护理人员在关怀与物化之间的内在冲突理论

《Nursing Ethics》：Nurses between care and reification: A theory of inner conflicts

　　

背景：护理职业的一个关键支柱是照护因疾病、支持需求或年迈而需要帮助的人，并对其承担责任。许多护理人员在其提供最佳可能照护的承诺、自身需求、雇主利益及其工作所处的结构性条件之间经历着内在冲突。研究目的：本研究探讨护理人员围绕其角色所经历的内在冲突，以及护理人员为管理这些冲突所遵循的解释与行动模式。研究设计：本研究基于扎根理论方法论，分析情景叙事访谈。研究借鉴批判理论的要素，特别是Honneth的承认（recognition）与物化（reification）概念，构建护理人员应对其内在冲突方式的类型学。参与者与研究背景：参与者为主要照护独居痴呆症患者的居家护理人员，原因在于该情境下围绕照护产生内在冲突的可能性显著增加。研究者访谈了16名具有不同资质的护理专业人员，所有参与者均在德国为服务对象的日常需求提供照护。伦理考量：本研究遵循《赫尔辛基宣言》及德国护理科学学会的准则。根据机构规定，本研究无需正式伦理审查。所有参与者均提供了知情同意。研究发现：面对内在冲突，参与者报告了一种在与其服务对象的个人投入和将其物化（即将其视为客体）的倾向之间被撕裂的感受。研究者识别出四种对这种方式的分裂感（diremption）的独特解释与实践回应类型。结论：专业护理照护的 prevailing 条件使物化与异化渗透到护患关系中，其程度最终挫败了任何个体护理人员试图解决其难以调和的内在冲突的努力。需要系统性和社会性变革以找到这些不相容性的持久解决方案。本工作的原创性：本研究识别了护理人员因照护冲突而承受的负担、痛苦和内在冲突，并将其与批判理论相联系，以追究结构性和社会性过程的责任。本工作对护理实践、领导、研究和/或教育可能产生的影响：本研究的发现可帮助护理人员和护理学生通过使其能够做出知情的、情境特定的决策来应对照护冲突。在制度、政治和社会层面，变革的必要性变得显而易见；此类变革可改善照护质量并降低护理人员的离职率。

在现代福利国家中，伦理价值在护理照护中找到了其制度表达，护理照护是代表社会为经历疾病、具有额外需求和/或年迈的人提供的。然而，护理人员与其患者之间的关系发生在制度、组织和社会结构的复杂多维背景之中。由于人口趋势和价值观念的变化，需要居家照护的患者数量不断上升，而医学进步正在增加照护需求的复杂性。医疗系统中最大成本效益的 imperative 与塑造护理人员职业身份的照护导向价值和动机相矛盾，并可能要求其做出复杂决策；门诊照护中的时间压力尤其是护理人员压力的来源。在此背景下产生的困境往往没有妥协的空间。当伦理和专业标准与法规、资源和经济效率要求不一致时，护理人员发现自己被困于相互冲突的要求之间。对护理人员照护相关思维与实践的科学考察必须能够反映这种规范性价值与经济逻辑之间在个体、制度和社会层面的潜在冲突。护理关系及其与专业护理理解的相关性也与这一冲突领域相关联。一方面，良好的照护关系被视为一种能够实现适当情境行动的专业工具；另一方面，如果与患者过于亲近，它可能显得不专业。因此，护理人员被要求在亲近与距离之间取得平衡。与此同时，照护关系在标准化、经济化的照护背景下难以操作化。关心他人与自我照护之间的冲突在护理专业和非正式照护情境中始终存在。然而，社会照护提供的条件使这种冲突尤为尖锐，尤其是在照护独居痴呆症患者的情况下，其因患者高度复杂的需求和非正式照护者可获得性有限而产生的极度强烈和要求苛刻的特征而尤为突出。护理人员可能是唯一定期见到该人群群体成员的人，因此可能为其承担关系性角色。正是这种内在冲突潜力的增强促使研究者聚焦于这一照护情境。文章首先将研究定位于现有的护理照护实证和理论文献中。然后概述本研究采用的方法论取向，最后呈现并讨论对护理人员照护相关冲突经历的质性调查发现。背景：照护是护理的基本原则，涉及识别患者的需求、困难和局限并适当回应。照护、同情、共情和对患者福祉的责任被广泛视为塑造专业实践和护理人员对其工作承认期望的核心护理价值。技术创新的发展，如远程医疗，旨在满足患者需求同时支持有限人员资源的有效利用，以及日益增长的经济压力要求照护组织在资源限制与伦理义务之间取得平衡。因此，护理人员必须在日常实践中持续在组织法规、患者需求和自身专业与道德承诺之间的张力中导航。这些张力可能因标准化和技术驱动的照护形式而加强，这些形式可能将注意力从个体患者的独特情况转移开。当患者需求与制度法规不完全兼容时，护理人员也可能面临冲突，导致团队内和与主管之间的分歧。当护理人员无法按照其伦理和专业标准提供照护时，他们可能经历贬值和道德困境。此类经历与倦怠、抑郁、人员流动和对照护对象负面态度相关联。资源不足、专业自主性有限和对护理专业知识的缺乏承认常被视为结构和人际贬低的形式。由于持续或反复出现的价值冲突，Storaker等（2017）和Kersting（2016）描述了情感麻木和适应的过程，他们称之为"情感免疫"或"冷却"。这导致护理人员放弃其伦理价值，变得情感盲目且对患者需求无动于衷。各种理论取向考察了照护概念并可应用于护理关系，包括Gilligan和Tronto发展的关怀伦理学，以及Heidegger的Sorge（关怀）概念。批判理论中同样通过承认和共鸣透镜处理社会关系和照护的概念。对所讨论主题的理论取向需要一种考虑护理实践互动性和复杂性的道德理解。正如方法论部分将更详细讨论的，批判理论尤其是Honneth的承认理论最终被证明是特别相关的敏化概念，能够充分捕捉和解释在门诊照护中工作的护理人员的照护相关意义和实践。因此，其关键概念将在下文简要概述。Honneth将"承认"定义对一个人作为道德和社会有价值主体的积极肯定。承认通过对他人的关怀、尊重和社会尊重来表达，它使个体能够发展自信、自尊和自我价值感。"错误承认"表示被拒绝承认的经历，而物化描述了一种与自我或他人相关的特定模式，其中人被还原为客体或功能实体而非自主主体。物化可被理解为承认被遗忘的结果。"物化"可以作为漠视、虐待行为、自主性侵犯以及自我和/或他人贬低而发生。然而，Honneth在很大程度上将关怀理解为位于私人关系中的一种承认形式。Friesacher通过将该概念应用于专业护理实践拓宽了这一视角。他的"轻照护"概念将承认和关怀与对患者自主性的尊重相结合，同时考虑专业护理的边界和限制。Heller建议"关怀"根据与之相关的情感投入和承诺兴趣的强度而以不同程度表达。考虑到这一点，研究者认为有必要考察和探索这些关系中交织的个人和专业方面，并识别护理人员和患者对这些关系带来的相互承认期望。从Honneth理论的视角来看，困难的工作条件、自我忽视、专业距离或任务导向的护理照护本身并不构成物化。当承认关系被破坏且患者和护理人员都被还原为组织过程中的功能客体时，它们才成为物化形式。在经验上，这反映在被视为可互换劳动力的经历、行使专业判断机会的丧失以及优先考虑任务和效率而非承认患者为自主主体的照护实践中。基于Honneth的承认和物化概念，本研究从以下假设出发：护理人员的叙述可能揭示结构和人际层面的错误承认经历。因为护理是 predominantly 女性职业，它可能尤其受到历史上表征照护工作的社会贬低模式的影响。从这个视角来看，困难的工作条件、日益增加的标准化和效率导向的组织实践可能被解释为助长物化的条件。因此分析探讨护理人员是否以及如何描述此类经历，以及这些如何与其对专业照护、自主性和承认的理解相关联。为全面有效，当代护理实践的规范性稳健且经验知情理论应按照批判理论传统处理工作、沟通、承认、时间性和人与自然关系的维度。这将在研究发现讨论的背景下变得相关。方法：在方法论上，本研究基于扎根理论方法论。其目标是经验性地探索护理人员的照护相关解释、行动和主观意义，并从参与者视角发展对该现象的理解。理论作为解释透镜服务于实证研究，尽管它们在使感知成为可能的精确度上有所不同。作为敏化概念，理论提供了观察和理解社会世界的不同取向。同时，它们必须保持对进一步发展和精炼的开放性。例如，批判理论要求对理论假设进行经验考察和修正。上述不同理论视角最初在研究过程中以开放方式被用来考察访谈中描述的具体经验情境。虽然开放和轴心编码的早期阶段主要聚焦于经验材料，但随着分析进展，重点逐渐转向理论化。在这一整合过程中，文献、现有理论和概念被纳入护理专业人员照护相关解释和行动理论的发展。这一过程揭示了规范性理论 Foundations 的必要性，因为访谈明显展示了理想与现实之间的冲突，以及个体道德经验、主体间关系、专业实践、制度条件和社会结构之间普遍且持续的协商。为回应这些要求，批判理论尤其是承认理论被证明特别适合在分析过程中更深入地理解护理人员的经历和行动。尽管存在理论差异，批判理论和作为扎根理论方法论基础的符号互动论可以通过其对主体间性以及个体自主性与民主之间相互构成关系的共同关注相联系，这两者作为两种传统的起点和规范目标。虽然符号互动论主要聚焦于互动中意义生成和协商的过程，承认理论通过分析此类互动发生的规范和社会条件扩展了这一视角。与符号互动论和承认理论一致，分析聚焦于护理专业人员的行动以及塑造这些行动的社会、制度和关系条件。研究者以情景叙事访谈的形式收集数据。情景访谈代表了单一方法内的方法论三角化。通过开放叙事问题，以参与者亲身经历的具体情境叙述形式引出情景知识。相比之下，更聚焦的问题允许访问语义-概念知识，表达为抽象假设、主观理论和个人定义。在本项目背景下，受访者被邀请描述他们各种感到能够或无法公正对待自己和患者需求的具体情境，并反思其意义和含义。参与者通过目的性外展策略招募，包括向门诊照护服务机构、守门人和专业护理网络传播研究信息，以及在会议和护理组织上展示项目。研究纳入所有在门诊照护中工作的护理人员，不论其资质和专业经验。目标是达到理论饱和。作为理论抽样过程的一部分，特别纳入额外案例以确保研究覆盖护理人员的广泛特征，如资质和雇主组织。样本相当多样：3名受访者认同为男性，13名为女性。平均年龄47岁（范围32-61岁），专业经验从2年到超过20年不等。1人完成了护理学位，10人完成了护理职业培训，5人作为护理助理工作。2人在直接患者照护工作之外承担领导角色。4名受访者为独立非营利或宗教组织工作。7人在大城市工作，9人在德国农村地区。只有4人全职工作。根据参与者偏好，访谈在参与者家中、参与者或研究者的工作场所或参与者选择的中立地点进行。每次访谈持续约1至1.5小时。抽样和数据收集持续到达到理论饱和。共进行16次访谈。意识到情感负载的主题，研究者让参与者知道他们可根据需要要求休息，并根据每位受访者的需求管理话题。录音完成后，研究者与参与者"签到"以使其能够释放出现的困难情绪；在似乎有必要时向其指明进一步支持。许多参与者认为访谈作为与其工作环境无关的个人的对话，本身有助于缓解其部分情感和道德困境。研究者是一名护理科学家，具有在多种环境中提供照护的经验。这一专业背景需要持续的反思性关注以确保先前经验被搁置，参与者的叙述在数据收集和分析中保持核心。为促进分析开放性和反思性以及批判性检查分析决策，数据摘录和新兴解释定期在研究工作坊和学术会议上展示。分析过程与护理专业人员及护理、健康和社会科学的研究人员批判性讨论，从而有助于发现的可信性和可信赖性。访谈使用数字录音设备录音，随后由研究者使用f4transkript进行详细逐字转录。使用MAXQDA软件促进数据分析。旨在发展扎根理论的分析与访谈过程一致开始，并经历开放、轴心和选择性编码的各分析阶段。开放编码期间生成的初始代码直接来自数据，特别是如"时间窃贼"（IP 2）等原地代码以保持接近护理人员使用的语言。借助记录在代码备忘录中的理论生成问题，个别序列被分解和分析，而理论备忘录用于通过记录对现有理论和可能有助于发展未来数据基础理论的想法的引用，与材料创造分析距离。在分析过程中，原地代码以及最初非常接近数据的其他代码被组织并逐渐结构化为概念。在轴心编码期间，这些概念被进一步精炼和区分，最终发展为类别。探讨了类别内概念之间以及类别本身之间的关系。在此阶段，理论和理论概念越来越多地被纳入以命名类别并用理论定义补充类别的数据衍生描述。这以类别"个人投入与物化之间的分裂"为例，该类别基于16名访谈参与者的叙述整合了各种理论参考。这也说明护理人员照护相关解释和行动理论的发展遵循溯因取向，通过经验数据和现有理论之间的持续相互作用进行。在识别护理人员社会解释和行动相关类别之间的关系时，该类别最终根据Strauss的编码范式被定义为中心现象。作为最后一步，发展类型学以进一步阐述中心现象。"暂时平衡"类型涵盖护理人员在竞争性需求之间不经历内在冲突感的情境。在发展的类型学中，类型不被分配给个人而是分配给特定情境。通过这种方式，类型学考虑了护理人员解释和行动的高度情境性，认识到随着每个新情境，护理人员可能按照不同类型进行解释和行动。发展的类型代表从数据中识别的经验模式和反复出现的星座衍生的理想类型。因此，对特定情境的解释不一定必须完全对应于单一类型。伦理考量：研究者遵守德国护理科学学会发布的护理研究伦理准则和所有适用的数据保护法律规定。在数据收集时，法律和机构规定均不要求对本研究进行正式伦理审查。研究仅包括对能够提供知情同意并就其专业经验接受访谈的成年护理专业人员的访谈。患者、照护对象和其他弱势群体未被纳入研究。根据数据收集时生效的大学伦理法规，伦理委员会仅对涉及患者个人数据或医学样本收集和分析的研究项目具有管辖权。不属于此范围的研究项目不受伦理委员会审查。因此，本研究不属于伦理委员会管辖范围。为此，未寻求伦理批准。个人数据的收集基于参与者的知情同意，根据数据收集时适用的《不来梅数据保护法》第19(1)条。访谈者和参与者之间没有权力不平衡或依赖关系。所有参与者被告知研究的目的和程序、参与的自愿性质以及他们有权在任何时候退出访谈而无需提供理由且无任何不利后果。为最小化潜在痛苦，每次访谈后进行汇报对话。此外，访谈者保持关于解决暴力、性暴力、精神疾病和自杀等问题的区域和国家支持服务的信息。没有参与者报告与访谈相关的痛苦或再创伤。相反，参与者将访谈描述为有助于应对专业负担和挑战的帮助和缓解。结果：护理人员持续面临有意识或无意识的决定，其中他们必须平衡关心他人、关心自己以及确保对其照护中众多患者的公正。在分析中，研究者将困境——理解为在个人投入和物化之间被撕裂的感受——识别为内在冲突理论的中心现象。同时，它构成护理专业人员应对居家照护 prevailing 条件及其应对策略的基本组成部分（图1）。图1. 护理人员在个人投入与物化之间分裂感的编码范式（摘要版本；作者绘图）。术语内在冲突指护理人员面临的挑战，即必须在由不相容的专业抱负、个体患者的需求、许多其他需要照护的患者的需求、自身需求以及制度和社会要求塑造的情境中行动。护理人员提供的叙述一方面揭示了共情和对患者情境的个人投入；另一方面，它们反复展示个体层面对照护对象的物化形式、护理人员自身的自我物化以及结构性物化形式。由于护理人员基本上独自对其众多患者负责，他们必须同时将众多时间敏感的任务整合到日常 routine 中并维持与患者的密切长期关系（原因）。这些因果条件产生冲突，但它们也与塑造现象特定形式的更广泛背景条件和干预因素密切相互关联（背景和干预条件）。例如，护患关系质量影响分裂感如何被经历，同时影响选择应对和回应现象的策略。研究者发现护理人员实践一系列与内在冲突引起的被撕裂体验密切相关的策略，例如在预定时间内和之外提供超出患者照护计划的照护（策略）。这里明显出现循环动态：虽然这些策略最初作为管理内在冲突的手段发展，但它们同时有助于再生和稳定产生该冲突的组织条件。同样，策略与现象的后果之间存在相互关系，因为策略既影响又受内在冲突结果的影响。这种经历的影响影响护理人员、其患者和更广泛社会。专业人员的身体和心理社会健康与福祉可能受损，可能达到需要离开职业的程度。分裂感可能是护患之间虐待行为根源的因素之一。护理人员应对其内在冲突的尝试维持着一个几乎无法运作的系统。护理人员的分裂感：护理人员对分裂感的体验产生一种根本的内部失调和内在冲突状态，当前系统不允许持久解决，并渗透到居家照护的所有方面。选择术语分裂感作为德语词"Zerrissenheit"的翻译，以强调这一现象不仅仅是矛盾心理或权衡竞争考虑的问题。相反，这一困境及在其中行动的必要性被体验为强力且强迫性的。此外，在这一现象背景下可能发生各种形式的暴力：由患者物化导致的虐待和忽视；由超越自身限制产生的不利健康后果；以及被体验为承认失败的结构性限制，这可能阻碍专业标准的实现和患者需求的满足。护理人员按照其基本专业价值观对患者表现的尊重与照护部门持续的经费不足处于持续张力中，后者导致多种形式的客体化和物化。以下使用护理人员访谈引文说明发现。没有一定程度个人承诺，护理人员无法与患者建立可持续的工作关系。成功的工作联盟带来好处和挑战。这种承诺可能导致护理人员——也许不知不觉地——从共情漂移到同情再到忽视自身需求。个人投入可能激励护理人员在高度 regimented、任务为基础的居家照护服务报酬系统之外为患者工作。这些与护理专业基本原则密切相关并纳入其中的实践可给护理人员一种"得到回报"的感觉：我从工作中获得很多满足感……我的意思是……我不是志愿工作，但我感觉我能真正有所作为并给予很多（访谈者：是的）。而且你也会得到很多回报，大多数时候。（IP 10）正是在这里，存在专业照护与私人个人照护之间界限模糊的风险。护理人员发现，尤其是独居痴呆症患者，在个性化照护和承认方面对其提出高要求，尽管此类需求在许多照护关系中显而易见：……是的，有时你得到的印象是，如果他们有一个可以真正接管并完全拥有他们并成为[他们]最重要的人，那会有所帮助。那[那]真的可以拯救一些人。（IP 8）物化表现为个体被作为客体对待，不再被承认和作为值得承认的主体被称呼。它可能源于自身的态度和行动、他人的态度和行动或提供照护的结构。物化概念使塑造人际关系的潜在承认扭曲可见。与纯粹描述性概念如工作强化不同，因此它提供了理解为何繁重工作条件可导致暴力等结果 explanatory framework。护患工作关系中的物化可表现为对患者人格的漠视和对特定孤立护理任务的聚焦，可能伴随对患者的贬低或轻视，例如通过婴儿化和否认其自主性。患者的亲属或其他参与其照护的个人或机构也可能物化他们：在家中如此可怕的死亡。例如，同事看那里说：'你不想[照护]？好吧，那我就走了'[和]医生说'为什么我要再拖自己去那里？反正我无能为力。（IP 8）护理人员可能通过漠视或超越自身边界而物化自己，因为他们将自己和身体变成构成照护的任务清单的工具：这也意味着我没有时间喘口气、喝一杯或吃东西，我意识到……这在身体上令人疲惫，有时情感上也令人耗尽……。你通常用来吃点东西或只是深呼吸让一切沉淀的时间——那丢失了。然后就只是'功能、功能、功能'，越来越快。然后你到达一个点，你想，我真的完全无法继续了。你现在甚至没有力气吃或喝任何东西，我完全筋疲力尽。（IP 2）照护行业和护理专业人员的社会形象对该行业及其机构的条件产生影响；它们可能通过否认护理人员的专业地位并将其描绘为执行机械任务的资源，以及通过将照护对象塑造成这些行动的对象，而 withholding 对护理人员的承认。员工可能将这种贬低投射到自己身上，加剧与患者、亲属或专业利益相关者物化互动中的类似漠视经历。照护环境中物化的普遍性与构成照护伦理核心的个人投入形成鲜明对比，并对护理专业人员施加不可解决的内在冲突体验，他们经常发现自己被迫寻求纠正这种系统性的承认 withholding。在当前 prevailing 条件下，他们对这些困境的个体回应不能显示中期或长期成功，而是在短期内支撑护理人员管理矛盾的能力。护理人员有失去工作意义和满足感以及其角色情感和心理社会方面的风险——那些超越单纯任务序列的元素；这导致护理人员、需要照护的人以及整个社会之间相互团结和考量的丧失。护理人员不是将其所承受的极其困难的工作条件归咎于自身和患者的痛苦，而是将其不可解决的内在冲突感视为个人失败。专业护理人员与分裂感相关的解释和行动类型学：在这一不可解决的内在冲突关键现象中，研究者形成了包含数据中识别的四种独特解释和行动类型的类型学。这些理想类型不代表固定的个人特征而是应对分裂感体验的情境模式。它们根据护理人员当时的心态、患者的情境和需求以及更广泛的制度和组织条件而发生。类型学沿两个轴概念化这些动态：水平轴代表照护焦点在关心他人和自我照护之间，垂直轴代表分裂程度。这一空间内的不同星座可被理解为不同形式的承认失败，影响患者、专业人员或两者。图2提供类型学概述。这里呈现的理想类型应被理解为分析极限案例。在实践中，护理人员的解释和行动很少以其纯粹形式出现；相反，它们可位于两轴定义的概念空间内。它们不同程度地接近某一理想类型。关心他人和自我照护不被理解为矛盾取向。相反，x轴捕捉主要照护焦点，从关心他人到自我照护，中点代表同时朝向两者。y轴表示分裂程度。理想类型"冲突的照护"和"冲突的自我照护"位于该轴稍低位置，因为分裂感体验已通过对某一照护焦点的有意识或无意识承诺而减弱。这种承诺使行动成为可能，尽管潜在冲突持续存在。类型学可被理解为在护理实践背景下操作化Honneth承认理论的尝试。它显示挑战性工作条件如何侵蚀承认关系以及不同形式物化如何从这些过程中出现。图2. 护理人员处理围绕照护和关心内在冲突的解释模式类型学（作者绘图）。"完全分裂"发生在护理人员对自身的要求和强加于其的条件之间的根本不相容迫使其在完成规定任务清单时漠视其角色的关怀元素和自我照护。护理人员可能经常将其体验为完全失败：下一个在等着。虽然你认为他们还需要一些帮助。然后你感到悲伤，你不能说，好吧，我再待一刻钟。但我必须[走]。我必须，因为下一个在等着。（IP 5）无法同时满足这些冲突需求可能——如研究者一些受访者报告的——导致护理人员搁置其中一个需求以便专注于满足另一个；即使他们选择优先考虑照护，这一策略也不能解决其被撕裂感。从这一倾向出现两种不同行动类型。"冲突的自我照护"代表通过拒绝优先考虑他人照护的内部需求而以自我照护解决冲突的尝试。实施这一类型的护理人员可能无意识地通过物化患者这样做，或有意识地，如这位受访者对其冲突的叙述：因为我总是说，'如果我不 OK，另一个人也不可能 OK'。（IP 12）这一陈述可能表达适当形式的专业自我照护和自我保护。然而，从物化视角来看，当它发展成一种稳定取向，通过该取向患者照护需求不再被承认而是被常规性驳回时，它变得有问题。在某些情境中，一位受访者说，"我可能只是自私，你知道（……）这不是真正有意的权衡，你知道（……）否则我无法向自己证明，你知道。所以（……）就是这样。但总是有足够的压力和忙碌，嗯（……）你可以成功地把它推到一边，你知道（……）在那一刻，你可能没有提供特别好的照护。（IP 1）另一位受访者描述了尽管有制度要求和个人信念仍试图保持对患者需求的关注。"我真的试图保持敏感，但（……）有时我感觉你 simply 必须行动。"（IP 8）——即使这意味着跨越患者边界。"冲突的照护"则操作化对"照护"的排他性聚焦而忽视自我照护或完全漠视它；如在冲突的自我照护中，这可能在有意识 deliberation 后或无意识地作为自我物化的伴随发生。冲突的照护在某些条件下可能有助于自我物化过程。当护理人员开始将自己的需求理解为相对于患者照护要求次要或非法时，这似乎尤其可能。几位受访者描述了此类倾向，例如强调需要持续可用或持续优先考虑患者而非自身限制：一位受访者在描述几个忽视自身需求和限制并经历倦怠的情境后总结："我更关注患者而非自己的限制。"（IP 2）或如另一人说："我以为我必须拯救所有人和一切，总是必须可用"（访谈者：嗯），"一遍又一遍又一遍"（访谈者：是的）。"我只是投入了太多心血"。（IP 5）当护理人员主要将自己设想为提供照护的工具，而自身需求、边界和自我照护权利随时间被系统性忽视时，可假定自我物化。一位受访者描述在照护提供中"工具化"自己（IP6）或被他人工具化。该人还报告当外部条件使照护要求与自身需求和限制无法调和时经历对患者的"攻击性"。研究者识别的第四种类型"暂时平衡"表示护理人员经历能够公正对待自己和患者需求的短暂状态。这种平衡极其脆弱；即使这一精细平衡条件集的轻微变化，或个体将其视野超越特定情境以 encompass 可用资源限制与大量需要照护的人之间的差异，可能导致"[它]再次达到临界点"，如受访者9所述。实现平衡似乎是护理人员的目标：当这能够实现时，它不被认为太成问题；相反，它被视为患者需求与自身需求之间的良好平衡。（IP1）然后总是试图在，嗯……一方面共情和承诺，另一方面设定自身限制并能够说，'现在我不再是护士'（访谈者：嗯嗯）'现在我是……母亲或其他什么'（访谈者：是的）之间找到边界。嗯，并找到那种，那种平衡。因为……我也看到许多人让自己被（访谈者：嗯嗯）工作完全吞噬（访谈者：嗯嗯）。（IP 9）短期内，这四种类型背后的模式和策略为使用者提供一定程度行动自由；然而，当前 prevailing 情况不允许永久解决这一内在冲突。讨论：本研究的受访者经常描述其对照护关系承诺与工作环境要求之间的张力。在分析中，这些张力被概念化为护理人员个人投入与护理人员自身及他人物化之间"不可调和冲突性"的形式。虽然发现源自特定参与者群体，批判理论提供框架考虑这些经历如何反映护理中更广泛动态，从事经验基础的批判，其中研究者对物化的识别作为关键类别。在本讨论中，研究者遵循Friesacher的提议区分与工作、时间、社会和社会性、沟通、自我和环境相关的各种条件和情况。研究者发现护理人员经常描述其以照护为中心的价值与支配其工作的标准化框架和条件之间的持续张力作为压力和情感紧张的反复来源。参与者的叙述表明这一冲突在向独居痴呆症患者提供居家照护中尤为尖锐，尽管它不太可能仅发生在这一情境。几位受访者经常描述感到受组织要求约束并报告无法按照其专业价值提供照护的经历。从批判理论视角，这些叙述可被解释为影响护理人员和患者的物化过程的表现。发生各种形式的漠视和贬低。在当前居家照护系统中，护理人员可能面临结构性限制，降低其提供超出预定任务的 attentative care 和充分进行自我照护的能力。从规范视角，这一张力显得尤为突出，因为照护关系被广泛视为护理中的核心价值。研究者对发现的解释与医疗保健政策的批判视角一致，后者表明市场导向改革可能创造助长参与者所描述经历的条件。从本研究采用的视角，护理工作条件，例如低 pay 和对护理的社会承认不足，可被解释为有助于物化过程。参与者经常描述对工作时间分配的控制有限。护理表现为要在紧迫时间框架内完成的"检查清单"，参与者经常描述为不足以满足患者需求或护理人员的专业判断。从批判理论视角，这可被理解为反映专业自主性降低。将承认确立为居家照护的统治原则需要该领域政策框架的根本转变，具体涉及人员配置水平、照护提供时间分配和员工更大的专业决策自主性。实现这一点进一步需要改善初始培训和持续专业发展，同时承认员工在初级资格期间获得的能力。政策制定者可借鉴国际模式，如荷兰Buurtzorg和瑞典减少工作时间以保持医护人员长期福祉和工作满意度。受访者的叙述揭示与患者关系中各种形式的矛盾心理。在分析中，这些经历被概念化为社会和沟通矛盾心理。不可解决冲突感渗透护患工作联盟。受访者描述直接护患互动具有承认元素、"得到回报"的希望（IP 10）和个人投入，但也具有物化和客体化元素。在互动层面解决这一冲突的方式可能包括定期案例讨论和监督会议、在采集患者病史和传记工作中使用叙事取向，以及情境适当的优化记录。参与者的叙述表明存在关于其与自我和环境关系的内在冲突。"分裂"的表现尤其明显于参与者质疑其工作并挣扎于其所做事情的意义或目的怀疑的倾向。在此背景下加剧因素是护理人员的工作不满意及其各种形式的自我物化，作为对自身内在自然施加控制的尝试，可能可读为其与自身之外事物关系的实质元素；自我物化因此具有模糊与自我关系和与周围环境关系之间边界的效果。一些叙述表明在高工作量情境中采用更任务聚焦或工具取向的倾向，这可能被解释为物化形式。目前护理专业中广泛传播的"专业性"概念，几位参与者在访谈中谈及，倡导基于护理是技术程序序列理念的超然取向；这种高度简化的护理观没有为承认留出空间，与研究者采取的取向形成鲜明对比，后者将护理人员行动视为互动和共识建立过程，植根于护患工作关系并基于当前证据。从本文采用的规范视角，迈向承认为基础的社会福利模式需要批判性反思当前安排并创造空间和范围发展更整体的替代方案。局限：本研究目标是发展门诊照护中护理人员照护和自我照护的中层理论。其产物是护理专业人员分裂感的扎根理论，根据Strauss和Corbin以及Strübing等提出的标准评估时显示高质量。研究者的取向证明适合探索参与者体验的目标并产生经验和理论饱和。从研究出现的参与者解释和实践策略类型学符合类型学特定质量标准，并通过识别的各种类型之间的清晰区分，适合用作护理人员培训、持续专业发展和反思实践的辅助。本研究的局限主要与作为其核心产物的理论的适用性相关，并可在案例对比和针对性搜索偏离理论前提的案例过程中识别。在聚焦向独居痴呆症患者提供居家照护的专业人员时，研究者研究了社会现实整体中的特定背景。研究的扎根性质使由此衍生的理论能够为其特定研究主题确立有效性。然而，这里有一个重要警告：受访者并非 exclusively 与独居痴呆症患者工作；其叙述因此并非 exclusively 与该客户群相关，也借鉴了其他人群居家照护和/或其他环境照护的经验。数据确实确认以下假设：向独居痴呆症患者提供居家照护代表护理人员不可解决冲突的特别明显场所；然而受访者的叙述表明这一体验发生在专业人员提供照护的所有情境中。结论：本研究将护理人员在不可调和需求之间的分裂感置于理论核心，使这些内在冲突可读为承认（表达为个人投入和关怀）与物化（表达为贬低和羞辱）之间的有效冲突。护理转变为标准化商品否定了专业照护的情感投入体验，使员工在面对患者强烈、看似无限的需求时独自挣扎。专业实践中对不可触摸照护方面如共情和同情的忽视相当于社会拒绝承认护理人员的专业能力。研究者概述的类型学表明，在当前情况下，不可能找到护理人员经历的内在冲突的持久解决方案。应对这一情况的个体尝试导致护理人员同情疲劳，迫使其忽视自身需求或使其无法行动。这一情况的后果是护患关系内身体和心理暴力的增加，伴随不公正案例和对患者或护理人员不尊重迹象的增加。访谈进一步表明照护环境中高人员流动率与护理专业人员个人投入和自我及他人物化倾向之间"分裂"体验之间的联系。在对其工作的承诺和对患者涉入责任感的引导下，护理人员经常寻求克服其工作中行使价值所受限制的方式，并按照其对护理专业人员应是什么的构想实践。虽然此类努力可暂时缓冲这些条件对患者的影响，但它们也可能有助于张力持续存在，使护理人员处于伦理和专业挑战性位置。这一状态的稳定持久解决只能在系统和社会层面发生。它将需要向护理人员及其患者扩展承认；因此，被卫生系统和整个社会承认，每一方可进入强健的相互承认关系。作者注：该工作被德国不来梅大学接受为博士论文，授予作者哲学博士学位（Dr. phil.）并给予magna cum laude等级。利益冲突声明：作者声明关于本研究、 authorship 或本文发表不存在潜在利益冲突。资助：作者披露收到以下研究、 authorship 和/或本文发表财务支持：新教学术基金会villigst e.V.的博士奖学金。ORCID iD Stefanie Schniering https://orcid.org/0000-0002-0269-8444