《Audiology Research》：Positional Vestibular Manifestations in Patients with Suspected Vestibular Migraine: An Observational Study
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背景：前庭性偏头痛（VM）与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）常表现出重叠的位置性症状，使两者的鉴别诊断具有挑战性。本研究旨在表征疑似VM患者的位置性前庭表现。方法：在这项观察性研究中，评估了85例表现为位置性眩晕或头晕但无法证实典型BPPV的成年患者。所有患者
背景：前庭性偏头痛（VM）与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）常表现出重叠的位置性症状，使两者的鉴别诊断具有挑战性。本研究旨在表征疑似VM患者的位置性前庭表现。方法：在这项观察性研究中，评估了85例表现为位置性眩晕或头晕但无法证实典型BPPV的成年患者。所有患者均接受了详细的临床和神经耳科学评估、视频眼震图（VNG）以及标准化位置试验。结果：51/85例患者（60.0%）被诊断为确定性VM，23/85例（27.1%）被诊断为可能性VM，两者合计占所选队列的87.1%。52例患者（61.2%）记录到位置性眼震，其中38/52例（73.1%）表现出至少一项非典型特征。61/85例患者（71.8%）检测到瞳孔性眼震（PNy）。在14例初始呈BPPV样位置模式的患者中，5例对管石复位手法有反应，而9例症状持续或复发，需要重新进行诊断评估。在3个月时，66/74例（89.2%）确定性或可能性VM患者报告总体临床显著改善，而位置性眩晕或头晕完全缓解者49/74例（66.2%）。基线时存在位置性眼震的患者中，36/47例（76.6%）位置性眼震消失。结论：对于反复出现位置性前庭症状且位置性发现非典型、多变或与单一半规管疾病不一致的患者，尤其是当复位手法无效时，应考虑VM。PNy可能提供额外的支持性发现，但其诊断价值需要在对照研究中验证。治疗反应可能支持总体临床判断，但不应被视为独立的诊断标准。
研究背景：前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）和良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是反复发作性眩晕最常见的病因之一，两者常表现出重叠的位置性症状。BPPV以短暂的位?性眩晕发作伴 canal-specific 眼震为特征，通常对管石复位手法有反应；而VM也可表现为位置触发的眩晕或头晕，有时伴有类似外周耳石疾病所见的眼震。根据Bárány学会和国际头痛学会（International Headache Society）的诊断标准，VM由反复发作的前庭症状伴当前或既往偏头痛病史及特征性偏头痛表现来定义。然而，前庭症状的位置性特征可能使鉴别诊断复杂化，尤其是当临床发现不符合典型BPPV模式时。VM相关的位置性眼震可能表现出不同于经典BPPV的特征，包括无潜伏期或潜伏期极短、持续时间长、疲劳性差、方向多变以及与单一半规管解剖平面不一致。尽管这些特征可能提示非BPPV的位置性机制，但它们对VM并不具有特异性，必须在整体临床背景下进行解读。此外，偏头痛与BPPV并非互斥性疾病，既往研究已证明两者之间存在关联。这种诊断重叠在反复出现位置性眩晕且管石复位手法无效的患者中，或在无可重复的 canal-specific 眼震的位置性头晕患者中尤为突出。尽管对VM与BPPV关系的认识不断增加，但具有诊断模糊性的位置性前庭表现患者的临床特征描述仍具有挑战性。本研究旨在表征疑似VM患者在初始神经耳科学评估时无法证实典型BPPV的位置性前庭表现，特别关注位置性眼震特征、瞳孔性眼震（pupillary nystagmus，PNy）、最终诊断分类以及偏头痛预防治疗后的临床结局。
研究方法：本研究为回顾性、观察性、单中心研究，于2023年11月至2025年11月在意大利比萨大学医院耳鼻咽喉科前庭单元进行。研究期间，共筛查220例因眩晕和/或头晕转诊至前庭单元的连续成年患者。最终纳入分析的85例患者（58例女性，27例男性；平均年龄46.3 ± 13.1岁，范围18–75岁）在症状期或症状发作/复发后48小时内接受了全面的神经耳科学评估。纳入标准为表现为位置性前庭症状且初始神经耳科学评估后VM与BPPV鉴别诊断仍不确定的患者。排除标准包括：明确的典型BPPV（定义为位置性眩晕伴 canal-specific 位置性眼震，具有受累半规管预期的方向、潜伏期、持续时间和时间特征）、明确的梅尼埃病、急性单侧前庭功能减退、其他可解释临床表现的外周前庭疾病、提示中枢神经系统受累的临床或眼动体征、近期头部外伤、伴随的耳蜗前庭疾病、无法完成诊断方案以及评估时间超过症状发作/复发后48小时。所有患者接受了标准化神经耳科学评估，包括详细病史和床旁前庭检查。使用视频眼震图（VNG–Nystalyze系统?，Inventis SRL，Padova，Italy）在去固视条件下记录眼动。PNy按照研究团队既往描述的方法系统评估：在去固视条件下，患者保持主要凝视，恒定环境照明至少10秒，记录瞳孔直径的节律性振荡，独立于眼动且与照明或调节变化无关者视为阳性。位置试验系统包括双侧Dix–Hallpike手法、直头悬垂试验和仰卧滚转试验。根据初始神经耳科学评估时观察到的位置性眼震时间和方向特征，将位置性眼震分为两个描述性类别：非典型BPPV位置性眼震和BPPV样位置性眼震。最终诊断依据Bárány学会/国际头痛学会诊断标准，整合临床病史、神经耳科学检查和视频眼动图发现。确定性VM要求至少5次中度或重度前庭症状发作，持续5分钟至72小时，当前或既往偏头痛诊断，且至少50%的前庭发作伴有偏头痛相关特征，无更合适的替代诊断。可能性VM要求满足前庭发作标准，但仅满足偏头痛相关要求中的一项。符合确定性或可能性VM诊断标准的患者接受预防性偏头痛治疗，包括口服氧化镁（400–500 mg/天）联合氟桂利嗪5 mg每日一次，以及标准化生活方式咨询。随访 visits 安排在治疗开始后1个月和3个月。
关键技术方法：本研究采用回顾性观察性单中心设计，纳入意大利比萨大学医院前庭单元2023年11月至2025年11月期间筛查的220例连续成年患者中的85例符合标准者。主要技术方法包括：详细临床病史采集与床旁前庭检查；视频眼震图（VNG）在去固视条件下记录眼动，定性分析位置性眼震的方向、潜伏期、持续时间、持续性、疲劳性、方向反转、多位置出现及与单一半规管一致性；标准化位置试验（双侧Dix–Hallpike手法、直头悬垂试验、仰卧滚转试验）；瞳孔性眼震（PNy）的定性评估（去固视、恒定照明下观察瞳孔直径节律性振荡，由两名盲法检查者独立评估）；必要时行脑部磁共振成像（MRI）排除中枢结构性病变；以及1个月和3个月随访评估。样本队列来源于意大利比萨大学医院耳鼻咽喉科前庭单元连续转诊患者。
研究结果：
3.1 研究人群特征：85例患者中，64例（75.3%）报告既往偏头痛病史。偏头痛相关症状常见：畏光44例（51.8%）、畏声39例（45.9%）、恶心52例（61.2%）、运动病35例（41.2%）、视觉先兆18例（21.2%）。52例（61.2%）记录到位置性眩晕或头晕伴可观察的位置性眼震，33例（38.8%）报告位置性症状但无可检测的位置性眼震。在33例无眼震患者中，临床表现主要为位置性不稳和主观不稳定感，而非BPPV典型的短暂旋转性眩晕发作；标准化位置试验未显示可重复的 canal-specific 眼震，管石复位手法未产生显著症状改善。其中17例符合确定性VM诊断标准，10例符合可能性VM，6例归类为其他/未分类位置性前庭疾病。
3.2 位置性眼震特征：52例记录到位置性眼震的患者中，38例（73.1%）初始神经耳科学评估时主要表现为非典型位置模式。在最终诊断为确定性VM的患者中，34例伴位置性眼震者中28例显示非典型模式。最常见的非典型特征包括：无潜伏期或潜伏期极短、持续时间长或持续性眼震、疲劳性差或缺失、方向多变或反转、多头部位置出现以及与单一半规管不一致。相反，BPPV样位置模式在确定性VM患者中较少见，在不符合VM诊断标准的患者中更常见。
3.3 BPPV样位置模式患者的诊断过程与治疗反应：14例（占位置性眼震患者的26.9%）初始位置性发现部分类似BPPV。其中5例经管石复位手法后位置性眩晕和眼震完全缓解（3例各接受2次Epley手法，1例3次Semont手法后完全缓解，1例需4次Semont手法；治疗间隔48小时）。这5例中，3例最终归类为其他/未分类位置性前庭疾病，2例符合可能性VM诊断标准。其余9例尽管重复复位治疗（5例各4次Epley手法，4例各4次Semont手法，间隔48小时），位置性症状持续或复发，促使进一步神经耳科学再评估。根据Bárány学会/国际头痛学会标准，其中6例最终诊断为确定性VM，3例为可能性VM，随后启动偏头痛预防治疗。重复位置试验显示部分患者眼震特征随时间变化，包括方向、强度或诱发位置的变化。
3.4 随访临床结局：74例确定性或可能性VM患者启动预防治疗（氟桂利嗪5 mg/天联合氧化镁400–500 mg/天）联合标准化生活方式咨询。1个月随访时，47例（63.5%）报告前庭发作频率和严重程度显著降低，28例（37.8%）位置性眩晕或头晕完全缓解；基线有位置性眼震者中21例眼震消失。3个月随访时，66/74例（89.2%）位置性前庭症状完全缓解或显著改善；49例（66.2%）位置性眩晕或头晕完全缓解，17例（23.0%）报告显著改善伴偶发残留症状，其余8例（10.8%）显示有限或无临床相关改善。基线有位置性眼震的47例确定性或可能性VM患者中，36例（76.6%）3个月评估时位置性眼震不再可检测；11例（23.4%）持续存在位置性眼震，但其中部分患者强度和可重复性较基线降低。临床改善通常伴随偏头痛相关症状和主观头晕的减轻。
讨论部分总结：本研究强调了在无法明确证实典型BPPV的患者中，位置性前庭症状的诊断复杂性。在该 selected 人群中，VM是最常见的最终诊断，确定性和可能性VM合计占87.1%。这一发现应在特定选择标准的背景下解读，该标准排除了明确的 canal-specific BPPV患者，并专门纳入初始神经耳科学评估后VM与BPPV区分仍不确定的受试者。既往研究已证明VM可密切模拟BPPV，位置性眩晕和位置性眼震是部分患者的突出表现。表现为BPPV样位置表型但适当管石复位手法后症状持续或复发的患者应进行诊断再评估，因为位置性表现可能反映潜在的偏头痛相关前庭机制而非纯外周耳石疾病。本队列最相关观察之一涉及位置性眼震特征：52例记录到位置性眼震的患者中，38例（73.1%）初始评估时主要表现为非典型位置模式，在最终诊断为确定性VM的患者中尤为常见（34例伴位置性眼震者中28例显示非典型模式）。无潜伏期或潜伏期极短、持续时间长或持续性眼震、疲劳性差或缺失、方向多变或反转、多头部位置出现以及与单一半规管不一致是观察到的主要异常。这些观察与既往VM位置性眼震描述一致，但 none 应被视为VM的独立诊断特征。另一个临床相关表型为报告可重复位置性眩晕或头晕但无可观察位置性眼震的患者（33/85例）。此类患者中，尤其当重复位置试验未能显示与管石症或顶石症相符的客观发现时，症状的位置性性质 alone 不应被视为足以确立BPPV诊断。偏头痛相关症状、自发性前庭发作和非耳石疾病典型的时间模式可能提供支持偏头痛相关机制的额外信息。同时，偏头痛特征的存在并不排除外周位置性疾病，偏头痛与BPPV可共存。本队列中14例初始BPPV样位置模式患者中，5例管石复位手法后位置性眩晕和眼震缓解，支持外周位置性成分的存在；9例尽管复位治疗症状持续或复发，促使进一步诊断再评估并在符合确定性或可能性VM标准时考虑偏头痛相关位置表型。本研究另一重要方面是PNy的系统评估。本队列中61/85例（71.8%）检测到PNy，确定性VM患者中阳性率最高（45/51例，88.2%），可能性VM中13/23例，其他/未分类位置性前庭疾病中3/11例（27.3%）。然而，本研究结果不应被解读为确立PNy为独立诊断生物标志物。一个重要考虑涉及瞳孔生理性 hippus，其可能与识别为PNy的振荡具有定性相似特征；因此，仅靠定性床旁观察无法明确区分生理性瞳孔不安和潜在病理性振荡活动。尽管两名独立盲法检查者之间观察到完全一致，但未进行正式观察者间可靠性统计和重测可重复性评估。此外，回顾性设计和缺乏诊断准确性及增量诊断价值的专门分析限制了本研究发现的解读。PNy可能代表一种额外的支持性发现，需与偏头痛病史、相关偏头痛特征及常规神经耳科学和视频眼动图发现一起解读。治疗反应为这些患者的纵向评估提供了额外要素。多数确定性或可能性VM患者在随访期间显示进行性改善，3个月时66.2%位置性眩晕或头晕完全缓解；基线有位置性眼震者中76.6%在3个月评估时眼震不再可检测。这些发现提示潜在偏头痛相关前庭疾病的改善可能不仅伴随主观临床改善，还伴随客观位置性发现的变化。本队列中预防治疗包括氟桂利嗪联合氧化镁及标准化生活方式咨询，因此观察到的临床改善应解读为对整体预防策略的反应而非归因于任一单独成分。现有随机证据提示预防性偏头痛治疗包括氟桂利嗪可能改善VM患者头晕相关残疾，但治疗反应不应被视为诊断证明。本研究中的改善仅在与患者病史、偏头痛特征和神经耳科学发现一致时才被视为对整体临床判断的支持。从临床角度看，本研究提示当位置性眼震非典型、多变或与单一半规管预期模式不一致时，尤其在管石复位手法失败后，应重新考虑持续位置性症状患者的诊断。临床病史与重复位置试验及视频眼动图评估的整合可能有助于区分偏头痛相关位置表现与典型BPPV，并可能减少不必要的重复复位操作。相反，由于偏头痛与BPPV可共存，当显示可重复的 canal-specific BPPV模式时，偏头痛病史不应阻止适当的复位治疗。本研究存在若干局限性：观察性单中心设计和三级前庭单元招募可能引入转诊和选择偏倚，本队列中确定性和可能性VM的高比例不能外推至未选择的位置性眩晕患者人群；缺乏明确BPPV对照组妨碍了对研究的位置性发现和PNy诊断敏感性和特异性的直接评估；位置性和眼动异常可能随时间波动，可能影响可重复性；基于主要初始位置性眼震模式的回顾性互斥分类涉及一定程度主观性，可能引入误分类偏倚；由于缺乏随机对照组和VM症状自发波动的可能性，治疗结局应谨慎解读；尽管诊断分类基于既定Bárány学会/国际头痛学会标准，但不能完全排除潜在的诊断纳入偏倚；无可观察眼震的位置性症状患者中主观BPPV误分类的可能性不能完全排除；定性PNy评估的可重复性局限在于未进行正式重测可重复性分析；缺乏眼震强度如慢相角速度的定量视频眼动图测量。未来需要前瞻性对照研究直接比较确定性VM、典型BPPV和VM–BPPV合并患者，以确定个体和联合位置性眼震特征的诊断准确性，并特别关注非典型位置发现与PNy联合是否比任一单独发现提供更大的诊断信息。
研究结论翻译：对于反复出现位置性眩晕或头晕的患者，当位置性发现非典型或与单一半规管疾病的预期模式不一致时，应考虑前庭性偏头痛。仔细分析位置性眼震，特别是其潜伏期、持续时间、疲劳性、方向、可重复性和半规管一致性，可能为与BPPV的鉴别诊断提供有用信息。没有任何单一位置性发现应被视为VM的诊断依据。相反，临床病史、偏头痛相关症状和详细视频眼动图评估的结合似乎提供了最合适的诊断方法。观察到的偏头痛预防治疗后的临床改善应谨慎解读，鉴于缺乏未治疗或对照组件，不应被视为前庭性偏头痛诊断的独立确认。需要进一步的前瞻性对照研究来验证这些探索性发现并阐明其潜在的诊断和治疗意义。
