯、无可提取原始数据的综述，以及缺乏解剖、手术或血管水平信息的GAE临床疗效报告被排除于主要合成之外。尸体、影像/手术、重建与安全性证据作为独立分层保留。

2.3 信息来源与检索策略：检索PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science核心合集/SCIE、经Ovid EBM Reviews的CENTRAL及LILACS/BVS，自建库至2026年6月10日，无日期或语言限制。引文核查用于背景验证，未向原始PRISMA流程增加记录。2026年8月18日以核心词进行针对性更新，识别出6篇截止后发表文献（2篇综述、4篇原始报告），纳入更新后的叙述背景，但因发表于预设检索截止之后且未提供与任何预设合并结局相容的数据，未加入正式65项研究证据集或冻结的定量数据集。

2.4 研究筛选与合格性评估：方案规定双人独立筛选，由四名筛选组成员按预设类别评估，全文合格性同样双人评估，分歧通过共识解决，必要时由资深方法学人员裁定。筛选者未对作者或期刊设盲，记录在Zotero中管理并去重，全文排除原因前瞻性记录。

2.5 数据提取与证据分层：标准化提取表记录文献学数据、设计、保存或成像方法、样本量、尸体数与解剖单位数、侧别、分析单位、DGA出现与起源、分支模式、隐静脉支与关节/骨关节支、形态测量、在体可视化、重建应用及安全性相关血管事件。数据由一名评价者提取至预设的R可用矩阵，另一名评价者独立核对来源报告。分层A为尸体DGA核心解剖；分层B为影像/手术证据；分层C为安全性报告；分层D为重建证据；分层E为仅作背景、不计为原始证据的记录。

2.6 方法学质量评价：按设计评价方法学质量。尸体与直接解剖研究采用改编的AQUA框架，涉及标本选择、解剖方法、结局定义、报告与适用性；影像与手术研究采用JBI分析性横断面清单，重建临床系列采用JBI病例系列清单，单个病例报告采用JBI病例报告清单。初次评价由一名评价者完成并由另一名独立核对，分歧通过共识解决。评级分为低关注或部分关注，用于解释与敏感性分析而非自动排除。

2.7 统计分析：分析在R 4.5.2中使用Metafor 5.0-1完成。比例采用logit转换；边界比例仅对零事件或全事件研究施加预设的0.5连续性校正。随机效应模型采用限制性最大似然（REML）估计τ²，并用Knapp–Hartung校正计算95%置信区间。异质性以I²与τ²概括。连续变量在研究报告相容单位时合并为合并均值，但测量标志或方法不同时视为探索性。I² > 75%的连续结局被指定为探索性，其合并均值仅作描述性总结，不用于定义正常值或手术阈值。Meta分析要求至少三项相容研究，尸体出现率从不与在体可视化或手术识别合并。

2.8 重叠报告管理：合成前评估潜在重叠报告。同一队列或机构的报告仅在贡献不同结局域时保留，同一合并结局中不重复计数同一队列。Callese/Cusumano报告按影像结局分离；Weitgasser/Kohlhauser重叠按变量控制；Iorio 2011/2012用于不同解剖域；重复文献记录只计一次。

2.9 分析单位审计与敏感性分析：对每项尸体研究提取报告的尸体数与解剖单位数（膝、肢体或大腿）。由于同一供体的双侧解剖单位可能相关，在原始单位水平模型之外补充保守的设计效应分析。抽样方差乘以DE = 1 + (m ? 1)ρ，其中m为报告的每具尸体平均解剖单位数，ρ设为1作为最差情况下的尸体内相关。尸体数不可得时假设m = 2。第二项敏感性分析仅保留尸体数已知的研究。这些分析评估整群条件下的精度，不改变观察到的研究水平比例。

2.10 严格与宽泛尸体出现率数据集：严格DGA出现率数据集预先定义，纳入分母不受限制、可在所取解剖单位中观察DGA存在或缺失的研究。宽泛数据集另外纳入五项DGA识别受标志、皮瓣、血管体或灌注设计结构性限制的研究。宽泛分析因此作为敏感性分析而非主要估计保留。

1. 3.
   结果

3.1 研究选择：数据库检索识别2186条记录，去除945条重复后，1241条记录进行题名/摘要筛选。75篇报告寻求获取，5篇未获取，70篇全文评估。65项原始研究保留用于证据合成；4条背景/仅引文记录不计为原始证据，1项非人类研究被排除。2026年8月18日的针对性更新识别出6篇截止后文献，仅保留作背景讨论，未改变原始PRISMA计数、65项研究证据集或冻结的定量数据集。

3.2 研究特征与证据分层：65项原始研究包括30项以解剖或生理为主的研究（22项DGA核心与8项补充膝动脉网络研究）及35项临床、病理或手术研究（8项影像/手术研究、5项安全性报告与22项重建研究）。部分报告含混合成分，按其对合成的主要贡献分类。全部65项原始研究纳入定性合成与证据图谱。定量合并按结局特定进行：22项研究至少贡献一项Meta分析，其余43项因报告不相容结局或单位、聚焦补充膝动脉、或为缺乏相容分子分母的影像、重建或安全性证据而保留于叙述或证据图谱合成。定量合成层级另以表格呈现，全部65项研究的特征与合成角色亦以表格及补充表呈现。

3.3 尸体DGA核心解剖：主要严格尸体分析纳入16项研究，合并DGA出现率为91.6%（95% CI 86.6–94.8；I² = 30.3%）。宽泛分析纳入21项研究，结果为93.3%（89.6–95.8；I² = 37.3%）。五项仅纳入宽泛分析的研究为标志/安全区研究、皮瓣/灌注或血管体设计研究及重建/皮瓣预选研究；其纳入仅使估计值轻度升高，支持将严格分析保留为主要结果。

3.4 DGA起源与分支模式：DGA在92.4%的观察中起自股动脉/股浅动脉系统（95% CI 89.2–94.7；I² = 12.8%）。腘动脉起源不常见，为3.2%（2.2–4.6；I² = 0%）。关节/骨关节支自DGA发出者为90.3%（84.1–94.2；I² = 35.7%）。隐静脉支/动脉估计为79.5%（68.0–87.6；I² = 71.8%），因定义不一而保留为补充结果。合并DGA直径为2.07 mm（1.79–2.36），研究均值范围1.62至2.70 mm，异质性极高（I² = 95.2%）。起源至关节线/髁间线的合并距离为13.35 cm（12.82–13.88；I² = 80.2%）。因两项连续结局异质性极高，其合并均值临床可解释性有限，仅作探索性总结，不应用作正常值或手术截断值。

3.5 在体影像与手术证据：三项相容的GAE/影像数据集贡献637次检查或手术，其中612次可视或识别DGA（39/39、197/205与376/393）。合并可视化估计为95.9%（95% CI 93.1–97.6；I² = 0%）。该结果代表手术可视化而非解剖学出现率。CBCT与DSA研究显示三维血管测绘对靶血管选择及识别细小或重叠血管的价值，DSA研究刻画了与GAE规划相关的血管造影变异、分支模式与吻合网络。CTA与多普勒研究支持DGA口径或血流与骨关节炎性关节改变之间的关联。

3.6 重建与受区血管证据：重建研究描述了股骨内侧髁皮瓣、DGA穿支与嵌合皮瓣、隐静脉轴设计以及DGA或相关膝动脉作为受区血管。证据显示解剖学可行性及一系列重建应用，但多数临床报告为小系列或病例报告，不支持对临床有效性或安全性的合并估计。

3.7 安全性相关解剖：五项原始安全性报告描述了关节镜、前交叉韧带重建、一过性髌骨脱位、关节置换术后干预或罕见分支水平疾病后出现的假性动脉瘤、出血或其他DGA分支病变。诊断一般通过CTA、多普勒超声或血管造影确立，处理包括选择性栓塞或手术治疗。由于该证据基于病例，用于识别可能的易损分支与诊断路径，而非估计并发症发生率。

3.8 质量评价：65项原始研究中，26项判定为低方法学关注，39项为部分关注；按预设设计特定框架无一项被归为高关注。常见问题包括供体特征报告不完整、解剖单位混合、标志不标准、影像队列回顾性或选择性、重建系列样本小及历史病例报告信息有限。

3.9 分析单位敏感性：单位审计识别出报告每具尸体一个或两个解剖单位的研究，以及若干供体数不可得的报告。在刻意保守的最差情况校正下（ρ = 1；未知整群大小m = 2），严格DGA出现率为89.7%（95% CI 84.7–93.2%），原始单位水平模型为91.6%（86.6–94.8%）。仅限十项尸体数已知研究的分析结果为88.8%（80.9–93.6%）。股动脉/股浅动脉起源、腘动脉起源及分支结局的整群校正估计与原始估计相近。因此实质性结论未变，但敏感性分析提供了更保守的精度刻画。

1. 4.
   讨论

本系统评价提供了DGA及其膝动脉网络临床解剖学的分层合成。主要尸体发现为严格合并出现率91.6%。重要的是，在对非独立双侧标本进行最差情况校正后该估计仍高达89.7%，表明核心结论并非由将配对肢体视为完全独立所驱动。因此DGA通常可识别，但缺如、口径减小、替代性优势及不常见的腘动脉起源仍与规划相关。严格与宽泛分析针对不同抽样构念：严格数据集估计在无结构性预选、可观察存在与缺失的样本中的出现率；宽泛数据集加入五项DGA识别部分由设计所要求的研究。两者差异较小（91.6%对93.3%）令人安心，但严格估计仍是偏倚较小的主要结果。尸体解剖与在体手术可视化互为补充而非可互换。在637次相容GAE相关检查或手术中，612次识别出DGA，合并可视化估计为95.9%。该高值反映成像技术、对比剂输送、疾病相关血管性、视野及操作者判读，不应解释为解剖学出现率。近期解剖与技术综述得出类似结论：血管造影规划必须整合可变的侧支网络，而非依赖单一教科书模式。DGA可能与GAE相关，因其关节/骨关节支可供应内侧关节囊与关节周围区域；与SMGA及其他膝动脉的吻合使浅表分支与侧支通路附近的选选择性测绘十分重要。本综述未评价临床疗效，现有血管水平研究不足以支持规定性治疗阈值，而是支持解剖学合理性并强调CBCT/DSA测绘的价值。重建证据显示DGA、隐静脉支及相关膝动脉在股骨内侧髁、穿支、嵌合及受区血管策略中的多样用途，但临床证据以小系列与病例报告为主，支持可行性并提出手术假设，但无法确立比较有效性、并发症率或通用皮瓣选择规则。安全性文献同样为描述性，假性动脉瘤、出血与分支水平病变的病例报告显示膝周血管损伤可发生于常见关节周围操作之后或类似其他病变，这些观察识别可能的诊断与治疗路径，但其罕见性与发表偏倚使发生率无法估计，故临床结论被刻意弱化。合并DGA直径2.07 mm应谨慎解读，研究均值范围1.62至2.70 mm，异质性极高，原因包括保存方法、测量部位、血管定义及内径与外径报告不同；起源距离估计同样高度异质，两项连续结局仅保留为探索性总结，不提出正常范围或手术截断值，应优先采用研究特定估计。本综述主要优势为预设方案、广泛数据库覆盖、明确证据分层、65项原始研究的完整文献可追溯性、设计特定评价及结局特定定量合成；局限包括术语异质、供体水平报告不完整、分析单位混合、潜在队列重叠及许多重建与安全性研究样本小。最差情况分析单位敏感性降低了对配对肢体的担忧，但不能替代个体参与者或供体整群数据。由于多数结局为解剖学、异质性大或研究少于十项，未进行正式发表偏倚检验与GRADE评价。未来解剖研究应同时报告尸体与肢体分母、双侧配对、保存方法、测量标志及标准化分支命名；影像研究应提供完整血管水平分母与采集参数；需要前瞻性临床队列确定特定解剖变异是否影响GAE靶向、重建结局或安全性。

1. 5.
   结论

DGA通常存在，且最常起自股动脉/股浅动脉系统，但在起源、优势、口径与分支构型方面存在临床相关变异。对双侧尸体取样的保守校正未实质性改变主要出现率估计。尸体解剖与手术影像学应作为互补证据域解读。这些解剖学发现可为GAE测绘与重建规划提供参考；然而，探索性形态测量合并均值不应解释为临床阈值，重建与安全性结论需在更大型前瞻性队列中确认。