《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Feasibility study of a S-shaped incision technique in endometrioma surgery: Cold dissection with no thermal injury
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在保留卵巢储备的同时最大限度降低复发率，仍是卵巢子宫内膜异位囊肿手术面临的主要挑战。传统双极电凝剥除术可能对卵巢皮质造成热损伤，并损害生育潜能。研究人员开展了一项初步可行性研究，对腹腔镜囊肿剥除术进行技术改良，即在卵巢门处采用S形切口并配合冷分离，以减少热暴露
在保留卵巢储备的同时最大限度降低复发率，仍是卵巢子宫内膜异位囊肿手术面临的主要挑战。传统双极电凝剥除术可能对卵巢皮质造成热损伤，并损害生育潜能。研究人员开展了一项初步可行性研究，对腹腔镜囊肿剥除术进行技术改良，即在卵巢门处采用S形切口并配合冷分离，以减少热暴露与皮质损伤。12例患者接受了该术式，所有手术均顺利完成，无术中并发症。术后评估包括血清抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）、疼痛评分、CA-125及超声评估。在这一小规模初始病例系列中，术后早期结果提示该技术在短期内具备技术可行性与安全性。所观察到的卵巢储备标志物与症状的术后变化，为后续开展随访时间更长的对照研究提供了初步数据。
一、研究背景与问题提出
卵巢子宫内膜异位囊肿在育龄期女性中较为常见，与盆腔疼痛及不孕相关。腹腔镜囊肿剥除术是标准治疗方式，但剥除操作与双极电凝止血可能损伤健康卵巢组织，导致抗苗勒管激素（AMH）与窦卵泡计数（AFC）下降，从而影响卵巢储备。即使在手术之前，此类患者的卵巢储备往往也低于良性囊肿或正常卵巢者。双极电凝止血与AMH下降幅度更大相关，提示其损伤程度高于侵入性更小的方式。因此，学界持续需要能够减少热损伤的卵巢保护性术式，尤其在卵巢门区域——该处集中分布着重要的卵巢内血管，过度电凝或分离可能损害健康卵巢组织及其血供。这一顾虑促成了联合技术的出现：剥除大部分囊肿壁，而对靠近卵巢门的残余10%–20%囊壁采用消融而非继续剥离。同时，血管化对子宫内膜异位病灶的建立与持续存在至关重要，血管生成、血管发生及血管吻合共同参与其血供形成。基于上述生物学与手术学基础，研究人员假设：在残余囊壁上制作S形冷切口，可能在不造成周围卵巢皮质热损伤的前提下，破坏残余子宫内膜异位组织内的局部血管连续性。切口几何形态已被证明会影响组织生物力学，Lazy-S切口在力学行为上不同于传统线性切口。但该假设机制在卵巢组织中仍需直接评估。基于此，本可行性研究评估了卵巢门处S形切口联合冷分离、避免使用热能作为腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除术技术改良的安全性与技术可行性，并将AMH与AFC作为术后卵巢储备的初步标志物进行观察。
二、研究设计与关键方法
本研究为单中心、非随机Ⅰ期可行性研究，在伊朗医科大学附属三级转诊医院开展，已在伊朗临床试验注册中心注册（IRCT20200421047152N7），并经伊朗医科大学伦理委员会批准（IR.IUMS.REC.1403.714.）。纳入20–35岁、经阴道超声诊断卵巢子宫内膜异位囊肿≥5 cm的女性；排除近3个月内接受激素治疗、既往有开腹手术史以及存在影响卵巢功能的系统性疾病（如糖尿病、自身免疫病、内分泌疾病）者，所有参与者均签署书面知情同意。主要关键技术方法包括：腹腔镜下建立气腹与置入trocar，行彻底粘连松解；以冷刀在囊肿对侧（非卵巢门侧）切开并清除囊内容物，全程不使用热能器械，将囊壁与正常卵巢组织仔细分离；分离至卵巢门处时，以冷剪刀切开囊壁，有意保留约1 cm2含未成熟卵泡与卵巢血管的囊壁；冲洗后以冷手术刀片在该残余囊壁上制作S形切口，自右上角延伸至左下角，切口深度与囊壁厚度相当；反复冲洗后以4-0 Vicryl缝线行褥式缝合修复卵巢。结局评估包括可行性（招募与留存、无中转开腹完成手术、手术时间）、安全性（术中及术后并发症、24小时内血红蛋白变化、出血量、非计划再入院或再干预）以及探索性结局（基线及术后3个月经阴道超声测量的AFC、电化学发光法测定的血清AMH、疼痛评分、CA-125及超声复发情况）。鉴于样本量小及可行性设计，未计划进行正式假设检验，结局以描述性方式总结。
三、研究结果
研究对象特征：共纳入12例患者，平均年龄31.9岁，平均BMI 22.8 kg/m2，2例报告不孕，平均初潮年龄12.1岁，均经超声确诊卵巢子宫内膜异位症。6例（50%）为双侧囊肿，左右侧囊肿中位大小均为6 cm。多数患者（75%）为Ⅳ期病变，常见深部子宫内膜异位症（83.3%）、亲吻卵巢（33.3%）及肠管或输尿管受累。5例合并子宫腺肌病，1例合并子宫肌瘤。
手术与安全性结果：10例行单侧、2例行双侧S形切口囊肿剥除术。平均手术时间80.2分钟，平均出血量122.2 mL。未观察到术中并发症、中转开腹或术后感染。多数患者（75%）术后接受激素治疗。所有手术均顺利完成，无不良事件或并发症，支持该术式在初步阶段的安全性。
术后3个月变化：疼痛评分在随访期间下降；AMH与AFC呈轻度短期变化；血红蛋白术后轻度下降；CA-125术后变化不一。1例双侧病变患者在术后3个月出现1.9 cm的早期超声复发。
四、讨论与结论
本简报描述了一种基于冷分离、避免热能以及在卵巢门附近残余囊壁上制作S形切口的腹腔镜子宫内膜异位囊肿剥除术技术改良。在这一小规模初始病例系列中，所有患者均完成手术，无中转开腹或术中并发症；短期随访显示AMH轻度变化、AFC短期变化不大、随访时疼痛评分降低，以及1例早期超声复发。这些发现应被视为初步观察，而非临床有效性的证据。
研究人员将本技术与既往多种卵巢保护性方法进行了比较，包括Donnez等描述的联合技术（剥除大部分囊壁、对靠近卵巢门的残余囊壁行CO2激光汽化）、三步法（引流、药物抑制与延迟激光治疗）、一步法CO2激光汽化、等离子能量消融，以及以缝合或止血材料替代双极电凝止血等。本技术同属减少卵巢损伤的总体努力，不同之处在于保留冷剥除框架、避免热能，并对卵巢门附近残余囊壁施加S形切口。
该术式的主要技术原理是减少热暴露和对卵巢皮质的过度操作，尤其在卵巢门附近。既往研究提示传统囊肿剥除与双极电凝止血可能对卵巢储备产生不利影响，术后AMH与AFC变化已有报道。在本技术中，止血未使用双极电凝，S形切口作为冷手术方式的一部分。然而，样本量小且缺乏对照组，无法得出该改良在保留卵巢储备方面优于传统技术的结论。
关于手术特征，子宫内膜异位囊肿手术的操作特点因疾病复杂程度与合并手术而异。文献报道，选择性囊肿剥除或CO2激光汽化患者的平均手术时间约为54–57分钟；而包含广泛粘连松解及额外盆腔手术的等离子能量系列，平均手术时间为90.6分钟、出血量中位数60 mL。本系列平均手术时间80.2分钟、平均出血量122.2 mL，全部无中转开腹或术中并发症完成。鉴于疾病范围、合并手术及手术经验存在差异，这些数值不可直接比较，但为该术式的技术可行性提供了背景支持。
所观察到的1例3个月复发仅作描述性报告。3个月随访期对于评估子宫内膜异位囊肿术后复发过短，尤其在该组晚期与双侧病变比例较高的情况下。因此，本研究结果不能用于推断该技术对复发风险及其他结局的因果影响，需在更大队列中采用标准化影像进行更长随访，才能有意义地评价其对复发的作用。
术后激素治疗是另一重要考虑因素。多数患者术后接受激素治疗，这可能有助于疼痛改善，也可能影响早期超声表现与复发评估。因此，疼痛、CA-125及复发相关观察的变化不能单独归因于手术技术。
本报告的主要优势在于为冷、非热能的子宫内膜异位囊肿剥除术改良提供了清晰的技术描述与早期可行性数据。其局限性同样重要：单中心、非随机、无对照、患者数量少、随访时间短。因此，结果主要用于完善该术式并规划未来评估。在就有效性得出结论之前，尚需开展随访更长、卵巢储备与复发、疼痛及生殖结局评估标准化的对照研究。人工智能工具仅用于语言编辑与改写，作者对内容的完整性、准确性与原创性承担全部责任。作者声明无利益冲突，数据集可应合理要求向通讯作者获取。
研究结论（摘要）：在保留卵巢储备的同时最大限度降低复发率，仍是卵巢子宫内膜异位囊肿手术面临的主要挑战。传统双极电凝剥除术可能对卵巢皮质造成热损伤，并损害生育潜能。研究人员开展了一项初步可行性研究，对腹腔镜囊肿剥除术进行技术改良，即在卵巢门处采用S形切口并配合冷分离，以减少热暴露与皮质损伤。12例患者接受了该术式，所有手术均顺利完成，无术中并发症。术后评估包括血清抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）、疼痛评分、CA-125及超声评估。在这一小规模初始病例系列中，术后早期结果提示该技术在短期内具备技术可行性与安全性。所观察到的卵巢储备标志物与症状的术后变化，为后续开展随访时间更长的对照研究提供了初步数据。
