《CARTILAGE》：Regional Trends and Variation in Knee Osteotomy Surgery in England, UK: A Longitudinal Analysis of National Health Service Data over Twenty Years
编辑推荐：
目的：膝关节截骨术是一种成熟的关节保留手术；然而，尽管适应证和培训范围不断扩大，全国使用模式仍缺乏充分描述。研究人员调查了英格兰国家医疗服务体系（NHS）范围内高胫骨截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）提供的长期时间趋势和地理差异。方法：研究人员利用NH
目的：膝关节截骨术是一种成熟的关节保留手术；然而，尽管适应证和培训范围不断扩大，全国使用模式仍缺乏充分描述。研究人员调查了英格兰国家医疗服务体系（NHS）范围内高胫骨截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）提供的长期时间趋势和地理差异。方法：研究人员利用NHS医院 episode 统计（HES）开展了一项回顾性全国流行病学研究。提取了2002年1月1日至2022年12月31日期间所有16–80岁接受膝关节截骨术（不包括髌股关节）的患者episode。使用英国国家统计局（ONS）人口数据计算年龄和性别标准化干预率。按综合护理委员会（ICB）在全国和地区层面分析趋势，以确定服务提供的地理差异。结果：研究人员识别出24,516例（22,900名患者）符合纳入标准。研究期间全国标准化干预率增加超过300%，从2002年的1.3/100,000上升至2022年的3.9/100,000（2019年峰值5.1/100,000）。HTO占手术的71.16%，男性占队列的60.9%。2022年，干预率最高的是16–19岁（7.3/100,000）和40–59岁（4.8/100,000）年龄组。检测到显著的地区差异，2022年ICB区域间干预率变化接近十倍（范围：1.0至9.5/100,000）。结论：英格兰膝关节截骨术的使用显著增加，反映了这种关节保留手术日益增长的作用。然而，极端的地区差异提示在获得关节保留手术方面存在显著潜在不公平。这些发现强调迫切需要制定标准化治疗指南并审查服务提供，以确保患者在具有适应证时能够获得该手术。
研究背景：膝关节截骨术旨在改变膝关节承重生物力学，以改善关节疼痛、功能或稳定性。其适应证包括部分厚度骨关节炎的减负（此时关节置换预后较差），或保护其他关节保留手术如复杂软骨、半月板手术或韧带重建。由于保留了原生关节面，截骨术在理论上具有更好地保留韧带平衡、生物力学和本体感觉的益处。年轻和活跃患者中有症状膝关节骨关节炎的管理是一个重大治疗困境和日益增长的公共卫生挑战。虽然全膝关节置换术（TKR）是老年人群终末期疾病的金标准，但其在年轻、高需求患者中的寿命和功能结果往往不太令人满意。随着工作年龄人群骨关节炎负担的增加，保留原生关节、维持高活动水平并延迟关节置换需求的策略具有日益增长的社会经济重要性。对于全厚度关节炎，尤其是在年轻和活跃患者中，截骨术可能为这些患者提供恢复更高活动水平并显著延迟后续关节置换需求的最佳机会。在退行性关节疾病中，截骨术旨在将力从受累间室重新分布，在适当选择的患者中，可能提供与部分膝关节置换相似的结果。内侧间室关节炎占膝关节周围关节炎的70%以上，因此是最常见的需要减负的间室。然而，截骨术规划需要对解剖对线和关节线倾斜进行彻底评估。最常见的是通过高胫骨截骨术（HTO）完成，但根据个体解剖结构，可能进行股骨远端截骨术（DFO）或HTO和DFO联合手术。随着适应证扩大、证据和培训改善，接受膝关节截骨术的患者数量正在增加。然而，与关节置换手术不同（后者通过国家登记处受到严格审查），英国膝关节截骨术的全国使用情况仍缺乏充分描述。了解全国趋势和截骨术使用差异对于确定实践变化的影响很重要。大的地理差异的存在可能提示患者服务提供的不平衡。了解该手术的流行病学对于人力规划 and 解决健康不平等至关重要。本研究旨在对NHS数据进行全面分析，以确定英格兰二十年期间高胫骨和股骨远端截骨术提供的时间趋势、人口学模式和地区差异。这些手术的适当干预率尚不清楚，但本研究概述的数据将有助于评估全国截骨术的使用情况及其随时间的变化。研究人员开展了什么研究：研究人员利用英国国家医疗服务体系（NHS）医院 episode 统计（HES）数据集开展了一项回顾性全国流行病学研究，分析了2002年1月1日至2022年12月31日期间所有16–80岁接受膝关节截骨术（HTO或DFO）的患者。使用英国国家统计局（ONS）人口数据计算年龄和性别标准化干预率，并按综合护理委员会（ICB）分析地区差异。得出什么结论：研究期间全国标准化干预率增加超过300%，从2002年的1.3/100,000上升至2022年的3.9/100,000（2019年峰值5.1/100,000）。HTO占71.16%，男性占60.9%。2022年干预率最高在16–19岁（7.3/100,000）和40–59岁（4.8/100,000）年龄组。检测到显著地区差异，2022年ICB区域间干预率变化接近十倍（范围1.0至9.5/100,000）。有什么重要意义：膝关节截骨术使用显著增加，反映了该关节保留手术日益增长的作用；但极端地区差异提示获得关节保留手术方面存在显著潜在不公平，强调迫切需要制定标准化治疗指南并审查服务提供，以确保患者在具有适应证时能够获得手术。主要关键技术方法：研究人员使用NHS HES数据集（2002–2022年）识别膝关节截骨术（HTO/DFO）患者，基于OPCS-4手术操作代码提取数据；使用Stata v18.0进行统计分析；采用ONS人口数据按APHO方法计算年龄和性别标准化率及95%置信区间；按ICB（2022年取代CCG，由既往区域数据集构建）分析地区差异，并分别按患者居住ICB和治疗ICB映射；使用Datawrapper绘制ICB标准化手术率地图。研究结果：时间趋势——膝关节截骨术：2002–2022年共识别24,516例（22,900名患者），其中HTO 17,445例（71.16%），DFO 4,181例（17.05%），双水平截骨术1,528例（6.23%），另有1,362例（5.56%）膝关节周围截骨术未更具体编码。男性患者比例更高（n=14,944，60.9%），所有年龄组干预率均上升。全国年龄-性别标准化截骨术率从2002年的1.3/100k（95% CI 1.1–1.4；n=488）增至2019年峰值5.1/100k（95% CI 4.9–5.4；n=2,191），增加3.3倍。COVID-19大流行期间率下降近一半至2020年的2.5/100,000（95% CI 2.4–2.7；n=1080），大流行后缓慢恢复至2022年的3.9/100k（95% CI 3.7–4.1；n=1,698）。2022年男性率（4.5/100k，95% CI 4.2–4.7；n=953）高于女性（3.4/100k，95% CI 3.2–3.6；n=745）。最高率见于16–19岁组（7.3/100k，95% CI 6.4–8.2）和40–59岁组（4.8/100k，95% CI 4.4–5.1）。高胫骨截骨术：全国年龄-性别标准化HTO率从2002年的0.9/100k（95% CI 0.8–1.0；n=348）增至2019年峰值3.6/100k（95% CI 3.4–3.7；n=1,524），增加3.85倍。2020年率下降近一半至1.9/100k（95% CI 1.8–2.0；n=804），大流行后缓慢恢复至2022年的2.8/100k（95% CI 2.7–3.0；n=1,221），较2002年增加3.37倍。所有年份男性HTO率均高于女性，2022年男性3.2/100k（95% CI 3.0–3.5），为女性（2.4/100k，95% CI 2.2–2.6）的1.5倍。最高率见于16–19岁组，2022年为4.6/100k（95% CI 4.1–5.6）。股骨远端截骨术：全国年龄-性别标准化DFO率从2002年的0.2/100k（95% CI 0.2–0.3；n=93）增至2019年峰值1/100k（95% CI 0.9–1.1；n=418），增加4倍。2020年率下降超过一半至0.4/100k（95% CI 0.4–0.5；n=180），大流行后缓慢恢复至2022年的0.7/100k（95% CI 0.6–0.7；n=288），较2002年增加3.7倍。DFO率男女各年相似，2022年男性0.7/100k（95% CI 0.6–0.8），女性0.7/100k（95% CI 0.5–0.8）。最高率见于16–19岁组，2022年为1.6/100k（95% CI 1.2–2.1）。20–39岁组（0.7/100k，95% CI 0.6–0.9）和40–59岁组（0.7/100k，95% CI 0.6–0.8）2022年率相似。双水平截骨术：双水平关节周围截骨术在研究期间频率增加。2002年全国无可测量率（0/100k，95% CI 0–0；n=8），仅5个区域显示可测量活动，最高为0.3/100k（95% CI 0.0–0.8）。率增至2019年的0.5/100k（95% CI 0.4–0.6；n=215），2022年达0.4/100k（95% CI 0.3–0.4；n=162）。地区差异：按ICB执行截骨术数量和人口干预率均观察到地区差异。2022年最高截骨术率为9.6/100k（95% CI 6.5–12.8），为2022年全国ICB平均率（3.98/100k）的2.4倍。按ICB观察的最低率为1/100k（95% CI 0.3–1.6）。2022年全国平均率为3.98/100k，4个ICB执行的膝关节截骨术超过全国平均率两倍。各区域绝对手术数量模式不同，2022年ICB最高膝关节截骨术数量为180，最低为9。患者居住地与治疗地之间的干预率也存在差异，证实许多患者跨ICB区域或从英格兰NHS以外地区前往接受膝关节截骨术。检查了膝关节截骨术居住ICB与治疗ICB之间的差异，计算各区域差异并表示为手术delta。2022年最高delta为+70，最低为–46。外科医生手术量：从HES数据获得个体外科医生水平手术量，外科医生通过伪匿名代码识别。2022年至少执行一次截骨术的所有外科医生平均执行截骨术数量为4.20。手术量最高的二十名膝关节截骨术外科医生2022年执行的手术数量约为全国平均的四倍（>17例/年）。讨论部分总结：时间趋势——2002–2022年膝关节截骨术年龄-性别标准化率增加3.54倍，但2022年率（3.9/100,000）仍低于2019年峰值（5.1/100,000）。总体增加和近期大流行后下降的潜在原因尚不确定，可能因素包括先前服务不足的适当调整、就诊增加、外科医生数量、专科培训、医疗委托变化或患者治疗偏好演变。延迟关节置换的选择（尤其在年轻活跃患者中）可能推动更多外科医生转向关节保留。英格兰观察到的趋势与若干国际研究相反：瑞典截骨术率从2008年的5/100,000降至2023年的2.3/100,000；意大利从2002年的4.5/100,000降至2016年的2.7/100,000；美国PearlDiver数据库分析也显示截骨术数量下降趋势，可能与单间室膝关节置换使用增加有关；法国年手术量从2011年的6,426例降至2020年的2,005例；芬兰1986–2008年率显著下降至约3/100,000。这些发现可能反映不同卫生系统中UKA使用的差异，但由于缺乏专门的截骨术登记处，直接比较仍然困难。地区差异——英格兰肩、髋、膝关节镜已报告类似地区差异。此类差异的潜在因素包括服务或人群差异、临床医生信念、外科医生手术量和技术改进扩大非专科医生可及性。解决不合理差异的策略包括教育、治疗指南和提供临床医生反馈以促进同行比较。 appropriateness criteria 已成功用于其他手术以标准化决策和识别过度使用。研究人员记录了专科三级转诊中心膝关节截骨术率较高。通过检查治疗ICB与居住ICB之间的差异，研究人员注意到许多区域存在显著患者迁移，这些模式似乎代表向集中化专科中心移动。这一发现强调转诊网络在支持区域提供中的重要性。年龄相关差异——研究观察到16–19岁队列截骨术率高（2022年7.3/100k）。这一峰值可能代表因先天、发育或代谢性对线不良导致残余畸形的年轻成人矫正截骨术的最佳时机。德国全国数据库研究显示类似结果，25岁以下年龄组截骨术率最高。2010年一项研究提示25岁以下患者HTO产生良好功能结果并可能预防未来骨关节炎改变。性别差异——研究队列中HTO更常见于男性患者，率较女性高1.5倍，DFO率性别相似。这与德国登记处研究一致，显示男性HTO率是女性的两倍以上（RR 2.43），DFO较少见且以女性为主。美国数据显示类似发现。膝关节截骨术男性优势可能由以下事实驱动：内侧间室内翻对线不良的HTO代表最高手术量截骨术，而内翻对线不良伴早期内侧间室超负荷主要见于年轻活跃男性。获得截骨术的不公平——当代英国国家关节登记处（NJR）数据表明每年有超过3,600名外科医生执行膝关节置换术，每年执行超过100,000例手术。相比之下，本研究观察到约420名外科医生每年执行约1,700例手术，截骨术年手术量不到关节置换术的1%，实践集中在手术量较高的专科中心。这些发现与研究中显示的显著地区差异和患者迁移一致，提示英格兰各地获得截骨术的机会并不均匀。截骨术的专科性质可能意味着患者需要转诊至三级中心，可能位于距离居住地较远的区域。虽然集中化对于截骨术等技术要求高的手术可能是适当的，但巨大的地理差异提出了可及性可能部分取决于患者居住地 and 转诊途径可用性的可能性。技术发展可能有助于减少更广泛采用的一些技术障碍。患者特异性器械、计算机辅助导航和更新一代锁定钢板与对线矫正准确性改善和更稳定固定相关。术前规划和技术进步减少变异性，可能使更广泛的一组经过适当培训的外科医生将截骨术纳入当代关节保留实践。然而，确保公平可及可能不仅需要技术可及，还需要适当培训。全国执行该手术的顾问医生数量少可能导致骨科培训生接触截骨术的机会存在显著差异。在培训或 fellowship 中接触截骨术有限的临床医生可能对其适应证不太熟悉，因此不太愿意转诊患者接受该手术，尤其是如果当地不公开提供。因此，合适的患者可能永远无法到达专科评估或获得截骨术，即使它是适当或有利的。提高对适应证的认识、更清晰的区域或跨区域转诊途径以及考虑全国截骨术服务的组织可能适合减少可及性的不必要差异。优势与局限性——本研究数据仅为观察性，无法确定观察到的干预率的因果因素。医院信托依赖HES数据报告的准确性来获得手术支付，这为程序编码数据准确性提供了强烈激励，但绝对准确性无法证明。尽管本研究中使用的特定代码尚未正式验证，但作为参考，HES合并症字段编码和国家关节置换登记处数据均显示与初级保健记录强相关。由于医院和服务分布，一些ICB委托的服务包括超出通常边界的截骨术。因此，当一个区域有高水平的迁入或迁出时，区域治疗率可能被高估或低估。本研究同时报告患者治疗ICB和患者家庭居住ICB以及迁移数据，以完整性并便于解释这些因素的潜在影响。重要的是要注意，HES不包括私营部门手术，除非由NHS资助或在NHS医院内私人资助执行。私营医疗部门执行的膝关节截骨术数量未知，但私营医疗支出占私营和公共总支出的比例随时间保持相对稳定，提示这不太可能解释英格兰观察到的手术率变化。结论翻译：英格兰膝关节截骨术率在过去20年显著增加，尽管COVID-19大流行以来干预率已趋于平稳或略有下降。尽管总体增加，高度地区差异持续存在，提示潜在的可及性不公平。虽然无法从行政数据确定这种差异的决定因素，但截骨术实践集中在专科手术中心提示当地专业知识、培训和既定转诊途径可能是重要因素。提高对截骨术适应证的认识、开发更清晰的区域和跨区域转诊途径以及考虑全国专科截骨术服务的组织可能减少差异并支持更公平地获得截骨术。最后，建立截骨术强制登记处将有助于更稳健地监测适应证、结果和实践模式，帮助定义更好的患者选择标准并为未来服务提供提供信息。
