《COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Impact of Schizophrenia on Outcomes Following Non-Invasive Ventilation for Acute Hypercapnic Respiratory Failure in COPD
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目的：目前描述合并精神分裂症患者因急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）入院后结局的数据有限。本研究比较了需要无创通气（NIV）的COPD患者中合并与不合并精神分裂症的结局，以确定干预和研究的优先方向。方法：本研究为单中心澳大利亚四级转诊医院的回顾性队列研究，纳
目的：目前描述合并精神分裂症患者因急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）入院后结局的数据有限。本研究比较了需要无创通气（NIV）的COPD患者中合并与不合并精神分裂症的结局，以确定干预和研究的优先方向。方法：本研究为单中心澳大利亚四级转诊医院的回顾性队列研究，纳入2017年1月1日至2024年12月31日5年间因AHRF需要NIV的COPD患者，排除2020年1月1日至2022年12月31日COVID-19大流行干扰常规诊疗期间的入院。主要结局为住院时间（LOS）和NIV使用时间（天）。次要结局包括NIV终止原因、NIV面临的挑战及再入院。采用描述性和比较统计学按精神分裂症状态总结变量并评估组间差异。采用Cox比例风险模型评估生存率，采用竞争风险回归分析精神分裂症与再入院之间的关联。结果：本队列中精神分裂症患病率高于一般人群，186例中有36例（19%），328次入院中有97次（30%）。合并精神分裂症者更年轻（66.6 vs. 72.5岁，p = 0.001），当前吸烟者更多（75% vs. 42.7%，p = 0.005），入院后LOS更短（6 vs. 9天，p = 0.043），NIV使用时间更短（3 vs. 5天，p = 0.021）。两组NIV终止原因无显著差异。精神分裂症组再入院率更高（44.4% vs. 24.0%，p = 0.025）。精神分裂症患者死亡年龄更低（67.3 vs. 77.4岁，p < 0.001）。结论：精神分裂症患者LOS和NIV使用时间更短，再入院率更高，当前吸烟者比例更高，就诊和死亡年龄更年轻。这些发现提示精神分裂症是AHRF中的高危亚组，凸显了协同行动的必要性。
研究背景：急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）是危及生命的急症，在重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中频繁发生，伴较高致病率和死亡率。无创通气（NIV）是AHRF的一线治疗，可改善气体交换、降低气管插管发生率和院内死亡率。有效实施NIV需要患者配合、依从和耐受，而合并精神疾病者这些能力可能受损。精神分裂症是一种慢性致残性精神疾病，与死亡率增加和预期寿命缩短约10至20年相关，其死亡率增加归因于共病包括心血管疾病、糖尿病和COPD。澳大利亚数据显示精神分裂症患者吸烟率和肥胖率显著高于一般人群，增加呼吸系统并发症易感性。与一般人群相比，精神分裂症患者呼吸系统医疗利用率增加，呼吸道感染不良结局（包括呼吸衰竭、机械通气和死亡）风险更高。2026年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）报告指出COPD在精神疾病患者中常见，尤其是精神分裂症，并强调这些精神疾病与COPD患者30天再入院率升高独立相关。目前比较精神分裂症等复杂精神疾病患者急性NIV后临床结局的数据有限，此类患者常被COPD和NIV研究排除，排除可能是明确的，也可能是通过一般状况受损、无法定期随访、社会情况不适合家庭慢性通气支持、无家可归、无法遵守研究方案或研究者认为复杂精神病性障碍患者不适合参与研究等标准隐性实现的。精神分裂症患者住院期间使用急性NIV的结局知之甚少，因此该人群对NIV的反应及优化仍缺乏特征描述，尤其在长期治疗背景下。本回顾性队列研究比较了因COPD入院期间接受急性NIV的合并与不合并精神分裂症患者的结局，主要目的是评估精神分裂症患者在急性期LOS和NIV使用时间是否与无精神分裂症者不同，次要结局包括终止急性NIV的原因、因AHRF需要急性NIV的再入院及索引入院后全因死亡率。
研究人员开展了单中心回顾性队列研究，使用澳大利亚悉尼皇家阿尔弗雷德王子医院（RPAH）呼吸支持服务（RSS）急性NIV数据库数据。RPAH为公立四级转诊医院，提供全面急性内外科服务。RSS急性NIV数据库包括该服务在RPAH治疗的所有急性NIV患者，不包括在急诊科或重症监护室启动并终止NIV的患者。纳入2017年1月1日至2024年12月31日连续接受单管路便携式呼吸机急性NIV治疗的患者，排除2020年1月1日至2022年12月31日COVID-19大流行干扰常规急性诊疗和NIV可及性期间的入院。研究经悉尼地方卫生区伦理审查委员会（RPAH区）批准（批准号2022/ETH01275），因涉及匿名数据分析且对参与者风险最小，伦理委员会豁免个体知情同意。研究数据使用REDCap电子数据采集工具收集和管理，由两名研究团队成员进行双人数据录入，缺失或模糊数据手动核对每位患者电子病历（eMR）并尽可能解决。纳入符合以下两项标准的入院：（i）eMR记录医生诊断COPD；（ii）入院期间因AHRF接受NIV治疗。若NIV启动前血气未提示急性呼吸性酸中毒（血气pH ≥7.35、动脉二氧化碳分压（PaCO2）<45 mmHg，或仅有静脉血气时静脉二氧化碳分压（PvCO2）<50 mmHg）则排除。每次符合标准的住院作为一个分析单位。主要关注变量为精神分裂症诊断，精神分裂症状态定义为精神科医生记录的精神分裂症诊断，或医生在eMR中记录诊断并同时处方抗精神病药物。研究人员手工检索医生信件和/或区内eMR中可用的出院小结，由两名研究者进行，第三名研究者可解决分歧。未采集其他精神病或精神健康诊断用于亚组分析。采集变量包括年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟状态、包年、呼吸诊断类别（COPD或COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停重叠[OVS]）、基线家庭呼吸支持需求（长期氧疗和/或家庭NIV）、就诊时意识水平（AVPU量表）、治疗限制记录及AHRF入院主要临床原因。结局变量包括LOS（天）、急性NIV治疗时间（累计使用小时数和NIV使用天数）及NIV终止原因（分类为临床改善、不耐受或死亡）。急性NIV初始设置时感知挑战基于临床医生评估并分类记录。统计分析在R中进行，使用每位患者研究期间首次（索引）入院比较基线和临床结局，采用广义估计方程分析重复入院，采用Kaplan-Meier曲线和Cox比例风险模型评估生存，采用竞争风险分析和Fine-Gray回归分析再入院。随访行政删失于2025年4月1日。
研究结果：2017年1月1日至2019年12月31日及2023年1月1日至2024年12月31日期间，共有388次因AHRF需要急性NIV且编码为COPD或OVS的入院。排除60次入院（28次非COPD、30次非因AHRF的急性NIV、2次重复），最终队列包括186人的328次入院：36人合并精神分裂症，150人不合并精神分裂症。基线特征：与不合并精神分裂症者相比，合并精神分裂症者更年轻（66.6 vs. 72.5岁，p = 0.001）。不合并阻塞性睡眠呼吸暂停的COPD是两组主要呼吸诊断类别。两组包年相似，但精神分裂症队列当前吸烟者更多（75.0% vs. 42.7%，p = 0.005）。两组肺功能或入院前家庭呼吸支持无差异。临床 presentation 和院内结局：精神分裂症患者入院中位LOS更短（6 vs. 9天，p = 0.043），急性NIV使用中位时间更短（3 vs. 5天，p = 0.021）。精神分裂症患者初始血气碳酸氢盐水平更高（平均差2.3 mmHg，95% CI 2.4–12.3），NIV启动时警觉可能性更低。临床医生记录的NIV治疗挑战在精神分裂症入院中约为无精神分裂症者的两倍（p < 0.001），进一步分析显示精神分裂症组更常记录与精神症状和痛苦相关的挑战（34.0% vs. 1.7%，p < 0.001）。出院时无家庭呼吸支持的比例两组无显著差异（55.7% vs. 42.0%，p = 0.139）。出院目的地更可能为住宿式养老机构或其他医疗机构而非私人住宅（p < 0.001）。再入院和死亡率分析：研究期间因AHRF需要急性NIV的再入院在精神分裂症患者中更频繁（44.4% vs. 24.0%，p = 0.025）。研究期间26例（72.2%）精神分裂症患者和105例（70.0%）无精神分裂症患者死亡，1例失访。出院后30、90和365天生存率两组相似。Kaplan-Meier曲线按精神分裂症状态分层显示无分离。多变量Cox模型中，精神分裂症与死亡无显著关联（n = 185，HR 1.31，95% CI 0.83–2.07）。死亡者中精神分裂症患者死亡年龄更低（中位67.3岁 vs. 77.4岁，p < 0.001）。索引入院后首个观察到的事件为再入院47人（25.3%）、死亡96人（51.6%）、行政删失42人（22.6%）。36例精神分裂症患者中四分之一在研究期间至少有4次因AHRF需要NIV的入院。时间-事件分析中，按精神分裂症状态分层的再入院和死亡累积发生率函数显示精神分裂症组再入院累积发生率更高。Gray检验提示再入院组间差异（p = 0.016），死亡无差异（p = 0.21）。调整Fine-Gray回归中，精神分裂症患者再入院累积发生率更高，以死亡为竞争事件（n = 185，亚分布HR 2.01，95% CI 1.06–3.81，p = 0.033）。调整这些变量后，精神分裂症诊断与再入院的关联持续存在（n = 152，亚分布HR 3.00，95% CI 1.48–6.09，p = 0.002）。当前吸烟和出院无家庭呼吸支持与再入院无关。敏感性分析中，使用死因别Cox模型将死亡作为删失，精神分裂症诊断与再入院相关（n = 185，调整HR 2.57，95% CI 1.30–5.06，p = 0.007）。
讨论部分总结：这是首个比较因AHRF使用NIV入院的精神分裂症与非精神分裂症患者纵向结局的大型研究。本研究中精神分裂症患者占严重AHRF入院事件的30%，远超精神分裂症约1/200的人群患病率，提示该治疗环境中疾病负担不成比例。精神分裂症患者入院LOS显著更短（6 vs. 9天，p = 0.043），NIV中位时间更短（3 vs. 5天，p = 0.021；24 vs. 39小时，p = 0.011）。精神分裂症患者更可能因不耐受而非临床改善终止NIV。虽然该队列因AHRF需要NIV的再入院更频繁，但两组12个月生存率无差异。本研究中精神分裂症患者LOS较短与报告精神分裂症患者全因入院LOS较长（8.1 vs. 3.4天）的纵向人群数据不同。与仅有5.6%合并COPD的大型精神分裂症队列相比，本研究仅招募需要NIV的COPD患者，存在严重呼吸系统疾病偏倚。较短LOS可能与因不耐受而更频繁终止NIV导致的较短NIV时间有关，尽管本回顾性研究无法确认。NIV治疗挑战更常见，精神分裂症患者因不耐受终止NIV的频率超过两倍（14.4% vs. 6.1%），尽管该发现无统计学显著性。30、90或365天死亡率两组无差异，1年死亡率（41%）与另一COPD队列相似。Cox模型未发现精神分裂症与死亡率显著关联（HR 1.31，CI 0.83–2.07）。未进行功效分析，但36例精神分裂症患者的小样本可能意味着此类阴性发现反映统计功效不足而非无差异证据。本研究中精神分裂症患者死亡年龄显著更年轻（67.3 vs. 77.4岁，p < 0.001），与显示精神分裂症过早死亡过多的人群研究一致，尤其源于呼吸、心血管和癌症相关原因。精神分裂症患者索引AHRF入院时也更年轻（66.5 vs. 72.6，p < 0.001），更可能为当前吸烟者（75.7% vs. 42%，p = 0.003）。尽管精神分裂症患者索引入院年龄更年轻，两组吸烟暴露和气流阻塞程度相似，可能由更早开始吸烟和较低戒烟率解释。系统综述发现精神分裂症与COPD相关，但证据质量不足以解释潜在机制或充分说明吸烟暴露、抗精神病药物使用、职业暴露和不良健康社会决定因素等对COPD发生和进展的独立影响。本精神分裂症队列就诊时意识水平更低、PCO2和碳酸氢盐更高，尽管pH相似。总体而言，这种更年轻就诊和更早死亡的模式与精神病作为COPD患者死亡重要决定因素的报告关联一致。数据提示结局差异不能仅由累积吸烟负担或测得肺病解释，本数据集未采集的其他复杂心理社会和共病因素可能重要。精神分裂症患者研究期间因AHRF需要急性NIV再入院的可能性为两倍（32.4% vs. 14.7%，p = 0.023），与先前证明COPD合并精神疾病（包括精神病和抑郁）患者30天再入院率更高的研究一致。急性COPD加重是本队列两组AHRF入院的主要原因。未发现再入院与吸烟状态或出院家庭呼吸支持之间存在明确关联。重度COPD伴稳定慢性高碳酸血症的家庭NIV是既定长期治疗，已显示可减少加重、再入院并改善无入院生存。本队列中精神分裂症队列首次AHRF入院后家庭呼吸支持 uptake 较低。精神分裂症患者成功实施家庭NIV的证据仍有限，因为主要试验排除了认知障碍、不稳定精神疾病或无家可归者。因此，对重度COPD合并精神分裂症患者长期NIV的临床结局知之甚少。本研究中血气数据仅在急性NIV启动前一致可用，无法用于确定家庭呼吸支持资格。反复入院患者使用家庭NIV提示长期NIV对某些精神分裂症患者可行，但样本量太小无法假设对该人群再入院和生存的影响。本工作存在若干重要局限性，因其为回顾性研究。尽管纳入所有由呼吸支持服务治疗急性NIV的COPD患者，但未涵盖医院内所有COPD急性NIV治疗。在急诊科和重症监护室治疗、转至病房前已姑息或脱离NIV的患者可能未被捕获。然而当前数据提供重要证据表明病房内接受急性NIV的精神分裂症与非精神分裂症患者结局存在差异。因未采集其他共病精神健康障碍数据，无法推断其他障碍的发现。此外，比较人群异质，未排除精神分裂症以外的精神健康障碍者。因使用记录诊断而非ICD诊断代码，存在组间错误分类可能，尤其在复杂诊断或临床病史采集受限者中。未采集详细死亡原因，无法确定多少死亡源于呼吸衰竭。心脏病史和完整用药清单也不完整，未纳入分析。NIV终止时动脉血气不一致可用，限制了对过早终止及其对再入院贡献的解释。未来研究应更好定义NIV终止时机和原因。应更深入探讨启动和随后接受家庭NIV的临床决策，因数据未包括家庭NIV启动的门诊随访，而这是大多数COPD患者的标准治疗。较早出院也可能反映本研究未捕获的因素，包括评估持续呼吸疾病严重程度的挑战。此外，定性工作强调与精神分裂症患者深入咨询治疗时机和实施以及支持患者自主参与护理规划以改善长期结局的重要性。
结论翻译：精神分裂症患者占因COPD所致AHRF接受急性NIV治疗入院数的四分之一以上。在精神分裂症患者中，研究人员观察到住院LOS和NIV使用时间更短但再入院率更高，尽管短期和长期死亡率与无精神分裂症者相似。他们就诊和死亡年龄更年轻，提示COPD合并精神分裂症共病的巨大负担。研究结果确定精神分裂症是需要NIV的AHRF中较早死亡的风险因素。需要前瞻性研究来确定更密切监测、综合支持和协同护理等策略是否有益，尤其是精神分裂症患者在研究人员患者队列中比例过高。与照护者和精神健康团队密切合作以支持院内治疗依从性，并在适当时支持实施家庭NIV，可能改善这一高危人群的纵向结局。
