《Immunological Medicine》：Evaluation of fluorescein staining with the yellow filter in the diagnosis of Sj?gren disease in Japan
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干燥综合征（Sj?gren disease，SjD）在诊断评估过程中需要进行眼表评估。在日本，1999年修订的日本厚生劳动省标准将基于玫瑰红试验（Rose Bengal test）的van Bijsterveld评分纳入其中；然而，该试验在当前的临床实践中很少
干燥综合征（Sj?gren disease，SjD）在诊断评估过程中需要进行眼表评估。在日本，1999年修订的日本厚生劳动省标准将基于玫瑰红试验（Rose Bengal test）的van Bijsterveld评分纳入其中；然而，该试验在当前的临床实践中很少开展。尽管黄滤光片辅助荧光素染色（fluorescein staining with the yellow filter）被广泛用作替代方法，但其对疑似SjD的诊断性能尚不明确。为对该方法进行临床评价，本项多中心回顾性研究纳入了2010年至2024年间因疑似SjD而接受黄滤光片辅助荧光素染色的400例患者。以专家临床诊断作为参考诊断，其中322例被诊断为SjD，78例被归类为非SjD。以黄滤光片辅助荧光素染色的van Bijsterveld评分≥3为截断值时，灵敏度为48.4%，特异度为84.6%，阳性预测值为92.9%。以≥4为截断值时，灵敏度为32.6%，特异度为93.6%，阳性预测值为95.5%。将1999年标准中的玫瑰红试验替换为黄滤光片辅助荧光素染色后，修改版标准显示出86.6%的灵敏度、93.6%的特异度和88.0%的准确率。黄滤光片辅助荧光素染色可能是一种用于疑似SjD的实用眼表评估方法。
**研究背景与问题**
干燥综合征（Sj?gren disease，SjD）是一种以口干、眼干及外分泌腺功能障碍为主要特征的慢性自身免疫性疾病，其多系统受累的特点要求采用跨学科的诊断方法。目前已有多个SjD诊断与分类标准，最新的分类标准为2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）分类标准，涵盖唇腺活检、抗Ro/SS-A抗体检测、Schirmer I试验、眼表染色（Ocular Staining Score ≥5或van Bijsterveld评分≥4）及唾液流率等项目。在日本临床实践中，1999年修订的日本厚生劳动省标准仍被广泛使用，该标准的眼部评估项目采用基于玫瑰红试验（Rose Bengal test）的van Bijsterveld评分≥3。然而，玫瑰红染液需在医院自行配制且难以获取，滴眼时引起眼痛，并可能因光毒性导致角膜和结膜上皮损伤；国际上广泛使用的丽丝胺绿（Lissamine green）在日本的可及性也有限。目前日本眼科医师通常采用在裂隙灯显微镜观察光路中插入黄滤光片后观察荧光素染色的方法来评估角结膜上皮损伤。荧光素可被钴蓝滤光片通过的蓝光激发，吸收约490 nm波长的光并发出约500～600 nm的黄绿色荧光，黄滤光片选择性透过该激发荧光，从而使结膜上皮损伤得以观察。然而，黄滤光片辅助荧光素染色对SjD的诊断性能，包括其替代1999年标准中玫瑰红试验的可能性，尚未被研究。因此，研究人员开展了本项研究，以评估该方法在日本疑似SjD评估中的临床实用性和诊断性能。
**关键技术方法**
本研究为多中心回顾性研究，纳入日本8家设有眼科、口腔科和风湿科SjD诊疗专家的专科医疗机构中2010年1月至2024年5月期间因疑似SjD（基于眼干口干症状和/或自身抗体阳性）而接受黄滤光片辅助荧光素染色的400例患者。以各参与机构主治专家的临床诊断作为参考诊断。研究人员从病历中回顾性收集年龄、性别、临床诊断、组织病理学结果、Schirmer I试验、非刺激唾液流率分析、Saxon试验、胶糖试验、唾液腺造影、唾液腺闪烁显像、抗Ro/SS-A抗体及抗La/SS-B抗体水平、黄滤光片辅助荧光素染色的van Bijsterveld评分以及是否接受干眼局部治疗等信息。眼部评估由各机构眼科医师采用van Bijsterveld评分系统（0～9分，三个区域各0～3分）进行，荧光素以荧光素浸渍试纸条加生理盐水湿润后应用，经钴蓝激发并通过黄滤光片观察；双眼评分不一致时取较高值。研究人员还评估了将1999年修订标准中玫瑰红试验替换为黄滤光片辅助荧光素染色后的修改版标准的诊断性能，并进行了不依赖该染色结果的替代参考分类敏感性分析以评估纳入偏倚的潜在影响。统计分析采用Mann–Whitney U检验、Fisher精确检验、受试者工作特征（ROC）曲线分析及DeLong法计算曲线下面积（AUC），并以Clopper–Pearson法计算精确95%置信区间（CI），使用R软件4.5.3版本进行分析。
**研究结果**
**患者特征**：共纳入400例疑似SjD患者，其中322例临床诊断为SjD（242例原发性SjD，80例相关性SjD），78例为非SjD。总体中位年龄56岁，女性373例（93.3%）。相关性SjD中最常见的合并系统性自身免疫病为类风湿关节炎。143例（35.8%）接受干眼局部治疗。黄滤光片辅助荧光素染色的van Bijsterveld评分中位数在全部患者中为2，SjD患者中为2，非SjD患者中为0，SjD患者评分显著高于非SjD患者（p < 0.001）。SjD患者在女性比例及Schirmer I试验、唇腺活检、Saxon或胶糖试验、唾液腺造影、唾液腺闪烁显像和抗Ro/SS-A抗体检测的阳性率方面均更高。
**黄滤光片辅助荧光素染色van Bijsterveld评分的诊断性能**：截断值≥3时，灵敏度48.4%（95% CI，42.9%～54.1%），特异度84.6%（95% CI，74.7%～91.8%），阳性预测值（PPV）92.9%（95% CI，87.9%～96.3%），阳性似然比（LR+）3.15（95% CI，1.85～5.36），阴性似然比（LR?）0.61（95% CI，0.53～0.70）。截断值提高至≥4时，特异度升至93.6%（95% CI，85.7%～97.9%），灵敏度降至32.6%（95% CI，27.5%～38.0%），LR+为5.09（95% CI，2.15～12.05），LR?为0.72（95% CI，0.65～0.79）。ROC分析显示AUC为0.717（95% CI，0.660～0.774）。
**修改版日本厚生劳动省标准的诊断性能**：在322例临床诊断为SjD的患者中，279例符合修改版标准阳性；78例非SjD患者中73例为阴性。修改版标准灵敏度86.6%（95% CI，82.4%～90.2%），特异度93.6%（95% CI，85.7%～97.9%），准确率88.0%（95% CI，84.4%～91.0%），LR+为13.52（95% CI，5.78～31.59），LR?为0.14（95% CI，0.11～0.19）。
**无干眼局部治疗患者的亚组分析**：排除接受干眼局部治疗的患者后纳入257例进行分析。截断值≥3时，灵敏度43.8%（95% CI，36.8%～50.9%），特异度87.5%（95% CI，75.9%～94.8%），PPV 92.6%（95% CI，85.4%～97.0%），LR+ 3.50（95% CI，1.72～7.13），LR? 0.64（95% CI，0.55～0.75）。截断值≥4时，灵敏度28.4%（95% CI，22.2%～35.1%），特异度96.4%（95% CI，87.7%～99.6%），PPV 96.6%（95% CI，88.3%～99.6%），LR+ 7.94（95% CI，2.00～31.52），LR? 0.74（95% CI，0.67～0.82）。该亚组ROC分析的AUC为0.715（95% CI，0.646～0.783）。修改版标准在该亚组的灵敏度为90.0%（95% CI，85.1%～93.8%），特异度91.1%（95% CI，80.4%～97.0%），准确率90.3%（95% CI，86.0%～93.6%），LR+ 10.09（95% CI，4.36～23.31），LR? 0.11（95% CI，0.07～0.17）。
**纳入偏倚敏感性分析**：采用不依赖黄滤光片辅助荧光素染色观察结果的替代参考分类的敏感性分析纳入310例，其中234例分类为SjD，76例为非SjD。各截断值的诊断性能估计总体低于主分析。截断值≥3时，灵敏度和特异度分别为42.3%（95% CI，35.9%～48.9%）和75.0%（95% CI，63.7%～84.2%）；截断值≥4时分别为28.2%（95% CI，22.5%～34.4%）和88.2%（95% CI，78.7%～94.4%）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本多中心回顾性研究显示黄滤光片辅助荧光素染色在日本疑似SjD评估中具有临床实用性。van Bijsterveld评分在预设截断值下灵敏度有限，而特异度随截断值升高而增加，LR+从≥3时的3.15升至≥4时的5.09，提示阳性结果尤其在较高截断值时可提供支持SjD诊断的额外信息。修改版日本厚生劳动省标准表现出较高的灵敏度和特异度，支持其作为标准眼部评估组分的潜在用途。SjD相关干眼的主要特征为结膜上皮损伤较角膜上皮损伤更为显著，因此结膜上皮损伤的表现对SjD诊断具有重要意义。黄滤光片观察可增强荧光素约520 nm发射荧光的可见度，便于检测结膜上皮损伤。玫瑰红染色标记黏液缺乏区域，使用促进黏液分泌的滴眼液（如二夸磷索钠或瑞巴派特）的患者可能出现假阴性，而黄滤光片辅助荧光素染色较少受滴眼液影响，可能更准确地评估上皮损伤；本研究排除干眼局部治疗患者后诊断指标保持相似，支持主要结果的稳健性。原1999年修订标准此前报告以专家临床诊断为参考的灵敏度为82.1%、特异度为90.9%，而本研究中修改版标准灵敏度86.6%、特异度93.6%，LR+ 13.52、LR? 0.14进一步支持其诊断性能。研究局限性包括：回顾性设计导致并非所有患者均完成全部诊断检测，且未收集可能诱发干眼症状或影响眼表染色的系统性用药信息；专科医院转诊偏倚；无法在同一患者中直接比较黄滤光片辅助荧光素染色与玫瑰红染色；无法排除纳入偏倚，即黄滤光片辅助荧光素染色结果可能影响了作为参考诊断的专家临床诊断，从而可能高估其诊断性能，敏感性分析结果较低提示纳入偏倚可能对主分析的诊断性能估计有一定高估，但该分析排除了分类可能随假设结果改变的患者，且采用基于标准的替代参考分类而非专家临床诊断，故主分析与敏感性分析之间的差异不能完全归因于纳入偏倚，需要参考诊断独立于该染色结果的前瞻性研究进一步验证。
研究结论部分翻译如下：总之，黄滤光片辅助荧光素染色似乎是评估疑似SjD的一种实用工具。该方法反映了日本当前的临床实践，可广泛开展，且较玫瑰红试验患者耐受性更好，表明其有潜力作为SjD眼部评估的替代方法。
