《Tobacco Use Insights》：Associations Between Frequency of Smokeless Tobacco and Oral Nicotine Product Use and Suicidality Among High School Students in the United States: A Cross-Sectional Study
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背景：有限的研究探讨了青少年无烟烟草及口服尼古丁产品使用与自杀倾向之间的关联，而关于这些关联如何随使用频率变化的认识则更为有限。目的：在美国具有全国代表性的高中生样本中，考察无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率与自杀倾向之间的关联。设计：横断面研究（cross-s
背景：有限的研究探讨了青少年无烟烟草及口服尼古丁产品使用与自杀倾向之间的关联，而关于这些关联如何随使用频率变化的认识则更为有限。目的：在美国具有全国代表性的高中生样本中，考察无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率与自杀倾向之间的关联。设计：横断面研究（cross-sectional study）。方法：分析2023年青少年风险行为调查（Youth Risk Behavior Survey，YRBS）数据（n = 17,807）。采用多变量逻辑回归（multivariable logistic regression）评估无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率（0天、1-5天、6-19天、20-30天）与四种结局之间的关联：持续性悲伤或绝望感、自杀意念（suicidal ideation）、自杀计划（suicide planning）及自杀未遂（suicide attempt）。模型调整了性别、种族、民族、年级及酒精使用。检验了跨频率类别的线性趋势。敏感性分析额外调整了其他烟草产品使用。结果：约2%的学生报告过去30天内使用过无烟烟草及口服尼古丁产品。与不使用相比，重度使用与全部四种结局的更高比值比相关（aORs = 2.11-9.64）；中度使用与悲伤或绝望感、自杀计划及自杀未遂的更高比值比相关（aORs = 2.14-4.91）；轻度使用与自杀未遂的更高比值比相关（aORs = 2.92，95% CI：1.74-4.88）。全部四种结局均观察到正向线性趋势（p <0.001）。敏感性分析显示，与不使用相比，重度使用与自杀计划（aOR = 2.02，95% CI：1.23-3.30）及自杀未遂（aOR = 5.63，95% CI：2.67-11.88）的更高比值比相关，轻度使用与自杀未遂的更高比值比相关（aOR = 1.69，95% CI：1.03-2.77）。结论：无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向相关。在调整其他烟草产品使用后，这些关联有所减弱。需要纵向研究（longitudinal research）以确立时间顺序。
**研究背景**
自杀是美国青少年死亡的主要原因之一。2023年，自杀是10至14岁和15至24岁人群的第二大死因。自杀倾向（suicidality）涵盖自杀意念、自杀计划和自杀未遂等一系列与自杀相关的想法和行为。持续性悲伤或绝望感与抑郁相关，并与自杀未遂风险增加有关。全国监测数据显示，2023年美国高中生中40%报告持续性悲伤或绝望感，20%认真考虑过自杀，16%制定过自杀计划，9%尝试过自杀。因此，需要更多研究识别与青少年持续性悲伤或绝望感及自杀倾向相关的因素。
青春期是大脑对尼古丁成瘾特性尤为脆弱的发展阶段。青少年期尼古丁暴露与注意力、冲动控制、情绪调节受损及心理健康不良相关。然而，迄今为止，考察烟草使用与青少年心理健康的研究主要集中在可燃烟草，电子烟研究亦在兴起。无烟烟草（smokeless tobacco）是一个研究不足的尼古丁暴露来源，尽管2023年有1.2%的美国初高中生报告使用无烟烟草，1.5%报告使用尼古丁袋（nicotine pouch）。无烟烟草产品可递送与其他烟草产品相当的尼古丁量，但其给药途径、尼古丁递送方式和化学成分有所不同。
考察无烟烟草使用与青少年心理健康关联的证据尚不一致。部分研究发现当前无烟烟草使用与青少年心理困扰之间存在正相关，部分研究发现无烟烟草使用与女性青少年心理健康问题的更高比值比相关，还有研究识别出性别特异性关联。相反，一些研究未发现无烟烟草使用与不良心理健康之间的关联。一项针对瑞典青少年的近期研究发现，独家使用鼻烟（snus）与自杀意念无显著关联。更广泛地看，有证据表明早期开始使用任何烟草产品与自杀意念、计划和未遂风险升高相关。尽管如此，以往研究通常比较任何无烟烟草使用与不使用，对使用频率的考虑有限。考察无烟烟草使用与青少年自杀倾向之间按使用频率变化的关联可能有助于澄清这一关系。更频繁的使用可能反映更大的尼古丁暴露或依赖，因此可能与不良心理健康结局相关。
**研究目的与假设**
本研究旨在考察2023年美国具有全国代表性的高中生样本中，自我报告的无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率是否与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向相关。研究人员假设中度及重度使用与不使用相比，与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向的更高比值比相关；并进一步假设更频繁的使用与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向的更高比值比相关。
**研究方法**
研究采用横断面设计，使用2023年青少年风险行为调查（YRBS）数据。YRBS由美国疾病控制与预防中心每两年以电子方式实施，采用三阶段整群抽样设计产生9至12年级学生的全国代表性样本。2023年YRBS抽样311所学校，155所参与（学校应答率49.8%），20,386名学生应答问卷（应答率71%），数据编辑排除283份问卷，最终样本为20,103。纳入标准为自变量（无烟烟草及口服尼古丁产品使用）和协变量（性别、民族、年级、过去30天酒精使用）数据完整。最终分析样本为n = 17,807。由于样本量由现有公开数据集中合格观测数决定，未进行先验统计功效估计。
自变量为过去30天无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率，原始选项为0天至全部30天，重新编码为四类：0天（参照组）、1-5天（轻度使用）、6-19天（中度使用）、20-30天（重度使用）。因变量包括持续性悲伤或绝望感、自杀意念、自杀计划和自杀未遂，均为二分类变量。协变量包括性别、民族、种族、年级和酒精使用。敏感性分析额外调整过去30天其他烟草产品使用（香烟、电子雾化产品、雪茄）。采用完整案例分析，各结局样本量因缺失情况而异。采用调查加权多变量逻辑回归模型检验关联，并进行线性趋势检验（将各频率类别中点值作为连续变量建模）。统计分析使用STATA 19.5 BE完成，p <0.05视为具有统计学意义。
**研究结果**
*描述性统计*：约2%的学生报告过去30天使用无烟烟草及口服尼古丁产品。约48%为女性，72%为非西班牙裔，59%为白人。约22%报告过去30天饮酒。39.3%报告持续性悲伤或绝望感，19.3%报告自杀意念，15.8%报告自杀计划，8.8%报告自杀未遂。随使用频率升高，四种结局的加权患病率均呈上升趋势。
*回归分析*：与不使用相比，轻度使用与自杀未遂的更高比值比相关（aOR = 2.92，95% CI：1.74-4.88）；中度使用与持续性悲伤或绝望感（aOR = 2.14，95% CI：1.19-3.87）、自杀计划（aOR = 2.83，95% CI：1.25-6.36）及自杀未遂（aOR = 4.91，95% CI：2.05-11.73）的更高比值比相关；重度使用与持续性悲伤或绝望感（aOR = 2.11，95% CI：1.31-3.40）、自杀意念（aOR = 2.68，95% CI：1.49-4.85）、自杀计划（aOR = 3.22，95% CI：1.98-5.24）及自杀未遂（aOR = 9.64，95% CI：4.74-19.61）的更高比值比相关。虽然类别估计值并非在每个结局上均单调递增，但自杀未遂呈现梯度变化，调整后比值比从轻度使用的2.92增至中度使用的4.91和重度使用的9.64。
*趋势分析*：线性趋势检验显示，无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率越高，全部四种结局的比值比越高。估计使用频率每增加1天，悲伤或绝望感（aOR = 1.04，95% CI：1.02-1.06）、自杀意念（aOR = 1.04，95% CI：1.02-1.07）、自杀计划（aOR = 1.05，95% CI：1.03-1.07）及自杀未遂（aOR = 1.10，95% CI：1.07-1.14）的比值比均更高，其中自杀未遂的频率相关增幅最大。
*敏感性分析*：调整其他烟草产品使用后，关联较主分析减弱。轻度使用与自杀未遂的更高比值比相关（aOR = 1.69，95% CI：1.03-2.77）；重度使用与自杀计划（aOR = 2.02，95% CI：1.23-3.30）及自杀未遂（aOR = 5.63，95% CI：2.67-11.88）的更高比值比相关。
**讨论与结论**
本研究发现在美国具有全国代表性的高中生样本中，无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向的更高比值比相关。主分析中，轻度使用与自杀未遂的更高比值比相关，中度使用与持续性悲伤或绝望感、自杀计划及自杀未遂的更高比值比相关，重度使用与全部四种结局的更高比值比相关。尽管类别估计值并非在每个结局上单调递增，但线性趋势检验表明使用频率越高，全部四种结局的比值比越高。调整其他烟草产品使用后关联总体减弱，但轻度使用仍与自杀未遂相关，重度使用仍与自杀计划及未遂相关。总体而言，研究结果提示无烟烟草及口服尼古丁产品使用与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向之间存在频率相关关联。
若干解释可说明观察到的关联。第一，尼古丁暴露可能对情绪和情绪调节产生不良影响；或者，经历不良心理健康的青少年可能更可能开始或频繁使用这些产品。第二，观察到的关联可能反映冲动性及相关冒险行为等共同潜在因素。然而，由于数据为横断面设计，无法确立这些关系的时间方向，需要纵向研究以澄清时间性并确定观察到的关联是否随时间持续。
这些发现可能对烟草预防工作和青少年心理健康评估具有启示。频繁使用这些产品可作为脆弱性升高的标志，并可能促使评估物质使用和更广泛的心理健康问题。FDA的"The Real Cost"青少年烟草预防运动始于2014年，旨在教育青少年认识烟草的健康风险和成瘾性。2016年，该运动扩展至纳入关于无烟烟草对外观和长期健康风险的信息，针对农村男性青少年。然而，无烟烟草不再列在该运动当前的重点领域之中。目前，FDA强调针对香烟和电子烟的积极运动努力。2023年，"The Real Cost"青少年香烟预防运动推出了首批聚焦吸烟和戒断负面心理健康影响的广告。鉴于本研究的横断面设计，在建议对无烟烟草及口服尼古丁产品采用类似心理健康信息之前，需要额外的纵向证据。然而，由于青少年可能认为非可燃烟草和口服尼古丁产品比香烟危害更小，预防工作应继续传达这些产品具有成瘾性且并非无风险的信息。
本研究具有若干优势：使用了美国高中生的大型全国代表性样本；通过考察无烟烟草及口服尼古丁产品使用与青少年自杀倾向之间的关联，涉及了研究不足的领域；对使用频率的考察提供了频率相关关联的更详细评估。
本研究存在若干局限性。第一，所有测量均为自我报告，可能存在回忆偏倚。第二，横断面设计及不同的参照期限制了时间解释——无烟烟草及口服尼古丁产品使用评估过去30天，而持续性悲伤或绝望感及自杀倾向评估过去12个月，因此无法确立时间顺序且可能存在反向因果。第三，YRBS测量将传统无烟烟草产品与可溶解产品及Velo尼古丁含片合并，无法区分传统无烟产品与较新的口服尼古丁产品，观察到的关联不能归因于特定产品。第四，本研究无法考虑尼古丁依赖，因为2023年YRBS未包含该测量。第五，排除缺失数据参与者可能引入选择偏倚，流失分析表明纳入与否在无烟烟草及口服尼古丁产品使用和自杀未遂方面存在差异。第六，未调整大麻使用或酒精以外的其他物质使用，可能存在残余混杂；敏感性分析中其他烟草产品使用为二分类测量，未分别考察各产品及其使用频率。最后，未进行功效分析，尽管分析样本较大（n = 17,807），但报告中度或重度使用的学生相对较少，可能导致若干频率估计的置信区间较宽，这些区间的精确度有限，关联幅度应谨慎解释。
结论：本研究发现，在美国高中生中，无烟烟草及口服尼古丁产品使用频率与持续性悲伤或绝望感及自杀倾向相关。报告频繁使用的学生中关联总体更强，但在调整其他烟草产品使用后减弱。需要纵向研究以确立时间顺序并确定这些关联是否随时间持续。
