《Journal of Primary Care & Community Health》：Lactate-To-Albumin Ratio and Mortality in Critically Ill Patients with Pneumonia: Insights From the MIMIC-IV Database
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目的：评估乳酸/白蛋白比值（LAR）与重症肺炎患者短期及长期死亡率的关联。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于Medical Information Mart for Intensive Care IV（MIMIC-IV，版本3.1）数据库，纳入
目的：评估乳酸/白蛋白比值（LAR）与重症肺炎患者短期及长期死亡率的关联。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于Medical Information Mart for Intensive Care IV（MIMIC-IV，版本3.1）数据库，纳入入住重症监护病房（ICU）的成年肺炎患者。LAR由ICU入住前后获取的乳酸和白蛋白测量值计算，并按三分位数分组。主要结局为60天死亡率，次要结局为180天死亡率。研究人员采用限制性立方样条分析、多变量Cox回归和受试者工作特征曲线分析评估LAR与死亡率的关联。通过判别能力和重分类指标评估LAR加入SOFA评分后的增量预后价值。结果：共纳入5,610例患者，限制性立方样条分析显示LAR与死亡率呈非线性关联（两种结局的非线性P值均<0.001），据此将患者按LAR三分位数分层。死亡率随LAR三分位数升高而递增。60天死亡率在T1、T2、T3分别为26.3%、34.9%、48.1%；180天死亡率分别为33.6%、42.9%、54.4%（均p<0.001）。在多变量Cox比例风险模型中，与T1相比，较高LAR三分位数与死亡率升高相关，60天死亡率T2的风险比（HR）为1.20（95%置信区间[CI]，1.06–1.35），T3为1.54（95% CI，1.37–1.73）。180天死亡率观察到类似关联，HR分别为1.20（95% CI，1.08–1.33）和1.50（95% CI，1.34–1.67）。LAR的判别能力优于乳酸，与白蛋白相当。将LAR加入SOFA评分使曲线下面积从0.660增至0.687（绝对变化0.027；95% CI，0.019–0.036），连续净重分类改善为0.245（95% CI，0.194–0.296）。结论：较高的LAR与重症肺炎患者短期和长期死亡率升高相关。尚需前瞻性多中心研究验证LAR的预后价值和临床效用。
**研究背景与问题** 肺炎仍是全球致病和致死的主要原因之一，入住ICU的重症肺炎患者死亡率常超过30%。早期风险分层对指导临床决策、优化资源配置和改善患者结局至关重要。现有工具如美国胸科学会（ATS）重症肺炎标准和肺炎严重指数（PSI）因依赖多个临床和实验室变量，限制了床旁快速应用。血清乳酸是重症监护中研究最广泛的生物标志物之一，高乳酸血症与脓毒症和重症肺炎死亡率升高相关，并已纳入Sepsis-3脓毒性休克定义，但乳酸单独作为预后标志物存在局限，可受非缺氧机制影响，不能完全反映全身炎症反应。血清白蛋白作为急性期蛋白，反映营养状态和全身炎症严重程度，低白蛋白血症与不良结局相关，但单独提供的信息亦有限。近年来，整合多种病理生理通路的复合生物标志物受到关注，乳酸/白蛋白比值（LAR）同时反映代谢应激和全身炎症，在异质性ICU和脓毒症人群中已显示与死亡率独立相关。然而，LAR在重症肺炎患者中的预后作用，包括与长期死亡率的关联及潜在非线性关系，尚待进一步阐明。因此，本研究旨在大型重症肺炎队列中评估LAR与短期及长期结局的关联。
**研究方法** 本研究为回顾性队列研究，数据来源于MIMIC-IV数据库（版本3.1），纳入年龄≥18岁、依据国际疾病分类（ICD）编码诊断为肺炎的成人患者，仅纳入每位患者首次因肺炎入住ICU的记录。排除缺少乳酸或血清白蛋白测量值者，以及白蛋白测量前接受白蛋白输注者。暴露为ICU入住前后（入住前12小时至入住后24小时）首次测得的乳酸与白蛋白计算所得的LAR。主要结局为60天全因死亡率，次要结局为180天全因死亡率。研究人员采用限制性立方样条分析、多变量Cox比例风险回归（7个渐进调整模型及目的性选择策略模型）、受试者工作特征（ROC）曲线分析及DeLong检验，并通过AUC变化、综合判别改善（IDI）和净重分类改善（NRI）评估LAR加入SOFA评分后的增量预后价值。此外构建完整病例队列和 narrower 暴露窗口（入住前6小时至入住后6小时）队列进行敏感性分析。
**研究结果**
*基线特征*：共纳入5,610例患者，按LAR三分位数分为三组（每组1,870例）。中位年龄65岁，男性占56.3%。较高LAR组患者乳酸浓度更高（4.0 vs 1.2 mmol/L）、白蛋白水平更低（2.9 vs 3.4 g/dL），白细胞计数更高、碳酸氢盐更低（均p<0.001）。T3组病情更重，SAPS II评分（中位46 vs 37）和SOFA评分（中位3 vs 2）更高，收缩压更低、心率更高，血管活性药物负担更重（≥2种血管活性药物：18.9% vs 4.4%），有创机械通气率更高（45.2% vs 35.3%）（均p<0.001）。死亡率随LAR三分位数递增：院内死亡率从17.3%升至36.1%，60天死亡率从26.3%升至48.1%，180天死亡率从33.6%升至54.4%（均p<0.001）。
*LAR与死亡率的关联*：限制性立方样条分析显示LAR与60天和180天死亡率均呈显著非线性关联（非线性P值均<0.001）。死亡风险在较低LAR值（尤其约0.6–0.8以下）陡峭上升，随后在高值区趋于平缓。Kaplan–Meier生存曲线显示LAR三分位数间生存概率明显分离（log-rank p<0.001）。多变量Cox回归中，充分调整后（Model 7），与T1相比，60天死亡率T2的HR为1.20（95% CI 1.06–1.35），T3为1.54（95% CI 1.37–1.73）；180天死亡率相应HR为1.20（95% CI 1.08–1.33）和1.50（95% CI 1.34–1.67）。自然对数转换后LAR（ln-LAR）与死亡率呈近似线性关联（非线性P=0.372和0.387），作为连续变量分析时，ln-LAR与60天死亡率（HR 1.47，95% CI 1.37–1.57）和180天死亡率（HR 1.41，95% CI 1.32–1.50）独立相关（均p<0.001）。
*判别能力*：LAR预测60天死亡的AUC为0.631（95% CI 0.615–0.646），最佳截断值0.649时敏感度和特异度分别为62.7%和56.5%。LAR判别能力优于乳酸（p<0.001），与白蛋白相当（p=0.230），但低于SOFA评分（p=0.003）和SAPS II（p<0.001）。
*增量预后价值*：将LAR加入SOFA评分使AUC从0.660增至0.687（绝对变化0.027；95% CI 0.019–0.036），连续NRI为0.245（95% CI 0.194–0.296），IDI为0.022（95% CI 0.018–0.026）（均p<0.001）。
*敏感性分析*：完整病例队列（5,457例）和 narrower 暴露窗口队列（3,588例）中，T3与死亡率升高的关联及LAR判别能力均与主分析一致。
**讨论与结论** 本研究在大型重症肺炎队列中证实，ICU入住前后较高的LAR与短期及长期死亡率独立相关，且呈非线性模式，较低LAR范围内死亡风险上升更陡峭。LAR判别能力优于乳酸、与白蛋白相当，加入SOFA评分可改善判别和风险重分类，提示LAR可作为重症肺炎患者的补充预后生物标志物。研究局限性包括回顾性设计无法推断因果、单中心数据缺乏外部验证、LAR基于单次测量未评估动态变化、排除缺少测量值患者可能引入选择偏倚、肺炎基于ICD编码识别未与临床标准验证且未能区分社区获得性、医院获得性和呼吸机相关性肺炎。结论：乳酸/白蛋白比值与重症肺炎患者短期和长期死亡率相关，较高LAR值与较高死亡风险相关，且LAR分布呈非线性关联。尚需多中心前瞻性研究在外部队列中验证这些发现，并确定LAR是否提供临床有用的补充预后信息。
