肝细胞癌新辅助免疫治疗病理学完全缓解的免疫动力学：机制、生物标志物与预后意义

《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Immune Dynamics of Pathological Complete Response to Neoadjuvant Immunotherapy in Hepatocellular Carcinoma: Mechanisms, Biomarkers, and Prognostic Implications

　　

肝细胞癌（HCC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，术后5年复发率高达70%，严重限制了手术切除后的长期生存。免疫检查点抑制剂（ICIs）在晚期HCC的成功推动了其向新辅助治疗的拓展，在此背景下病理学完全缓解（pCR）已成为与改善结局相关的潜在终点，尽管其作为总生存期（OS）替代终点的验证仍需进一步前瞻性证据。本综述系统整合了关于HCC新辅助免疫治疗后pCR所涉及的免疫动力学的现有证据。汇总分析报告pCR率约为18–24%，而某些强化方案（如双免疫检查点抑制剂联合）在特定人群中已达到高达41%的pCR率，但伴随毒性增加。高频瘤内T细胞克隆型的外周浸润和扩增与病理学缓解相关，但因果关系仍有待确立。基线肿瘤浸润淋巴细胞密度、三级淋巴结构以及循环肿瘤DNA（ctDNA）的动态变化正成为有前景的预测性生物标志物。在泛肿瘤分析中，达到pCR的患者无复发生存期显著改善，3年无事件生存率范围为78.6%至100%；然而，HCC特异性的前瞻性数据仍然有限。然而，pCR定义的异质性、缺乏标准化的病理评估以及有限的长期随访数据制约了pCR作为替代终点的最终确认。未来方向包括pCR评估的标准化、用于改进预测的多组学整合、生物标志物指导的患者选择以及大规模前瞻性验证。本综述为理解pCR的免疫机制及其临床意义提供了一个全面的框架，为临床医生和研究人员在新辅助免疫治疗不断发展的格局中提供指导。

病理学完全缓解在肝细胞癌新辅助免疫治疗中的定义与评估

病理学缓解通过切除标本中非活性肿瘤的百分比来衡量。病理学完全缓解（pCR）定义为100%肿瘤消退，即切除标本中完全没有存活肿瘤细胞。相比之下，主要病理学缓解（MPR）通常定义为至少70%肿瘤消退，但部分研究采用≥90%的阈值。尽管pCR的定义统一为100%肿瘤消退，但多种方法学因素导致不同研究间评估存在显著异质性。这些因素包括：标本取样差异（切片数量、肿瘤床取样范围及瘤周组织是否纳入）、病理评估观察者间变异（尤其在区分治疗相关坏死与存活肿瘤方面）、以及中心病理审查与地方机构审查之间的差异。因此，亟需建立标准化的标本处理、切片制作和中心病理审查协议以提高跨试验pCR数据的可比性。

不同新辅助免疫治疗方案下pCR的发生率

研究报告的pCR发生率差异较大，但须结合研究设计、患者选择和治疗方案的差异进行解读。2024年一项包含255名患者11项研究的荟萃分析报告总体MPR率为47%（95%CI 31–70%），pCR率为22%（95%CI 14–36%）。另一项跨试验患者水平分析（111名患者来自五项I/II期试验）报告MPR率为32%，pCR率为18%。单药ICIs的pCR率范围为12.9%至19%；ICI-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合方案pCR率约20%；双ICI联合方案（如纳武利尤单抗加伊匹木单抗）在PRIME-HCC研究中pCR率为22%，另一项跨试验分析显示pCR率达41%（95%CI 29–59%），但严重治疗相关不良事件发生率亦达41%（95%CI 29–60%）。近期随机II/III期CARES-009试验显示围手术期卡瑞利珠单抗联合利沃塞尼布相比单纯手术显著改善了中位无事件生存期（EFS）（42.1个月对19.4个月；HR 0.59，p=0.0040），MPR率更高（35.1%对7.5%；p<0.001），pCR率为3.4%。

pCR作为替代终点：证据与争议

pCR始终与改善的无复发生存期（RFS）相关，但目前尚无前瞻性随机试验证明达到pCR直接转化为总生存期（OS）获益。D'Alessio等人开展的一项里程碑式研究评估了来自美国、欧洲和台湾12个三级转诊中心的111名接受新辅助ICIs治疗的患者，中位随访27.2个月后，达到MPR患者的RFS显著优于未达到者（未达到对28.3个月；HR 0.27，p=0.003），达到pCR患者的RFS同样优于未达到者（未达到对32.8个月）。该研究首次将MPR鉴定为新辅助免疫治疗后HCC中RFS的假定替代终点。然而，多项争议仍然存在：放射学缓解与病理学缓解之间的相关性不完美（R2=0.43，p<0.0001）；该替代关系在不同新辅助方案和患者群体中的持久性有待更大规模前瞻性研究证实；各中心缺乏标准化病理评估方案以及多数研究缺乏中心病理审查仍是广泛采纳pCR作为确定性替代终点的重要障碍。

pCR的免疫动力学：机制与微环境重塑

基线肿瘤免疫微环境在决定新辅助免疫治疗反应中起关键作用。达到pCR或MPR的患者在治疗前即表现出独特的免疫特征。肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）是最一致的基线预测生物标志物之一，预处理活检中更高的CD8⁺T细胞密度与更好的病理学缓解相关。三级淋巴结构（TLS）已成为特别重要的预测生物标志物，高瘤内TLS密度与病理学缓解和改善的RFS相关。新辅助免疫疗法诱导肿瘤免疫微环境的深刻动态变化。Zhang等人分析了19名接受新辅助纳武利尤单抗治疗的初治HCC患者的纵向配对肿瘤和血液样本，发现治疗后瘤内TCR克隆型的高克隆性与增加的病理肿瘤坏死相关，主要由最丰富的top 1%瘤内TCR克隆型驱动。这些优势克隆型在应答者中显示出跨越肿瘤、非肿瘤肝脏和外周血区室的增加的空间共享。单细胞和空间转录组学提供了前所未有的免疫微环境重塑分辨率。一项研究观察到应答者肿瘤中T细胞的克隆扩增显著更高，而非应答者中检测到脂质积累。从“冷”肿瘤向“热”肿瘤的转变是理解pCR的关键概念。应答肿瘤显示免疫细胞和具有促炎信号传导的癌症相关成纤维细胞（CAFs）的富集，而非应答肿瘤则表现出免疫排斥和免疫抑制的特征。

pCR与非pCR患者的免疫学差异

达到pCR与未达到pCR患者之间的免疫学差异涉及肿瘤和宿主免疫系统的多个方面。T细胞库特征存在显著差异：Magen等人证明对新辅助PD-1阻断的反应与瘤内CXCL13⁺CH25H⁺IL-21⁺PD-1⁺CD4⁺T辅助细胞和颗粒酶K⁺PD-1⁺效应样CD8⁺T细胞的克隆扩增相关，而终末耗竭的CD39^hiTOX^hiPD-1^hiCD8⁺T细胞在非应答者中占主导地位。髓系细胞组成也存在差异：单细胞和空间转录组学分析已将脂质相关巨噬细胞鉴定为非应答肿瘤中免疫抑制的介质。基质特征进一步区分应答者与非应答者：Xu等人鉴定出一个与抗PD-1治疗良好反应和更好临床结局相关的独特FMO2⁺CAF亚群，该亚群通过CCL19-CCR7轴促进三级淋巴结构形成并增加CD8⁺T细胞和M1样巨噬细胞浸润。

肝脏免疫环境的作用

肝脏是一个免疫特惠器官，其耐受性微环境由多种肝细胞类型和免疫抑制细胞因子维持。这种固有耐受性构成实现pCR的主要障碍。肝窦内皮细胞通过过表达PD-L1等抑制分子同时抑制CD80等共刺激分子来控制免疫反应。在HCC中，库普弗细胞可通过B7-H1/PD-1相互作用被利用来抑制CD8⁺T细胞功能。HCC的病因学背景显著影响免疫景观：病毒性肝炎（HBV或HCV）相关HCC表现出与非病毒性HCC不同的免疫特征，后者主要由代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）驱动。HBV相关HCC中CD8⁺T细胞与调节性T细胞之间的免疫失衡促进肿瘤进展，而MASLD相关HCC则以更免疫抑制和耗竭的肿瘤微环境为特征。

预测pCR的生物标志物

组织生物标志物方面，PD-L1表达的预测价值不一致。TIL密度是更稳健的预测生物标志物，较高基线TIL密度特别是CD8⁺TILs与更好的病理学缓解相关。TLS已成为最有前景的组织预测生物标志物之一。液体活检生物标志物方面，循环肿瘤DNA（ctDNA）已成为监测新辅助免疫治疗反应的强大工具。ctDNA清除预测pCR的汇总敏感性为0.98（95%CI 0.86–1.00），特异性为0.53（95%CI 0.37–0.69）。血清甲胎蛋白（AFP）动力学也可提供预测信息，但限于产生AFP的肿瘤。外周血免疫细胞谱分析提供额外预测信息，高频瘤内T细胞克隆型的外周扩增已在血液中检测到。影像学生物标志物方面，放射组学和深度学习方法正在成为预测pCR的非侵入性工具。一项多中心研究开发和验证了整合临床病理和放射组学特征的模型，动态放射组学模型在测试集中AUC达0.819，验证集中达0.781。当与AFP反应结合时，放射组学-AFP模型实现了更高的AUC值（测试集0.920，验证集0.857）。

pCR的预后意义

pCR与多项研究中改善的长期生存结局一致相关。在涵盖包括HCC在内的八种实体瘤类型的泛肿瘤重建个体患者分析中，达到pCR的患者3年估计无事件生存率范围为78.6%至100%。D'Alessio等人证明了pCR和MPR与显著改善的RFS相关（MPR的HR为0.27）。达到pCR的患者术后复发率显著降低。在一项25年回顾性研究中，达到pCR的120名接受肝移植的HCC患者未出现复发或死亡。然而，即使达到pCR仍可能发生复发。在特殊人群中，肝移植前的pCR评估具有独特背景。新辅助免疫治疗可降期局部晚期肿瘤，使最初不可切除的疾病转为可切除。GUIDANCE004研究中，pCR与更好的OS（HR 0.29）和RFS（HR 0.40）相关。

挑战、局限性与未来方向

当前限制pCR临床应用的主要挑战包括：pCR和MPR定义的异质性、缺乏标准化的病理评估、有限的长期随访数据、以及大多数新辅助试验样本量较小。未来方向包括：pCR评估的标准化（亟需制定免疫治疗时代HCC病理评估共识指南）、多组学整合以改善pCR预测（整合基因组、转录组、蛋白质组和放射组学数据）、生物标志物指导的患者选择（基线TIL密度、TLS存在和ctDNA动态是最有前景的生物标志物）、优化联合策略以提高pCR率同时最小化毒性、以及大规模前瞻性验证（需要III期试验以最终验证pCR作为替代终点并建立循证指南）。