全科医生同事缺勤对剩余医师工作量及患者就医可及性的影响：基于挪威群组实践注册数据的双重差分队列研究

《Scandinavian Journal of Public Health》：Colleague absence in general practice: A difference-in-differences analysis of effects on workload and patient access

　　

全科医生（General Practitioner, GP）常出于同事忠诚（collegial loyalty）尽量避免休假，但缺勤有时不可避免。此类缺勤可能影响同事的工作量（workload）及患者获得医疗服务的可及性（patient access）。本研究旨在探讨全科医生缺勤如何影响挪威群组实践（group practice）中剩余同事的工作量，以及患者的就医可及性。

研究人员开展了一项基于注册登记数据（register-based data）的队列研究，链接了挪威全科医师登记系统（Norwegian General Practitioner register, FLO）与挪威卫生报销控制与分发数据库（Norwegian Control and Distribution of Health Reimbursement database, KUHR），时间跨度为2016至2020年。样本包含分布于1078家群组实践中的2890份全科医师合同。研究采用双重差分法（difference-in-differences, DiD）与事件研究（event study）模型，比较存在缺勤与不存在缺勤的实践中，全科医生缺勤前后6个月工作量及就诊模式（consultation patterns）的月度变化。

结果显示，全科医生缺勤导致同事工作量出现小幅短期上升，平均每月增加1.43个有效工作小时（active working hours），主要由与其他全科医师名下患者（patients listed with other GPs）的就诊次数增加所驱动。该增幅于缺勤首月达到峰值，随后迅速回落至基线水平。与自身患者（own patients）的就诊量保持稳定。在未雇用替代医生（locum）的实践中，工作量变化显著更大且更为持久；在规模较小的实践中，首月效应更为明显，尽管上述分层比较属于观察性研究。

结论：同事缺勤使剩余全科医生工作量出现小幅、短暂性上升，而其自身患者的就诊量保持稳定。在未雇用替代医生及某些规模较小的实践中观察到的工作量变化表明，组织情境（organizational context）塑造了缺勤事件的吸收方式，该问题有待进一步研究。

研究背景与问题提出：医师群体病假率偏低，常因同事忠诚（collegial loyalty）而回避休假，但疾病、育儿假期或教育培训等因素仍导致缺勤难以避免。医疗连续性（continuity of care）是初级卫生保健体系的基石，长期稳固的全科医生–患者关系与更低死亡率、急性住院率及时外服务使用相关。然而，关于全科医生（General Practitioner, GP）缺勤如何量化影响群组实践（group practice）内剩余医师工作量（workload）及患者就医可及性（patient access），目前缺乏充分的因果证据。在挪威，多数GP为个体执业者，受雇于group practice，短期缺勤通常由同事代为覆盖，长期缺勤则应由替代医生（locum）接管。现有研究多关注患者层面的不良结局，但对同事工作量在缺勤期间如何再分配，尤其是在不同组织情境下的差异，尚不清楚。随着GP workload持续上升、招聘与留任困难及职业倦怠（burnout）问题凸显，识别缺勤冲击下维持可持续服务的组织缓冲机制具有重要现实意义。

研究开展、结论与意义：研究人员利用挪威全国行政注册数据，开展了一项基于注册登记的队列研究（register-based cohort study），结合双重差分法（difference-in-differences, DiD）与事件研究模型（event study），估计了群组实践中同事缺勤对剩余医师工作量及患者就医可及性的因果效应，并考察了locum雇佣与group practice规模的调节作用。研究发现，同事缺勤导致剩余GP工作量出现小幅、短暂的上升，平均每月增加1.43个有效工作小时（active working hours），且主要由其他患者（other patients，即挂号于其他GP名下）的就诊次数增加所驱动；自身患者（own patients）的就诊量保持稳定，提示这些患者的就医可及性未受显著影响。值得注意的是，在未雇用locum的实践中，工作量增幅显著更大且更为持久；在规模较小的实践中，首月冲击亦更明显。该研究表明，组织资源调配能力，尤其是locum的可及性与团队规模，是缓冲缺勤负面效应的关键情境因素，对政策制定者优化初级医疗组织具有参考价值。

关键技术方法：研究人员基于挪威全国行政注册数据构建个体层面面板队列，样本为2016至2020年间登记的1078家group practice中的2890份GP contract。研究采用DiD模型，引入contract与year-month固定效应（fixed effects），通过比较case（经历同事缺勤）与control contract在缺勤前后的结果变化识别平均处理效应；并构建event study模型，利用相对月份指标（relative month indicators，k从?5至6，参照期为k=?1）估计动态处理效应并检验平行趋势（parallel trends）。研究人员设定Y_it表示合同i在月份t的结果变量，α_t为年月固定效应，λ_i为合同固定效应，Treated_i与Post_t分别标识处理组与处理后时期；在事件研究模型中，D_it^k为相对月份k的暴露指示变量，β_k为相应系数。缺勤定义为在至少2个月活动期（每月至少10次就诊报销）之后，连续2个月就诊报销少于10次。标准误在GP contract层面进行聚类（clustered）调整。

Descriptive statistics：研究人员通过描述性统计共识别出637起缺勤事件，发现缺勤GP以女性为主（51.2%），年龄较轻（中位年龄39岁），且多数未获全科医学专科资质认证。病例组contract多集中于大型group practice，而对照组多位于小型practice。77.6%的缺勤事件有locum参与，中位缺勤时长为9个月，多数始于九月。

DiD estimation：DiD模型估计显示，GP缺勤使同事平均每月active work hours增加1.43小时（95% CI: 0.43–2.43），效应在未雇用locum时放大至4.07小时（95% CI: 1.88–6.27），在小型practice中呈2.09小时（95% CI: –0.04, 4.22）的正向点估计。与own patients的就诊量无显著变化，与other patients的就诊量显著增加（总样本+3.28次，95% CI: 0.54–5.02）。

Event study：event study分析显示，active work hours在缺勤后第1个月达到峰值（+1.96小时，95% CI: 0.27–3.65），随后回落至基线。other patients的就诊量自缺勤前一个月开始上升并维持约3个月；own patients的就诊量始终无显著变化。

Locum versus no locum：分层结果显示，雇用locum的practice中active work hours与own patients就诊量均无显著变化，other patients就诊增幅约为总样本一半。未雇用locum的practice中workload变化剧烈，active work hours在第1个月上升7.0小时（95% CI 3.6–10.3），other patients就诊量在首月达总样本近三倍（+14.0，95% CI 8.8–19.2），并持续至第5个月；own patients亦在第1个月短暂上升后回落。

Group practice size：小型practice（≤3 GPs）中active work hours在第1个月增加4.3小时（95% CI 0.3–8.2），大型practice中无显著变化。other patients就诊量在两类practice中均显著增加，但小型practice中更显著。own patients在各组中均无变化。

Sensitivity analyses：排除2020年1月后观测值的重新估计与全样本结果相似；排除九月开始的缺勤事件后，平行趋势更接近零，且效应估计值略大，表明结果对潜在混杂具有稳健性。

讨论与结论：研究人员在讨论中指出，GP缺勤对剩余同事的影响具有自限性，工作量上升主要源于other patients就诊增加，且出现在首个完整缺勤月之前，峰值在第一月后迅速消退，own patients的access保持稳定。locum的存在显著缓冲了工作量冲击，而无locum时再分配工作主要落于同事肩上；practice size亦发挥作用，小型practice中工作量波动更大，部分源于机械性再分配及团队任务分担与行政协调等组织因素。尽管患者就医可及性未受显著影响，但短期workload spike仍可能通过减少direct patient contact时间或压缩行政任务而潜在影响quality of care。

研究人员总结认为，全国行政注册数据提供了全人群覆盖与高数据准确性，结合DiD与event study设计可稳健估计缺勤的平均与动态效应。然而，研究依赖平行趋势假设，无法完全排除反向因果或不可观测的时变混杂；注册数据未涵盖缺勤具体原因，且仅覆盖约2个月及以上的缺勤事件，更短缺勤及locum相关的监督责任等informal workload调整未被观测。

研究结论：同事缺勤导致剩余全科医生工作量小幅、短暂性增加，驱动因素主要为与其他全科医生名下患者的就诊量上升，而自身患者的就诊量保持稳定。在未雇用替代医生的群组实践以及规模较小的诊所中，工作量变化更为显著，尽管这些比较属于观察性研究。鉴于全科医生工作量持续上升及职业倦怠压力日益增加，识别最能支持缺勤期间工作条件稳定的组织特征，是未来研究与政策的重要课题。