《The Lancet Primary Care》：Breast density notification versus no notification as part of a population-based screening programme in Queensland, Australia: 12-month outcomes from a three-arm, randomised controlled trial
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背景：致密乳腺组织与乳腺癌风险增加及乳腺X线摄影灵敏度降低相关。乳腺密度通知对后续卫生服务使用及心理结局的影响仍不确定。本研究旨在评估筛查后12个月时的上述影响。方法：本研究为三臂随机对照试验，在澳大利亚昆士兰州13个站点开展。纳入在基于人群筛查项目中接受乳腺
背景：致密乳腺组织与乳腺癌风险增加及乳腺X线摄影灵敏度降低相关。乳腺密度通知对后续卫生服务使用及心理结局的影响仍不确定。本研究旨在评估筛查后12个月时的上述影响。方法：本研究为三臂随机对照试验，在澳大利亚昆士兰州13个站点开展。纳入在基于人群筛查项目中接受乳腺X线摄影筛查、年龄40岁及以上、无筛查发现的异常、并被分类为乳腺X线摄影致密乳腺组织（BI-RADS C或D类）的女性，按1:1:1随机分配至标准护理（对照：不通知乳腺密度）、通知乳腺密度并附纸质书面健康素养敏感性信息（leaflet）或通知乳腺密度并附在线视频健康素养敏感性信息（video）。女性对分组分配设盲。共同主要结局为筛查后12个月的卫生服务使用（与筛查结果相关的全科医生[GP]咨询及补充筛查参与）和心理结局（感到焦虑、困惑和知情），在改良意向性治疗人群中分析（所有随机分配并返回12个月随访的参与者）。未对缺失结局数据进行插补。结果：2024年10月28日至2025年7月30日期间，3107名随机分配的女性被重新邀请完成12个月问卷。其中1785名完成问卷并纳入分析（对照组570名，leaflet组594名，video组621名）。基线平均年龄为57.4岁（SD 9.9）。通知组与对照组在GP咨询方面无显著差异（对照组570名中188名[33%] vs leaflet组593名中192名[32%]：相对风险比[RRR] 0.97 [95% CI 0.76–1.24]；p=0.80；video组617名中222名[36%]：RRR 1.13 [0.89–1.44]；p=0.32），在参加补充筛查方面亦无显著差异（对照组568名中23名[4%] vs leaflet组591名中29名[5%]：RRR 1.22 [0.70–2.14]；p=0.49；video组617名中37名[6%]：RRR 1.52 [0.89–2.59]；p=0.13）。leaflet组女性感到焦虑的比值显著高于对照组（对照组568名中108名[19%]强烈同意或同意感到焦虑 vs leaflet组594名中125名[21%]：比值比[OR] 1.51 [95% CI 1.11–2.07]；p=0.0097），而video组无显著差异（620名中109名[18%]：1.27 [0.93–1.72]；p=0.14）。与对照组相比，两个通知组女性感到困惑的比值均显著更高（对照组568名中28名[5%] vs leaflet组594名中79名[13%]：OR 2.71 [1.94–3.78]；p<0.0001；video组619名中76名[12%]：OR 2.60 [1.87–3.61]；p<0.0001），且感到对乳腺健康知情的比值更低（对照组570名中247名[43%]强烈同意感到知情 vs leaflet组594名中194名[33%]：OR 0.53 [0.39–0.73]；p=0.0001；video组618名中218名[35%]：OR 0.70 [0.52–0.95]；p=0.020，在校正α水平下不显著）。解释：单纯乳腺密度通知可能不是一种有效的人群策略，不足以支持女性在被告知致密乳腺组织后做出知情决策，包括是否进行补充筛查；该发现凸显了需要基于证据的、公平的管理路径来支持致密乳腺组织女性。资助：澳大利亚国家健康与医学研究委员会、国家乳腺癌基金会。
研究背景：致密乳腺组织是乳腺癌的独立危险因素，同时高密度会降低乳腺X线摄影的灵敏度，增加间期癌的发生几率。约25%–40%的筛查年龄女性具有不均匀致密或极度致密乳腺组织。目前，美国、澳大利亚部分地区和加拿大已强制或推荐在乳腺X线摄影筛查时通知乳腺密度，但关于补充筛查的共识尚缺乏。虽然超声、MRI和对比增强乳腺X线摄影可检测致密乳腺组织女性中乳腺X线摄影未能发现的癌症，但其长期健康结局及潜在不良后果（如加剧健康不平等）仍不明确。既往系统综述和短期（8周）试验数据显示，通知可能增加女性咨询全科医生和寻求补充筛查的意愿，同时增加焦虑和困惑，但未改善女性对乳腺健康的知情感。本研究旨在评估基于人群筛查项目通知致密乳腺组织女性其乳腺密度后12个月对卫生服务使用和心理结局的影响，以填补关于短期心理社会效应是否持续的证据空白。
研究人员开展了一项多站点、平行、三臂随机对照试验，在澳大利亚昆士兰州13个BreastScreen站点开展，纳入年龄40岁及以上、接受乳腺X线摄影筛查、无筛查发现异常、经自动容积密度测量（Volpara软件）分类为BI-RADS C或D类的女性，随机分配至对照组（不通知）、leaflet组（通知+纸质信息）或video组（通知+在线视频信息）。共同主要结局为12个月时的卫生服务使用（GP咨询和补充筛查）及心理结局（焦虑、困惑、知情），采用改良意向性治疗分析。研究得出，12个月时通知组与对照组在GP咨询和补充筛查方面无显著差异；leaflet组焦虑比值显著高于对照组；两个通知组困惑比值均显著更高、知情比值更低；leaflet和video组乳腺密度知识得分较高、经济影响较大。研究意义在于，单纯乳腺密度通知可能不是支持知情决策的有效人群策略，若在基于人群的乳腺癌筛查项目中实施乳腺密度通知，应伴随基于证据的信息和可及的临床管理路径。
关键技术方法：研究为三臂随机对照试验，在澳大利亚昆士兰州13个BreastScreen站点开展，样本来源于基于人群的乳腺X线摄影筛查项目队列。采用自动容积密度测量（Volpara Scorecard version 3.4.3）分类乳腺密度（BI-RADS C/D）。通过在线问卷（Qualtrics）收集自报结局数据。统计分析采用混合效应有序logistic回归、多项logistic回归及χ2检验，并进行多重插补敏感性分析。
研究结果：（1）GP咨询：12个月时通知组与对照组在因筛查结果咨询GP方面无显著差异（leaflet组RRR 0.97，p=0.80；video组RRR 1.13，p=0.32）。8周时表示会咨询GP的326名女性中203名（62%）在随访期间实际咨询。（2）补充筛查：通知组与对照组在参加补充筛查方面无显著差异（leaflet组RRR 1.22，p=0.49；video组RRR 1.52，p=0.13）。共89名（5%）女性接受额外筛查，其中69名（78%）结果为阴性，2名（2%）诊断为乳腺恶性肿瘤。（3）焦虑：leaflet组感到焦虑的比值显著高于对照组（OR 1.51，p=0.0097），video组无显著差异（OR 1.27，p=0.14）。（4）困惑：leaflet组（OR 2.71，p<0.0001）和video组（OR 2.60，p<0.0001）感到困惑的比值均显著高于对照组。（5）知情感：leaflet组（OR 0.53，p=0.0001）和video组（OR 0.70，p=0.020，校正α水平下不显著）感到知情的比值均低于对照组。（6）次要结局：leaflet组乳腺密度知识正确答题比值显著高于对照组（OR 3.42，p=0.0097）；两个通知组经济影响均显著高于对照组（leaflet组OR 1.50，p=0.0033；video组OR 1.56，p=0.0012）；video组乳腺癌担忧比值显著高于对照组（OR 1.72，p=0.040）；video组乳腺癌风险感知比值显著低于对照组（OR 0.59，p=0.027）。leaflet与video两组间在所有结局上均无显著差异。
讨论部分总结：本试验发现，通过基于人群的乳腺筛查通知女性其具有致密乳腺组织，并未在筛查后12个月增加筛查相关GP咨询或补充筛查。尽管通知附带了关于乳腺密度与癌症筛查风险的信息并建议咨询GP，通知组女性仍感到更困惑，leaflet组更焦虑，且两个通知组均未感到比对照组更知情，尽管其乳腺密度知识略高。8周试验数据和定性访谈显示的强烈卫生服务使用意愿并未随时间转化为行动，这一“意愿–行为差距”提示女性在根据通知信息采取行动时可能存在障碍。当前乳腺密度管理指南不一，澳大利亚近期GP指南强调补充筛查的共同决策方法，美国内科医师学会指南建议BI-RADS C/D类女性考虑补充数字乳腺断层合成，但不推荐补充MRI或超声。DENSE试验和BRAID试验显示在筛查项目内实施补充筛查的可行性，但通知本身作为人群层面干预效果有限。未来筛查项目需决定是仅聚焦于密度适应筛查还是演变为风险分层筛查。本研究存在局限性：12个月失访率高于预期（43%），年龄较大和筛查次数较多的女性更可能完成问卷；数据为自报，可能存在回忆偏倚；未通过Medicare或医院数据库核实GP咨询和补充筛查；说非英语语言和健康素养较低的女性代表性不足；未专门收集种族和族裔数据；未测量临床焦虑水平；自动密度软件分类的极度致密乳腺组织比例存在差异。
研究结论翻译：总之，如果要维持或实施乳腺密度通知，需要基于证据的、公平的进一步管理路径。虽然最佳方法仍不确定，但应研究包括风险评估、风险分层或两者兼有的项目内路径来管理高乳腺密度女性。路径应确保提供通知后护理的GP和其他卫生专业人员具备支持女性理解乳腺密度信息、其总体乳腺癌风险以及所有可用补充筛查选项的获益和潜在后果的能力。
