基于潜在剖面与网络分析的全关节置换术后患者运动恐惧异质性亚组识别及关联结构研究

《Psychology Research and Behavior Management》：A Latent Profile and Network Analysis of Kinesiophobia in Patients After Total Joint Arthroplasty

　　

目的 基于压力-多因素系统（Stress-Multifactorial System，SMS），本研究旨在运用潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）对全关节置换术后患者的运动恐惧（kinesiophobia）异质性亚组进行分类，并借助网络分析（network analysis）识别各亚组内与运动恐惧相关的关键构念。患者与方法 本研究采用横断面调查设计，于2025年4月至2026年7月开展，纳入250例骨科中心髋或膝关节置换术后患者。研究人员实施潜在剖面分析以识别运动恐惧亚组，并开展网络分析以考察运动恐惧、疼痛强度（pain intensity）、疼痛灾难化（pain catastrophizing）、康复自我效能（rehabilitation self-efficacy）与社会支持（social support）之间的关联，各量表总分均作为节点（node）纳入分析。结果 在250例髋或膝关节置换术后患者中，运动恐惧总分为37.65±4.45，运动恐惧检出率为48.8%。研究人员识别出两个不同亚组："低运动恐惧-活动接受组"（low kinesiophobia-activity acceptance group，占73.6%）与"高运动恐惧-恐惧回避组"（high kinesiophobia-fear avoidance group，占26.4%）。二元Logistic回归分析显示，每日疼痛持续时间较长[OR=2.196，P=0.003]、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分较高[OR=1.155，P=0.002]及消极应对方式[OR=1.322，P=0.013]均与归属高运动恐惧-恐惧回避组的更高几率相关，而康复自我效能较高则与归属该组的更低几率相关[OR=0.857，P<0.01]。在"高运动恐惧-恐惧回避组"中，疼痛灾难化（Pain Catastrophizing Scale，PCS）表现出最高中心性（r_strength=1.424，r_closeness=1.224，r_betweenness=1.565）；相反，在"低运动恐惧-活动接受组"中，康复自我效能（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）表现出最高中心性（r_strength=1.609，r_closeness=1.007，r_betweenness=1.095）。网络比较检验（Network Comparison Test，NCT）显示，两亚组间网络结构存在统计学显著差异（M=0.29，P=0.022），但全局强度（global strength）无显著差异（S=3.27，P=0.078）。结论 全关节置换术后患者在不同潜在剖面间呈现运动恐惧的异质性模式，亚组间差异体现在心理网络结构而非整体连接强度。在高运动恐惧-恐惧回避亚组中，疼痛灾难化的中心性最高；而在低运动恐惧-活动接受亚组中，康复自我效能在网络中处于中心位置。

**研究背景**

全关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）是终末期骨关节炎的主要治疗手段，涵盖全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）与全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）。功能锻炼作为TJA术后辅助治疗获美国骨科医师学会（AAOS）指南推荐，以支持术后康复与生活质量。尽管THA与TKA患者在术后功能恢复与康复需求上存在差异，运动恐惧（kinesiophobia）仍是两类患者术后康复阶段共同面临的心理行为问题。根据恐惧-回避模型（fear-avoidance model），运动恐惧指个体因感知到疼痛性损伤或再次损伤的脆弱性，而对运动或体力活动产生的过度且持久的恐惧。术后康复期间，患者可能恐惧锻炼引发人工关节脱位等并发症，进而导致康复参与度下降、依从性不佳。近期系统综述与meta分析报告TJA患者运动恐惧检出率可观，且已有研究证实运动恐惧与疼痛强度、疼痛灾难化（pain catastrophizing）、康复自我效能（rehabilitation self-efficacy）及社会支持（social support）相关，并与功能恢复和疾病管理结局相关。

然而，既往研究存在两方面不足。其一，既往关于TJA术后运动恐惧的研究多基于线性关联视角，未考察运动恐惧相关构念之间可能超越简单线性关联的复杂相互关系；其二，网络分析（network analysis）虽可刻画构念关联模式、识别相对中心构念以提供潜在干预靶点，但尚未在TJA患者中专门开展。此外，虽有研究基于Tampa运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK-17）运用潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）评估THA患者运动恐惧的异质性，但均未考察构念间复杂关联。与此同时，Jianjin Jiang提出的压力-多因素系统（Stress-Multifactorial System，SMS）将应激反应概念化为个体背景、认知与情绪、应对方式、社会支持四个维度的多因素系统，其多维视角与本研究聚焦运动恐惧异质性及相关构念关联模式的目标相契合。基于此，本研究旨在：（1）识别TJA术后患者运动恐惧的潜在亚组并刻画其特征；（2）考察与亚组归属相关的因素；（3）在各亚组内构建网络，检验构念相对中心性并探索关联模式。

**主要技术方法**

本研究采用横断面调查设计，便利抽样法纳入2025年4月至2026年7月于杭州某骨科中心行髋或膝关节置换术后7天（±2天）的250例患者，共发放问卷256份，剔除6份无效问卷后保留250份（有效率97.66%）。技术方法包括：（1）以Mplus 8.0行潜在剖面分析，基于TSK-17条目识别亚组，以赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、样本量校正BIC（sample-size adjusted BIC，aBIC）、Lo-Mendell-Rubin校正似然比检验（Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT）、Bootstrap似然比检验（bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）及熵值（entropy）综合选择模型；（2）以SPSS 25.0行单因素分析与二元Logistic回归分析考察亚组归属影响因素；（3）采用R包qgraph构建高斯图模型，以EBICglasso算法结合最小绝对收缩选择算子（Least Absolute Shrinkage and Selection Operator，LASSO）正则化（γ=0.5）构建网络，以节点强度（node strength）、接近性（closeness）、介数（betweenness）评价节点重要性；（4）以bootnet行1000次Bootstrap评估稳定性，以网络比较检验（Network Comparison Test，NCT）比较亚组间网络结构与全局强度。疼痛强度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），功能障碍采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI），疼痛灾难化采用疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS），心理痛苦采用Kessler心理痛苦量表（Kessler Psychological Distress Scale，K-10），疼痛弹性采用疼痛弹性量表（Pain Resilience Scale，PRS），应对方式采用简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ），康复自我效能采用康复结局自我效能量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER），社会支持采用社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）。

**研究结果**

1. 全关节置换术后运动恐惧的潜在剖面及特征：随着类别数从1增至4，AIC自1类别解降至2类别解后于3、4类别解回升，BIC逐步上升，aBIC于2类别解最低；LMRT显示2类别解（P=0.001）与3类别解（P=0.022）显著，4类别解不显著（P=0.058）；BLRT仅2类别解显著（P=0.01）；熵值在2类别模型为0.76，低于预设0.80阈值但高于3（0.54）、4（0.62）类别模型。综合拟合指标、似然比检验、分类质量、类别规模与临床可解释性，最终选择2类别模型。第1类（n=184，73.6%）TSK-17中位总分35.0（34.0，38.0），16个条目均分低于第2类，命名为"低运动恐惧-活动接受组"；第2类（n=66，26.4%）中位总分44.0（42.0，45.0），多数条目得分更高，反映更明显的恐惧回避信念与躯体关注，命名为"高运动恐惧-恐惧回避组"。两组中位总分差异显著（Mann–Whitney Z=-11.656，P<0.01）。

2. 不同亚组特征与运动恐惧的异质性：单因素分析显示，两组在照护者状态、体力活动频率、疼痛强度（均P<0.05）方面差异显著；在病程、每日疼痛持续时间、疼痛灾难化、心理痛苦、ODI、应对方式、社会支持、康复自我效能（均P<0.05）方面差异亦显著。

3. 运动恐惧亚组分类的影响因素：将亚组归属作为因变量，最终纳入照护者状态、术前体力活动频率、每日疼痛持续时间、ODI、消极应对、康复自我效能量个变量行二元Logistic回归（Hosmer-Lemeshow检验χ²=1.017，df=8，P=0.989）。结果显示：每日疼痛持续时间较长[OR=2.196，95%CI：1.316–3.666，P=0.003]、ODI评分较高[OR=1.155，95%CI：1.055–1.265，P=0.002]、消极应对方式[OR=1.322，95%CI：1.060–1.650，P=0.013]均与归属高运动恐惧-恐惧回避组的更高几率相关，而康复自我效能较高则与归属该组的更低几率相关[OR=0.857，95%CI：0.808–0.909，P<0.01]；术前体力活动频率与照护者状态无显著关联。

4. 不同运动恐惧亚组的网络结构差异：低运动恐惧-活动接受组中，康复自我效能（SER）与社会支持（SSRS）边最强（r=0.16），其后为PCS与SER（r=0.13）、PCS与TSK（r=0.05）、PCS与SSRS（r=0.03）；高运动恐惧-恐惧回避组中，PCS与SER边最强（r=0.21），其后为PCS与VAS（r=0.10）、PCS与SSRS（r=0.06）、VAS与TSK（r=0.06）、PCS与TSK（r=0.04）。

5. 中心性分析：低运动恐惧-活动接受组中，康复自我效能在强度（r_strength=1.609）、接近性（r_closeness=1.007）、介数（r_betweenness=1.095）三项中心性指标中均居首位，被识别为最中心节点；高运动恐惧-恐惧回避组中，疼痛灾难化在强度（r_strength=1.424）、接近性（r_closeness=1.224）、介数（r_betweenness=1.565）中均居首位，被识别为最中心节点。

6. 网络稳定性与不变性检验：case-dropping子集Bootstrap显示强度稳定系数在低组0.78、高组0.68，接近性为0.68与0.60，介数为0.60与0.52，网络稳定性良好；网络不变性检验显示两亚组网络结构存在显著差异（P=0.022），但全局强度无显著差异（P=0.078）。

**讨论与结论**

讨论部分围绕三个层面展开。其一，亚组识别的临床意义：高运动恐惧-恐惧回避组ODI评分显著更高，提示该组功能障碍程度更重；两组在TSK-17条目7（"疼痛意味着组织损伤"）得分相近，说明疼痛相关组织损伤信念可能存在于不同运动恐惧程度患者中，这一模式可在SMS框架下理解为恐惧-回避行为与更广泛生理心理应激共存。其二，亚组的核心维度：高恐惧回避亚组中疼痛灾难化成为中心节点，其提示当疼痛被视为威胁性刺激时，灾难化认知评价可能与对潜在危害的更大关注、对躯体感觉的高度警觉及更强恐惧回避信念共存；由于灾难化认知与康复自我效能在两个网络中均为最强边，其交互作用可能是运动恐惧网络中共有的关联模式。低运动恐惧-活动接受组中康复自我效能成为中心节点，提示自我效能在该网络中可能是相对独立的心理资源；针对该亚组的干预可考虑强化康复信心，采用掌握经验、技能训练等方法。其三，亚组的核心影响因素：多因素分析中每日疼痛持续时间与ODI独立相关，而单因素分析中显著而多因素分析中不显著的疼痛强度提示疼痛持续时间较单一时点疼痛强度更具潜在意义；认知情绪维度中疼痛灾难化与心理痛苦未独立相关，与恐惧-回避模型将其视为重要成分的观点不同；应对方式维度中消极应对与运动恐惧相关；社会支持未独立相关，可能与社会支持主要反映支持可得性而非支持质量有关。

研究结论为：全关节置换术后患者运动恐惧存在异质性，可分为"低运动恐惧-活动接受组"与"高运动恐惧-恐惧回避组"两个亚组；两亚组心理网络结构存在显著差异而全局强度无差异；疼痛灾难化与康复自我效能分别在高、低运动恐惧亚组中中心性最高；每日疼痛持续时间、ODI、消极应对及康复自我效能与运动恐惧亚组归属相关。上述结果为理解TJA术后不同亚组的关联模式提供了依据，可为运动恐惧的评估与管理提供参考。