《Infectious Diseases》：Sex-related risk for group A streptococcal bloodstream infection in Queensland, Australia, 2000–2023
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背景：尽管多项研究发现男性发生侵袭性A族链球菌（GAS）感染的风险较高，但这种超额风险的决定因素尚未明确。本研究旨在澳大利亚大型人群中探讨性别作为GAS血流感染（BSI）危险因素的作用。方法：纳入2000年1月1日至2023年12月31日期间在澳大利亚昆士兰州
背景：尽管多项研究发现男性发生侵袭性A族链球菌（GAS）感染的风险较高，但这种超额风险的决定因素尚未明确。本研究旨在澳大利亚大型人群中探讨性别作为GAS血流感染（BSI）危险因素的作用。方法：纳入2000年1月1日至2023年12月31日期间在澳大利亚昆士兰州公立医疗系统内所有确诊GAS BSI的居民。结果：共发生4,043例新发GAS BSI感染，发病率为每10万人3.8例。男性风险显著升高（相对风险；RR，1.22；95%置信区间；CI，1.15–1.30），但该风险依赖于年龄和妊娠状态。在<15岁和>35岁人群中，男性风险较高；而在15–35岁之间，女性风险较高。在15–49岁女性队列中，妊娠女性发生GAS BSI的风险是非妊娠女性的9.0倍（95% CI，7.5–10.7），而非妊娠女性与该年龄段男性风险相似（RR 0.9；95% CI，0.8–1.0）。尽管临床决定因素在不同年龄组间差异显著，但除孕妇外，各年龄层内与性别相关的差异有限。全因30天病死率为9.5%，男性和非妊娠女性之间无显著差异。妊娠相关病例无死亡。结论：尽管GAS BSI总体发病率在男性中较高，但15–49岁女性存在显著的超额风险，且该风险与妊娠相关。
论文解读
一、研究背景与问题
A族链球菌（Group A Streptococcus，GAS；Streptococcus pyogenes）是全球影响人类发病率和死亡率的重要细菌病原体之一。该菌最常引起咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染以及脓疱疮、丹毒等软组织感染，但偶尔也可导致侵袭性疾病，包括呼吸道感染、骨关节感染、坏死性软组织感染和血流感染（bloodstream infection，BSI），并可伴发感染性休克和链球菌中毒性休克综合征。既往研究已发现男性、极幼年和老年、原住民身份、慢性疾病、 antecedent 病毒感染、非法药物使用和无家可归等因素与侵袭性GAS感染风险增加相关。此外，GAS也被认为是妊娠期和产褥期女性脓毒症的重要病因。尽管多个国家的人群研究均发现男性侵袭性GAS感染的总体发病率高于女性，但这一超额风险在年龄谱系中的决定因素尚未明确。因此，开展性别与感染性疾病发病率和死亡率关系的研究具有重要意义。识别性别特异性危险因素有助于针对特定人群制定预防性和/或治疗性干预措施，或揭示医疗机会中的差异。该研究旨在调查2000年至2023年24年间澳大利亚昆士兰州男性、妊娠期女性和非妊娠期女性GAS BSI的发病率。
二、研究方法概述
研究人员采用回顾性人群队列研究设计。研究人群为2000–2023年间在昆士兰州公立医疗系统内所有新发GAS BSI的居民。通过全州实验室监测，并经数据关联获得临床和结局信息。所有血液培养分离出化脓性链球菌的样本均由病理学昆士兰州（Pathology Queensland）确认。研究者将首次分离株定义为新发感染，30天内的重复分离视为同一感染事件。随后将新发BSI与全州数据库关联以获取临床和结局信息，并根据分离时间将感染分为医院发病、社区发病（进一步分为医疗保健相关和社区相关）。性别判定依据州医院数据库登记信息。感染灶分类由资深感染病顾问逐例审核ICD10 AM编码确定。合并症采用Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）方法判定。妊娠相关病例通过ICD10AM中与妊娠相关的编码识别。全因30天病死率定义为新发GAS BSI后30天内全州登记的任何死亡。统计分析使用Stata 19.0软件，发病率以澳大利亚统计局2001–2023年昆士兰人口数据为分母（2000年数据外推），并按2023年人口进行年龄和性别标准化。妊娠女性人群数量通过州年度出生统计和估算的9个月平均妊娠期推算。采用相对风险（relative risk，RR）比较不同组别风险，以确切（二项）95%置信区间（confidence interval，CI）评估。分类变量以百分比表示并用卡方检验或Fisher精确检验比较，连续变量以中位数和四分位距（interquartile range，IQR）描述，组间比较采用Mann-Whitney-Wilcoxon检验。
三、研究结果
1. 总体发病率与性别差异
研究期间24年内，共发生4,043例新发GAS BSI，在107.5百万人年监测中总体年龄和性别标准化发病率为每年每10万人3.8例。2005年发病率最低，2023年最高，各年存在中等程度波动。男性总体风险显著高于女性（发病率分别为每10万人4.1和3.4；RR
男性 1.22，95% CI 1.15–1.30），但该风险显著依赖于年龄。在<15岁和>35岁队列中，男性风险超额，且相对差异在最高龄组中最大；在15–34岁队列中，女性风险最高，其中25–29岁女性发生GAS BSI的风险是男性的两倍以上。
2. 妊娠状态对15–49岁人群风险的影响
在15–49岁队列中，共诊断1,162例新发GAS BSI，其中171例（14.7%）与妊娠相关，454例（39.0%）为非妊娠女性，537例（46.2%）为男性。妊娠女性发生GAS BSI的风险为非妊娠女性的9.0倍（95% CI 7.5–10.7），而非妊娠女性与男性的风险相似（RR 0.9，95% CI 0.8–1.0）。
3. 临床特征
在<15岁年龄组（524例）中，最常见的感染灶为软组织（28.6%）、上呼吸道（13.4%）、骨关节（12.6%）和下呼吸道（7.8%）。男性骨关节感染比例显著高于女性（15.3% vs 8.3%，p=0.02），女性感染灶不明比例更高（41.2% vs 25.8%，p<0.001）。感染性休克发生率（7.1%）无性别差异。
在15–49岁年龄组中，约三分之二的妊娠相关病例与医疗保健暴露相关，而非妊娠女性和男性中这一比例约为三分之一。大多数妊娠女性具有泌尿生殖道感染灶，不明感染灶的比例相对较低。妊娠女性合并症负担极低（<5%有任何合并症），而非妊娠女性和男性中近一半存在合并症。感染性休克在该年龄组占11.3%，且随性别和妊娠状态显著变化。
在50岁及以上年龄组（2,357例）中，最常见感染灶为软组织（51.4%）、下呼吸道（8.6%）和骨关节（5.3%）。男性软组织感染（53.2% vs 48.9%，p=0.041）和骨关节感染（6.2% vs 4.0%，p=0.020）比例略高于女性，但差异幅度较小。多数病例存在合并症（CCI 1–2占36.4%，CCI 3+占30.8%），感染性休克占13.1%，均无显著性别差异。
4. 结局
总体382例患者在感染后30天内死亡，全因病死率为9.5%。不同性别间病死率无显著差异（男性9.6% vs 女性9.3%，p=0.4）。按年龄分层，<15岁、15–49岁和≥50岁组的病死率分别为3.2%、5.1%和13.0%，各年龄组内均无性别差异。妊娠相关病例无死亡。
四、结论与讨论
该研究表明，在近四分之一世纪的大型澳大利亚人群中，男性总体上发生GAS BSI的风险高于女性，但性别相关风险的决定因素涉及年龄和妊娠状态。在青壮年队列中，妊娠与9倍风险增加相关，而男性和非妊娠女性风险相当；在更年轻和更年长年龄组中，男性风险显著升高。该研究强调了在传染病研究中纳入性别和年龄敏感方法的重要性。与金黄色葡萄球菌BSI中女性死亡率增加的报道不同，本研究发现GAS BSI中男性和女性各年龄组的死亡率相近，提示可能存在病原体特异性效应。研究人群为基础的监测方法具有较强代表性，但也存在局限性：仅纳入公立医疗系统内病例，可能遗漏私立系统少数病例；妊娠状态依据管理性出院编码而非逐例完整病历审查确定；妊娠期状态的时间点和估算的妊娠女性人群数据可能不精确。总之，该研究报告了澳大利亚人群中大型GAS BSI队列，发现虽然男性总体风险超额，但性别相关风险是复杂的，并且同时与年龄和妊娠相关。
