《Eating Disorders》：A proposed decision-making tool for addressing OCD and co-occurring PTSD within a MED-DBT framework
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共病强迫症（OCD）与创伤后应激障碍（PTSD）在进食障碍（ED）成人中常见且具有临床后果，然而关于治疗优先排序与顺序安排的明确指导仍然有限。本简报介绍一种结构化决策工具，旨在支持在多诊断进食障碍—辩证行为治疗（MED-DBT）项目内对OCD与PTSD治疗进行
共病强迫症（OCD）与创伤后应激障碍（PTSD）在进食障碍（ED）成人中常见且具有临床后果，然而关于治疗优先排序与顺序安排的明确指导仍然有限。本简报介绍一种结构化决策工具，旨在支持在多诊断进食障碍—辩证行为治疗（MED-DBT）项目内对OCD与PTSD治疗进行第2阶段（Stage-2）优先排序。该工具整合准备度标准、诊断确认与决策节点，以指导临床工作者进行治疗规划。研究人员描述在MED-DBT项目内整合与实施该结构化决策工具的可行性，并报告来自试点样本的初步临床趋势。研究期间，超过半数入院者在筛查中提示可能符合OCD/PTSD，但仅一小部分亚组达到第2阶段准备度标准，这与更高层级照护中的模式一致。在接受基于方案的暴露与反应预防（ERP）或创伤治疗的患者中，早期症状轨迹在ED、OCD、PTSD及功能损害各领域均表现良好。这些初步发现支持在MED-DBT内进行结构化优先排序的可行性，并提示未来评估的路径。
一、研究背景与问题
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）与创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）在一般人群中常共病，在进食障碍（eating disorder，ED）人群中亦如此。一般人群OCD终生患病率约2%，而ED临床样本中该比例为15%—18%；一般人群PTSD患病率约7%，而高急性度住院与部分住院项目（partial hospitalization program，PHP）中近50%患者符合PTSD诊断标准；约10%—15%的ED患者同时存在ED、PTSD与OCD三重重叠。三种病症重叠造成显著临床复杂性：症状在功能上相互交织，一种障碍的行为可服务于应对另一种障碍症状的功能，例如以限制进食麻木创伤记忆（PTSD），同时以计算热量或对称性仪式（OCD）获得安全与控制感。研究一致显示，在存在PTSD和/或OCD时孤立治疗ED会导致症状替代、干扰ED治疗干预、更高脱落率与更高复发率，从而削弱治疗反应并成为康复障碍。
尽管学界已达成共识认为须针对共病诊断以改善ED治疗结局，但同时存在OCD与PTSD时如何安排治疗仍缺乏指导。在住院、寄宿与PHP等强化治疗环境中，快速稳定与医疗营养康复至为关键，临床工作者须判断哪种障碍是ED的主要维持机制；而在患者急性营养不良或医学不稳定时，针对OCD或PTSD的严格暴露方案难以实施。因此临床工作者常难以确定应先处理哪种状况、如何界定开始正式方案的准备度，以及如何在启动额外治疗协议时保持ED治疗的完整性。更广泛的认知行为治疗文献强调对OCD与PTSD采用序贯或整合/同时干预，其排序建议考虑障碍起病与症状起源、诊断重叠与功能联结、症状与行为的严重度及损害、以及治疗一种状况时加重另一种的风险；但这些框架未涉及ED医学不稳定、营养康复与行为稳定需求所带来的额外复杂性。多诊断进食障碍—辩证行为治疗协议（multi-diagnostic ED–dialectical behavior therapy，MED-DBT）为“复杂”ED病例提供了稳健方法：治疗规划为跨诊断与功能性，按层级组织（优先最危及生命与干扰治疗的行为），采用分阶段推进；第1阶段集中于行为控制与稳定及技能训练，稳定后进入第2阶段进行情绪加工，使用暴露方案（如针对OCD的暴露与反应预防［exposure and response prevention，ERP］、针对PTSD的延长暴露［prolonged exposure，PE］）。然而，现行临床实践指南与研究文献缺乏ED治疗环境中从第1阶段（稳定）过渡到第2阶段（正式暴露）的标准化准备度标准；PTSD的准备度标准已从DBT-PE改编，但对于两种共病均需针对性治疗时何时以及如何安排OCD治疗，尚无已发表指南。本研究即针对这一临床空白，详述在MED-DBT PHP内开发的评估与治疗规划方法：借助DBT治疗目标层级与改编版第2阶段目标准备度标准，该结构化决策工具协助多学科团队在患者达到充分行为、医学与营养稳定后，判断OCD还是PTSD作为ED的主要维持机制而需针对性干预。该工具作为常规临床流程的一部分在强化MED-DBT项目中实施。研究主要目标为：（1）评估在强化MED-DBT项目内实施OCD/PTSD决策树的可行性与可接受性；（2）评估由该决策工具引导的治疗优先排序相关的初步临床趋势；（3）提供实用的第2阶段指导，包括ED高级别照护中OCD与PTSD优先排序的准备度标准与决策步骤。
二、研究设计与关键技术方法
本研究为单中心自然主义研究，样本为2025年5月至8月进入ED PHP的70例成人患者。关键技术方法包括：（1）结构化决策树流程，含准备度判定、诊断确认、优先排序与治疗分配四个连续步骤，准备度由多学科团队结合临床判断、每日自我监测数据（DBT日记卡、食物记录）、功能分析（行为链分析）与工作人员行为观察综合评定；（2）结构化诊断访谈，以DSM-5临床医生用PTSD量表（Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5，CAPS-5）确认PTSD诊断，以耶鲁—布朗强迫量表第二版（Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale–Second Edition，Y-BOCS-II）评定OCD症状严重度；（3）临床照护测量，包括DSM-5 PTSD检查表（PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5）、强迫症量表修订版（Obsessive–Compulsive Inventory–Revised，OCI-R）、Y-BOCS-II自评版（Y-BOCS-II-SR）、进食障碍检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）、进食病理症状量表（Eating Pathology Symptoms Inventory，EPSI）与临床损害评估（Clinical Impairment Assessment，CIA）；（4）统计方法，采用配对样本t检验评估ED、OCD症状的前—中期与前—后变化，以Cohen's dz计算效应量，PTSD因样本量极小仅作个体层面描述性分析。
三、研究结果
参与者与流程：70例患者中，37例入院时提示OCD，26例最终达到OCD治疗准备度，17例接受ERP；50例入院时提示PTSD，19例达到PTSD治疗准备度，12例接受DBT-PE、认知加工治疗（cognitive processing therapy，CPT）或书写暴露治疗（written exposure therapy，WET）。17例同时存在OCD与PTSD，其中11例优先OCD治疗、3例优先PTSD治疗；因同意撤回与数据缺失，仅部分患者具备完整结局数据。17例达到辅助治疗准备度者中，3例因继续适用性不足（1例）或剩余治疗时间不足（2例）未完成决策树；完成决策树并推荐ERP的11例中，1例因不依从方案中止ERP，3例未采集入院与ERP结束时OCD严重度评分；完成决策树并推荐创伤治疗的3例中，1例因安全顾虑升级未继续。
决策工具：工具由Dunbar, E.-M. P.与Claudat, K.开发，研究团队参与贡献，参考共病OCD/PTSD治疗排序文献与ED精神共病相关工作，并经ED、OCD与PTSD治疗专家咨询修订。入院时筛查可能OCD与PTSD，仅在患者达到第2阶段准备度标准后由工具指导排序决策。准备度定义为ED行为持续减少、医学与营养稳定（如≥85%理想体重、达到膳食计划要求）、至少1个月无自伤行为或活跃自杀意念、能以非行为回避方式耐受痛苦、确认OCD或PTSD为ED主要维持机制、患者愿意针对OCD或PTSD症状；建议在这些方面稳定至少2—4周。达到准备度者完成结构化诊断访谈；同时符合两种诊断者召开多学科案例概念化会议，评估OCD与PTSD症状对ED行为维持的相对贡献、一种症状加重时ED复发风险、以及各自当前症状严重度与功能损害，据此确定主要治疗目标；若某障碍涉及DBT层级中优先的高危或危及生命行为，则优先针对该障碍。患者偏好被考虑但非主要决定因素；患者拒绝推荐目标时，可在继续满足准备度前提下接受其偏好状况的辅助或支持性干预，并获得门诊治疗转介。最终仅同时实施一种暴露方案，所有患者继续接受标准ED治疗。
ED症状与损害：EDE-Q方面，前—中期除体重关注（p=0.146）外各分量表均显著改善（均p<0.05），前—后各分量表均显著改善（均p<0.05），效应量多为中到大；EPSI方面，限制分量表前—中期显著改善（p=0.035），认知限制分量表前—后显著改善（p=0.022），效应量为中到大，其余分量表无统计学显著变化，效应量为小到中；CIA仅前—后显著改善（p=0.002），伴大效应量。
OCD症状：OCI-R（前33.71±18.66，后32.43±15.72，变化1.29，t(6)=0.26，p=0.806，dz=0.10）与Y-BOCS-II（前27.80±2.78，后27.80±9.88，变化0.00，t(4)=0.00，p=1.00，dz=0.00）均无显著变化，效应量提示极小至无个体内变化。探索性分析中，OCD症状变化与ERP团体参加次数之间的双变量相关对OCI-R（r=?0.18，p=0.705）与Y-BOCS-II（r=0.64，p=0.247）均无统计学显著性，且关联方向因测量工具而异：ERP参加越多与OCI-R分数升高（症状加重）弱相关，而与Y-BOCS-II分数下降（症状改善）中度相关。
PTSD症状：2例中1例PTSD症状改善28%（PCL-5入院61、出院44），另1例加重12%（PCL-5入院55、出院61）。
四、讨论与结论
讨论指出，随着领域走向整合治疗模式，如何为常见共病安排干预顺序仍是关键挑战。决策树在临床实践中似可接受且可用；患者数据提供初步证据表明整合第2阶段工作可能不阻碍主要ED康复，决策树队列中ED症状与整体功能损害似有改善，这与DBT分阶段结构一致，提示一旦达到第1阶段稳定，处理次要目标可能不会破坏ED康复。重要的是，这些初步发现说明MED-DBT原则可被操作化，即提供结构化、可复制的方法来确定何时针对何种共病诊断，而非仅依赖临床判断或患者偏好。
然而共病自身结局异质：OCD症状未显示有意义变化，患者从入院到辅助治疗结束症状轨迹不一，提示决策树虽能识别何时开始ERP，但PHP环境的强度或时长可能需进一步校准才能见稳健OCD症状减轻，出院时机与ERP团体“剂量”可能影响结局；正确排序本身可能必要但不充分，需进一步考察方案剂量、时长与出院后过渡规划。PTSD方面完成第2阶段创伤工作样本极小（n=2），结果分歧——1例改善、1例加重——凸显高级别照护中创伤工作的性质，部分患者启动第2阶段可能暂时增加痛苦，这在创伤聚焦治疗早期常被观察到；鉴于样本极小，结果须谨慎解释，更多用于展示真实世界治疗进程，并强调在强化ED环境中启动创伤聚焦干预时需仔细把握节奏与持续评估。
临床上值得注意的是，仅3例符合启动PTSD聚焦工作标准，而OCD聚焦工作更多；历史上PTSD辅助治疗较OCD更常被优先，OCD症状在ED患者中可能被识别不足。优先PTSD工作者仍可接受OCD心理教育；临床亦观察到患者常表达优先处理PTSD的意愿，但通过结构化评估与团队决策，OCD常被识别为更高治疗目标且更干扰ED康复；达到辅助治疗准备度后完成Y-BOCS-II，患者常对自身OCD症状获得更多洞察，从而更理解并愿意优先接受OCD聚焦辅助治疗。此外，超过50%入院者提示OCD或PTSD，但仅一部分达到第2阶段工作所需临床准备度，凸显第1阶段行为稳定在ED人群中的核心作用：共病虽高度流行，ED症状的急性程度常需在开始强化暴露工作前延长稳定期；该治疗路径在第1阶段通过技能习得与应用及OCD与PTSD症状心理教育处理共病症状，为平衡共病高流行与ED治疗急性现实提供临床实用框架，或可适用于须审慎把握暴露干预时机的各级照护。
研究局限包括：单中心自然主义研究，无随机化或对照设计，导致高脱落率与随访数据有限；依赖临床判断评估第2阶段准备度与确定优先治疗目标，可能产生偏倚并影响完成PTSD或OCD治疗方案的人群；样本量小（N=17）限制统计效力、结论与推广性；多次配对样本t检验可能增加I型错误风险，虽认为正式校正对探索性研究过于保守，结果仍须谨慎解释并重视效应量与临床幅度；缺乏OCD或PTSD作为次要治疗目标患者的治疗后PCL-5或OCI-R、Y-BOCS-II评分，限制就不同优先路径比较结局的能力；可行性与可接受性未用预设指标正式测量，患者或治疗师感知数据未系统收集，仅基于常规照护中的临床实施观察加以描述。尽管有上述局限，初步发现为未来研究与临床实践提供路线图：未来研究应采用更大样本、纳入对照或比较条件，并对可行性与可接受性进行系统评估，以进一步评价该决策工具的效用并考察各级照护中的结局。该决策工具提供真实世界实施数据，代表在ED治疗环境中安排暴露干预顺序的实用跨诊断框架，支持对结构化治疗优先排序方法的进一步研究。
结论翻译：这些初步发现支持在MED-DBT内进行结构化优先排序的可行性，并凸显未来评估的路径。
