《Eating Disorders》：Longitudinal trajectories of treatment response in patients with longstanding eating disorders
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进食障碍（ED）领域的争论促使研究者提出了新颖且有时颇具争议的方法，以应对长期病程患者的需求。然而，治疗反应是否确实由疾病持续时间可预测地决定，仍不清楚。本研究利用潜在增长混合模型（LGMM）考察了对多诊断进食障碍辩证行为疗法（MED-DBT）的症状反应轨迹，
进食障碍（ED）领域的争论促使研究者提出了新颖且有时颇具争议的方法，以应对长期病程患者的需求。然而，治疗反应是否确实由疾病持续时间可预测地决定，仍不清楚。本研究利用潜在增长混合模型（LGMM）考察了对多诊断进食障碍辩证行为疗法（MED-DBT）的症状反应轨迹，并识别了长期病程进食障碍（L-ED）患者最可能归入的类别。参与者为278名成人（188例神经性厌食症（AN），90例神经性贪食症（BN）），他们接受了一个提供MED-DBT的部分住院项目。数据采集于入院时、治疗1个月时、出院时以及6个月和1年随访时。症状采用进食障碍检查问卷（EDE-Q）进行评估。比较各类别在人口学和临床特征上的差异，包括L-ED状态。5类别模型最适合AN数据，3类别模型最适合BN数据。类别归属因治疗史、临床损害和焦虑而异，在BN中还因抑郁和BMI而异。L-ED状态分布于各类别中。研究结果表明，L-ED成人表现出多样化的变化轨迹，并可对MED-DBT产生有意义的改善反应。结果挑战了L-ED个体具有治疗抵抗性的假设，并强调了继续为该人群提供促进变化的治疗的重要性。临床意义：结果显示，大多数神经性厌食症（AN）患者在多诊断进食障碍辩证行为疗法（MED-DBT）下表现出症状改善。病程≥7年的AN患者表现出与较短病程患者相似的轨迹。神经性贪食症（BN）患者的结局提示需要进一步研究和治疗开发。本研究挑战了关于疾病持续时间预后价值的假设，特别是对AN患者，并为MED-DBT对该人群的临床效用提供了实证支持。
研究背景：进食障碍（ED）中约20%–25%的个体发展为持续性病程，常被称为严重且持久性进食障碍（SEED）。目前尚无标准化指南定义SEED，但通常以慢性化和对先前治疗缺乏反应为特征，关键标准常包括最低病程3至10年以及治疗抵抗。大多数SEED研究集中于神经性厌食症（AN），但针对神经性贪食症（BN）的研究也表明存在以慢性病程为特征的亚组。有假说认为SEED个体可能无法从传统治疗方法中获益，由此产生了新颖甚至颇具争议的治疗建议，例如将此类个体视为医疗辅助死亡或姑息治疗的合适候选人，或提出侧重生活质量而非症状的专门治疗方法。这些分歧反映了关于传统以康复为导向的目标对符合SEED标准的个体是否仍然适当的广泛临床争论。迄今为止，该领域围绕SEED个体治疗效用的争论主要停留在理论层面。然而，新兴证据表明，仅凭疾病持续时间可能无法可靠预测治疗反应。唯一一项考察严重且持久性AN（SE-AN）治疗反应的随机对照试验比较了改良版AN认知行为疗法（CBT-AN）和专家支持性临床管理（SSCM），后者不以增重为治疗目标，而是侧重于减少伤害和改善生活质量，结果观察到两种治疗结束时及12个月随访期间生活质量和进食障碍症状的显著改善以及体重指数（BMI）的适度改善。此外，若干近期研究发现疾病持续时间并非AN循证治疗反应的重要预测因子。尽管SEED概念最常用于AN，部分BN个体也被描述为严重且持久性（SE-BN）。与AN不同，BN中尚未明确证明症状严重程度在患病数年后会增加的模式。研究者采用长期病程进食障碍（L-ED）而非SEED这一术语，操作化为疾病持续时间≥7年，以避免疾病持续时间单独决定预后或治疗反应的假设。辩证行为疗法（DBT）是由Marsha Linehan博士于1970年代开发的一种结构化循证治疗，用于治疗表现出严重情绪失调的个体，特别是边缘性人格障碍（BPD）、自杀倾向和/或自伤行为者。多年来，DBT已被改编用于包括进食障碍在内的各种人群。一个值得注意的改编是多诊断进食障碍DBT（MED-DBT），专门设计用于满足伴有共病精神疾病、情绪失调、自杀倾向、自伤和显著行为不稳定的进食障碍患者的治疗需求。MED-DBT强调针对进食障碍行为与通过整合进食障碍特异性认知行为干预、医学监测和营养稳定化来提升生活质量之间的辩证关系，置于综合DBT框架内。尽管存在概念重叠，直接考察L-ED个体对MED-DBT反应轨迹的实证研究仍然有限。本研究旨在考察部分住院进食障碍治疗项目中MED-DBT的反应轨迹，并识别符合L-ED标准的患者最可能归入的症状轨迹类别。研究人员假设符合L-ED标准的AN个体将表现出与无L-ED分类者相当的MED-DBT改善轨迹。鉴于考察BN中MED-DBT结局的文献匮乏，涉及BN表现的分析被视为探索性研究。
研究方法：本研究采用自然主义设计评估加州大学圣地亚哥分校健康进食障碍治疗与研究中心的成人部分住院项目和强化门诊项目（PHP/IOP）的结局。参与者为278名成人（AN n=188，BN n=90），作为考察进食障碍部分住院项目自然主义结局的大型研究的一部分被招募。纳入分析要求参与者在≥4个时间点有数据。所有患者均符合更高级别护理的进食障碍治疗标准入院标准。在该项目中，患者每周参加5至6天、每天6至10小时的高度结构化临床环境，随后降阶至每周3天、每天4小时。治疗由包括治疗师、营养师、护士和精神科提供者在内的跨学科团队提供。样本平均住院时间为107.4天（SD=51.2）。核心治疗框架由完全遵循DBT模型并针对复杂精神共病进行优化组成。患者接受每周个体DBT和补充支持会谈、每周2小时DBT技能小组以及离院时的技能辅导。膳食支持和营养康复包括项目内监督治疗性膳食（每天最多3餐和2次零食）以及每周个体营养师会谈。对于相对于估计理想体重显著体重不足的患者，将体重恢复至推荐体重范围纳入治疗目标。总体治疗目标围绕确定"值得过的人生的目标"以培养康复的内在动机。除DBT技能小组外，患者还参加一系列循证治疗小组，包括增强版进食障碍认知行为疗法、过程小组、营养、心理教育（如进食障碍神经生物学）和目标设定。项目还设有针对物质使用障碍、PTSD和OCD等共病的专门轨道。所有MED-DBT治疗师均接受强化DBT培训，参加每周1小时咨询团队会议，并接受每周个体和/或小组督导以维持DBT原则的依从性。所有参与者提供知情同意，并在入院14天内完成基线测量。参与者在治疗1个月后、出院14天内以及出院后6个月和1年随访时再次完成测量。大学机构审查委员会监督并批准了所有研究程序。进食障碍诊断基于DSM-5结构化临床访谈或MINI神经精神访谈7.0进行。EDE-Q是广泛使用的进食障碍症状自评调查工具，产生进食病理严重程度的全局评分和四个分量表评分，以及过去一个月暴食和补偿行为的频率。临床损害评估（CIA）是16项自评调查工具，评估与进食障碍症状相关的临床损害。患者健康问卷-9（PHQ-9）是广泛用于研究的简短抑郁症状评估。状态-特质焦虑量表-特质分量表（STAI-T）用于测量参与者入院和出院时的焦虑。其他临床变量包括住院时间、疾病持续时间和BMI。研究人员在R中使用'lcmm'包进行LGMM分析。鉴于诊断间症状表现和典型EDE-Q全局评分的差异，分别为AN和BN参与者创建两个独立模型。LCMM模型以时间的线性和二次固定效应、时间的随机斜率和截距以及1至6个类别开发。最佳拟合模型的选择基于贝叶斯信息准则（BIC）、样本量调整BIC（SABIC）和赤池信息准则。当这些拟合指数不一致时，选择SABIC最小化的解。计算平均后验概率和后验概率>80%的数据点百分比以表征最佳拟合模型中的类别分离。研究人员使用卡方检验、Kruskal-Wallis H检验和ANOVA比较 resulting类别在符合L-ED标准参与者百分比以及临床特征方面的差异。基于文献，研究人员选择≥7年疾病持续时间作为L-ED标准。本研究中L-ED定义为疾病持续时间≥7年且年龄≥18岁。
研究结果：AN潜在增长混合模型——出现5类别解：类别1为"中度症状、反弹"（n=65）；类别2为"高症状"（n=8）；类别3为"低症状"（n=39）；类别4为"低症状、反弹"（n=3）；类别5为"中度症状"（n=73）。"中度症状、反弹"类别个体入院时EDE-Q全局评分为中度，轨迹显示治疗期间EDE-Q全局评分改善，但随访期间EDE-Q全局评分增加。"高症状"轨迹个体入院时EDE-Q全局症状高，治疗期间和第一个随访期显示改善，但6个月至1年随访间EDE-Q全局评分小幅增加，使评分返回至出院时水平。"低症状"轨迹个体入院时平均EDE-Q全局评分较低，保持相对稳定。"低症状、反弹"轨迹个体入院时平均EDE-Q全局评分同样较低，治疗期间保持相对稳定，随访期间大幅增加。"中度症状"轨迹个体入院时EDE-Q全局评分为中度，治疗和随访期间显示改善。鉴于类别2和类别4组样本量极小，研究人员聚焦于其他类别的解释。类别归属平均后验概率为80%，57%的数据点后验概率>80%。EDE-Q全局评分在所有五个时间点组间差异显著（所有p<.001）。BN潜在增长混合模型——出现3类别解：类别1为"低症状"（n=21）；类别2为"高症状"（n=16）；类别3为"静态反应"（n=53）。"低症状"轨迹个体入院时EDE-Q全局评分相对较低，随治疗改善。"高症状"轨迹个体入院时EDE-Q全局评分高，治疗和随访期间显示大幅改善。"静态反应"轨迹个体EDE-Q全局评分高，治疗和随访期间无实质性变化。平均后验概率为88%，75%的数据点后验概率>80%。EDE-Q全局评分在所有五个时间点组间差异显著（所有p<.001）。症状轨迹与L-ED状态的关联——AN样本中74名参与者（39%）符合L-ED标准。在L-ED者中，34名（46%）归入类别1，1名（1%）归入类别2，8名（11%）归入类别3，1名（1%）归入类别4，30名（41%）归入类别5。在样本量足以纳入组间比较的类别中，类别3（"低症状"）符合L-ED标准的个体比例显著低于类别1（"中度症状、反弹"）或类别5（"中度症状"）。类别1和类别5之间符合L-ED标准的比例无显著差异。BN样本中43名参与者（48%）符合L-ED标准。在L-ED者中，9名（21%）归入类别1，4名（9%）归入类别2，30名（70%）归入类别3。符合L-ED标准的比例在类别间无显著差异。类别归属的相关因素——在AN和BN中，类别在先前接受进食障碍治疗的比例、临床损害和焦虑方面存在差异。此外，在BN中，类别在出院时抑郁评分和BMI方面存在差异。在AN中，类别3（"低症状"）的临床损害和焦虑低于类别1和类别5，先前接受进食障碍治疗的个体比例也低于其他类别。在BN中，类别1（"低症状"）的临床损害和焦虑低于类别2和类别3，先前接受进食障碍治疗的个体比例也较低，出院时BMI低于类别3，抑郁低于其他两个类别。
讨论部分总结：本研究提供了关于进食障碍个体（包括L-ED患者）自然主义治疗反应的新数据。当前结果显示症状轨迹随时间变化的异质性，且与L-ED状态无关，并为MED-DBT的临床效用提供了支持。AN患者出现五种不同的症状轨迹；就讨论目的而言，考虑患者数超过10名的三个类别。类别3和类别5显示治疗期间症状减轻并在出院后维持，而类别1显示对治疗的积极反应但在出院后返回基线。因此，大多数AN患者在治疗期间表现出症状减轻，许多人在此后维持了进展。年龄、入院和出院时BMI以及住院时间在类别间无显著差异。尽管"低症状"类别符合L-ED标准的个体比例显著低于"中度症状"和"中度症状反弹"类别，但两个较高症状类别之间符合L-ED标准的比例无显著差异。这两个类别在共病率和先前进食障碍治疗（包括更高级别护理）方面报告的比率相当。总之，这些发现表明，疾病持续时间或先前强化治疗均不能区分维持治疗获益的个体与出院后症状反弹的个体。相反，L-ED的AN个体表现出积极且持续反应的可能性与表现出治疗期间积极反应但出院后返回基线症状水平的可能性相当。BN个体中出现三种症状轨迹。两个类别（基线和低症状）显示治疗期间有意义的症状减轻并在出院后维持。第三个类别在治疗期间症状变化较为 modest，症状水平在随访期间保持稳定。类别在年龄、住院时间、疾病持续时间或入院时BMI方面无差异。符合L-ED标准的个体比例在类别间无显著差异；然而，趋势提示符合L-ED标准的个体在症状模式更稳定的类别中代表性更高。两个基线评分高且症状轨迹分化的类别在先前进食障碍治疗方面存在差异；显示症状变化更有限的类别显著更可能报告先前治疗史。总体而言，当前结果表明AN患者在MED-DBT后结局良好，治疗反应似乎相对独立于L-ED状态。在BN患者中，约40%对MED-DBT显示积极反应，而其他人表现出更温和的改善。当前结果难以与现有LGMM研究直接比较，因为样本构成差异以及很少有研究包括出院后随访数据。然而，研究中出现一些治疗反应的相似性。具体而言，常见观察到两个基线较高症状组随时间分化以及一个较低症状类别在治疗过程中显示温和症状变化。当前发现还对围绕"终末期AN"的持续讨论具有启示意义，该问题仍是进食障碍领域临床、伦理、法律和生活经验争论的主题。尽管本研究并非旨在直接解决这些问题，但研究结果表明应谨慎对待主要基于疾病持续时间的治疗无效假设。符合L-ED标准的个体分布于多个治疗轨迹中，包括以有意义且持续改善为特征的轨迹。同样，尽管先前强化治疗常被纳入SEED定义，但当前发现表明先前更高级别护理治疗本身不应被解释为治疗无效的证据，因为许多有先前治疗史的个体继续表现出有意义的改善。当前研究的优势包括大型、特征明确的样本，包括治疗前后纵向数据以及6个月和12个月随访。此外，当前分析提供了症状变化轨迹随时间的细致表征，而非仅考察反应者与非反应者之间的差异。本研究还通过纳入长期病程BN个体的治疗轨迹数据为现有文献做出贡献，该人群相比长期病程AN受到的研究关注少得多。未来旨在阐明AN样本中"中度症状"与"中度症状反弹"类别之间以及BN样本中"高症状"与"静态反应"类别之间潜在临床差异的研究是有必要的。当前结果应在某些局限性的背景下考虑。AN所选解包括两个参与者人数极少的类别（类别2有8名参与者，类别4有3名参与者）；这些小类别可能构成在长期病程AN人群中患病率较低的有意义亚组，也可能由本研究样本特有的离群值组成。参与者入院2周内完成调查；研究人员承认在2周期间较晚完成调查组的患者可能因治疗进展而与较早完成者不同。此外，样本中某些变量存在相对大量缺失数据。分析要求（即≥4个时间点数据）可能使样本产生偏倚；数据点<4个者住院时间较短且入院时焦虑较低。然而，≥4个时间点者与<4个时间点者在其他感兴趣变量上无差异。本研究结论翻译：本研究发现了AN和BN个体的多种症状轨迹，这些轨迹与先前LGMM研究中识别的模式一致，并通过纳入出院后12个月收集的数据为现有文献做出贡献。最终，当考虑本研究临床样本的背景时——该样本以长期病程、严重症状和高共病为特征——研究发现尤其值得注意。尽管具有此特征的个体传统上被认为慢性化风险增加且不太可能从标准干预中获益，但相当比例的参与者实现了有意义且持续的改善。这些发现挑战了患有进食障碍多年的成人AN患者不太可能从治疗中获益或需要根本不同治疗目标的观念，并支持MED-DBT在AN治疗中的临床效用，包括对L-ED患者。
