组织黏合剂与传统缝线在乳腺手术中的应用：系统评价与Meta分析

《Breast Disease》：Tissue adhesives versus traditional sutures in breast surgery: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：在乳腺手术中，闭合方式影响手术效率、伤口愈合和美容效果。组织黏合剂已成为缝线的替代方案，但其整体有效性仍不确定。方法：本系统评价与Meta分析遵循PRISMA 2020指南，并在PROSPERO注册（CRD420251060295）。无限制检索PubMed、Scopus、Web of Science和Embase。纳入比较组织黏合剂与缝线在乳腺手术中应用的研究。主要结局包括伤口并发症（感染、裂开、血清肿、血肿）。次要结局为疼痛、闭合时间和患者满意度。使用RoB 2和ROBINS-I评估偏倚风险，并采用GRADE对证据确定性进行分级。采用随机效应模型进行合并分析。结果：共纳入11项研究，745例患者。在排除两项分体设计研究的独立组分析中，与缝线相比，组织黏合剂与更短的闭合时间相关（平均差 = ?2.60分钟，95% CI –3.54至?1.67），但异质性仍然很高（I² = 86.0%），证据确定性极低；另外两项分体设计研究进行了叙述性评价，未与该估计值合并。在感染、裂开、血肿、血清肿形成或术后疼痛方面未观察到显著差异。一项仅基于两项研究的探索性亚组分析提示，当黏合剂用于皮瓣固定而非皮肤闭合时，感染风险可能增加；该差异无统计学意义。由于方法学局限性和异质性，总体证据确定性范围为低至极低。结论：组织黏合剂与更短的闭合时间相关，但该发现确定性极低，其他结局未检测到统计学显著差异。其使用可能最适合于浅层闭合和美容手术；仅在黏合剂辅助皮瓣固定中注意到感染风险增加的探索性信号，不应推广至广泛的深层伤口闭合。需要更大规模、高质量、结局报告标准化的随机试验来阐明其在临床实践中的作用。

引言

乳腺手术涵盖多种技术，包括肿块切除术和乳房切除术等肿瘤学手术，以及重建性或纯美容性手术。这些干预措施不仅针对恶性肿瘤，还针对良性肿块、先天性乳房不对称和美容修复，从而支持肿瘤控制和生活质量。乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤诊断，手术环节对于治愈和康复路径仍是必需的。乳房特殊的解剖位置和心理社会意义使优良的瘢痕愈合和美学修饰在外科计划中至关重要。

氰基丙烯酸酯制剂，主要是2-辛基氰基丙烯酸酯，已成为有效的湿气激活局部黏合剂，可在数秒内形成牢固密封，避免拆线的不适，同时提供不透微生物的屏障。这些优势带来减少伤口裂开以及缩短手术和术后工作流程的额外益处。更近期，纤维蛋白密封剂和一系列生物相容性黏合剂已被选择性整合到乳房重建和肿瘤切除中，有效减少术后积液如血清肿和血肿的发生率。

传统缝线仍是乳腺手术皮肤闭合的金标准。其涉及用可吸收或不可吸收材料对合伤口边缘，根据组织张力和期望结果采用连续或间断方式放置。缝线提供强大的机械支撑；然而，它们可能延长手术时间、增加组织反应性，并在某些情况下需要术后拆线。此外，缝线相关并发症如感染和瘢痕形成可能影响美容手术中的患者满意度。

多项试验表明组织黏合剂可能比缝线具有显著优势。例如，一项关于良性乳腺肿块切除的随机对照试验报告，使用氰基丙烯酸酯进行伤口闭合既更快又无需额外缝线，并发症和美容结果相当。在一项双侧乳房缩小成形术RCT中，使用Prineo黏合剂的闭合速度几乎比缝合快七倍，并在早期瘢痕质量方面有一定改善，尽管长期结果与缝合闭合相当。此外，使用氰基丙烯酸酯密封剂已被证明可降低乳房切除术后患者血清肿形成的发生率，提示该技术在皮肤闭合之外的一些优势。

尽管有令人鼓舞的发现，证据仍然薄弱，由小型RCT和观察性研究组成。一些关注美容效果和美学满意度等终点，而另一些则关注血清肿预防、闭合所需时间甚至成本效益。鉴于缺乏针对乳腺手术的高质量系统评价和Meta分析，这种不一致至关重要，因为大多数既往综述要么跨越多个专科，要么未包括严格的定量评价。

鉴于乳腺手术独特的美学和功能需求，闭合方法可显著影响恢复和患者满意度。组织黏合剂与缝线的系统比较将为外科医生提供关于闭合效率、并发症风险、美学效果和成本效益的循证指导。随着组织黏合剂在外科实践中日益普及，这一点尤为重要。因此，本系统评价与Meta分析旨在比较组织黏合剂与传统缝线在乳腺手术伤口闭合中的应用。具体而言，研究人员试图评估美容效果、伤口并发症（包括感染、血清肿和裂开）、闭合时间、患者满意度和成本相关结局的差异。

方法

方案与注册

本系统评价与Meta分析按照系统评价与Meta分析优先报告条目（PRISMA）2020指南进行。研究方案在PROSPERO数据库注册，ID为（CRD420251060295）。

纳入标准

纳入标准采用PICO（即人群、干预、比较和结局）框架构建如下：接受乳腺手术（肿瘤性、重建性或美容性）的患者；使用组织黏合剂（如2-辛基氰基丙烯酸酯）；传统缝线（如皮内、真皮内和尼龙线）；结局：伤口并发症（血清肿、感染、裂开）和疼痛；以及伤口闭合时间。随机对照试验（RCT）、非RCT、对照临床试验、队列研究、比较试验和观察性研究均符合纳入条件。未施加语言或发表时间限制。排除动物研究、病例报告、病例系列、社论、叙述性综述或系统评价。仅以会议摘要形式发表而无完整同行评审手稿的研究被排除。

信息来源

研究人员系统检索了以下数据库以获取符合条件的研究：PubMed、Scopus、Web of Science和Embase。此外，手动审查了纳入文章和相关综述的参考文献列表以识别额外研究。

检索策略

检索策略包括与"乳腺手术"和"组织黏合剂"相关的医学主题词（MeSH）和自由文本词的组合，使用布尔运算符组合。检索策略针对每个数据库量身定制，包括"乳腺手术"、"乳房重建"、"乳房切除术"、"组织黏合剂"、"外科胶"、"氰基丙烯酸酯"及相关关键词等术语。完整检索策略见补充材料。

选择过程

数据库检索于2025年5月20日进行，获得的結果导入Rayyan，去除重复项。剩余文章由两名评价者独立筛选。潜在符合条件研究的全文上传至Rayyan并审查以确定纳入。评价者之间的任何分歧通过咨询第三名评价者解决。

数据提取

数据由四名独立评价者使用为本综述开发的标准数据提取表提取。提取的信息包括第一作者、发表年份、研究设计、来源国、样本量、手术类型、黏合剂/缝线类型、结局指标如血清肿、感染和愈合时间。提取数据的差异通过共识解决。

偏倚风险评估

纳入的随机对照试验的质量评价使用Cochrane"偏倚风险2"（RoB 2）工具评估。非随机研究包括非随机临床试验使用ROBINS-I工具评估。单项回顾性队列研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，因为该工具专门为队列研究设计而开发和验证，在此背景下比ROBINS-I提供了更精细的选择、可比性和结局域评估。每项研究评估偏倚并分类为低、高或有一些担忧。

效应量

对于二分类结局（如感染、血清肿、伤口裂开和血肿），计算风险比（RR）及95%置信区间（CI）。对于连续结局（如美容评分、视觉模拟量表评估的疼痛、伤口闭合时间、引流量和手术时间），计算平均差（MD）及95%CI。当研究使用不同量表报告结局时，计划使用标准化平均差（SMD）。所有效应量使用随机效应模型合并以考虑研究间变异性。

结局层级

结局预先分类如下：（1）主要结局——伤口感染、裂开、血清肿形成和血肿；（2）次要结局——术后疼痛、闭合时间和患者满意度；（3）数据提取过程中识别的额外结局——血清肿抽吸、引流量和手术时长，作为探索性次要结局报告；（4）符合Meta分析条件的结局——在两项或以上研究中报告的结局；（5）仅进行叙述性综合的结局——美容效果和患者报告满意度，鉴于测量工具异质性（如温哥华瘢痕量表和患者与观察者瘢痕评估量表）无法合并。按闭合层次和研究设计的亚组分析、黏合剂类型的叙述性综合以及下述分体设计排除/叙述性报告方法未在PROSPERO方案中预先指定，作为事后探索性分析报告。

综合方法

研究人员使用随机效应模型进行Meta分析以考虑研究间的潜在异质性。效应估计以二分类结局（如感染、血清肿、裂开、血肿）的风险比（RR）及95%置信区间（CI）和连续结局（如疼痛评分、闭合时间和引流量）的平均差（MD）及95%CI报告。异质性使用I²统计量评估，值>50%表示存在实质性异质性。进行留一法敏感性分析以探索合并结果的稳健性。对分体设计研究贡献数据的结局进行排除患者内（分体）设计研究的额外敏感性分析，以评估非独立观察对合并估计的影响。当有≥10项研究可用时，使用漏斗图视觉评估和Egger检验统计评估发表偏倚。证据确定性使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估。

结果

研究选择

基于检索策略，识别了913项研究，其中去除180项重复。从733项开始标题-摘要筛选，去除702项研究，评估31项研究进入全文筛选阶段。最终，11项研究满足纳入和排除标准，被纳入系统评价与Meta分析，如PRISMA流程图所示（图1）。

研究特征总结

纳入九项RCT、一项临床试验和一项队列研究，共745例患者。患者年龄范围28-65岁，随访期从7天至1年不等。手术类型各研究不同，包括肿块切除术、乳房切除术、缩小术、良性乳腺病变切除、象限切除术、象限切除术加前哨淋巴结活检以及象限切除术加淋巴结清扫。仅三项研究报告了手术中的深层闭合，其余使用浅层闭合。表1和表2提供了研究特征的更多细节。

质量评估

使用RoB 2，大多数RCT在随机化过程、偏离预期干预和缺失结局数据方面为低风险。然而，多项RCT在结局测量方面显示高风险，选择性报告方面存在担忧。总体而言，大多数随机试验被判定为高偏倚风险，如 plots 所示（图2）（图3）。单项队列研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，获得9/9满分，表明低偏倚风险。纳入的非随机临床试验使用ROBINS-I评估，被评为严重偏倚风险。

主要结局

伤口裂开

四项研究包括306例患者（干预组：151，对照组：155）报告了伤口裂开。组织黏合剂组患者伤口裂开风险是对照组的两倍（RR = 2，95% CI：0.08-47.99）（图4）——尽管极宽的置信区间反映了严重的不精确性而非可靠的效应方向。该结局无统计学意义（p = 0.537），存在相当大的异质性（I² = 67.7%）。在留一法分析中省略Majeed等的研究后异质性消失（I² = 0%）（图5）。

伤口感染

六项研究包括668例患者（干预组：312，对照组：356）报告了伤口感染。观察到非显著合并估计（RR = 1.14，p值 = 0.6377，95% CI：0.57-2.29），低异质性（I² = 16.1%）（总体合并估计见随机效应汇总行图7和图8）。未对该结局进行正式的发表偏倚评估（漏斗图、Egger检验），因为可用研究少于10项，符合预先指定的阈值；图6仅作描述性展示。根据多个亚组进一步评估干预效果。

基于闭合层次，组织黏合剂在浅层闭合中未显示显著获益（n = 306）（RR = 0.59，95% CI：0.08-4.60），而在深层闭合中与更高的感染风险相关（n = 362）（RR = 1.38，95% CI：1.03-1.84）， favoring control（图7）。然而，该亚组差异必须谨慎解释：它仅来自两项研究（van Bastelaar等和Rooij等），亚组差异的正式检验无统计学意义（χ²₁ = 1.73，p = 0.1883），且在这两项贡献研究中黏合剂均用于皮瓣固定以消除死腔而非作为皮肤缝线的替代。因此，该亚组中感染风险的差异可能反映死腔管理和乳房切除术特有因素而非黏合剂与缝线皮肤闭合的直接效应，该发现应被视为探索性而非确定的临床信号。

基于研究设计，在RCT亚组或非RCT亚组中未观察到显著效应（RR = 0.97，95% CI：0.18-5.53），（RR = 1.22，95% CI：0.02-98.62）。RCT与非RCT结果之间无显著差异（p = 0.72）（图8）。

血肿

两项研究（n = 211，干预组：82，对照组：129）评估了术后血肿。合并分析显示组织黏合剂组与对照组之间无显著差异（RR = 0.98，95% CI：0.21-4.55，p = 0.8999），无异质性（I² = 0%）（图9）。

血清肿形成

仅一项研究（Bastelaar等）报告了血清肿形成，显示RR = 1.39（95% CI：0.94-2.06）。由于为单研究估计，未提供合并估计。

术后疼痛（视觉模拟量表——VAS）

两项研究报告了术后疼痛，其中一项（Lee等）使用了患者内分体设计。由于该设计无法与独立组数据有效合并，该结局的主要分析基于剩余单项独立组研究（Rooij等；n = 220例患者，111 vs. 109），显示组间无显著差异（MD = ?0.30，95% CI：?0.96至0.36）（图10）。Lee等（21例患者，21对比较）报告了患者内平均差为?1.19（95% CI：?1.40至?0.98）， favoring adhesive；这以叙述性方式报告而非与主要估计合并。作为参考，将两项研究视为独立的朴素合并估计在图11中描述性展示（MD = ?0.80，95% CI：?1.67至0.06）；该估计不应用于推断，因为它违反了独立性假设。

伤口闭合所需时间（分钟）

由于报告伤口闭合时间的六项研究中有两项（Lee等和Blondeel等）使用了患者内（分体）设计，即同一患者贡献了黏合剂闭合和缝线闭合的切口，这两项研究无法在不违反独立观察假设的情况下与剩余四项独立组研究有效合并为单一合并估计。因此，研究人员将四项独立组研究（Freitas Júnior、Chen、Majeed和Gennari；n = 380例患者，190 vs. 190）指定为该结局的主要分析。与对照组相比，组织黏合剂与更短的闭合时间相关（MD = ?2.60分钟，95% CI：?3.54至?1.67），尽管异质性仍然很高（I² = 86.0%）（图12）。留一法分析表明没有单项研究导致该异质性（图13）。两项分体设计研究以叙述性方式报告而非合并：Lee等（21例患者，21对配对切口）报告每切口患者内减少6.4分钟 favoring adhesive，Blondeel等（79例患者，158对配对切口）报告平均差为?13.66分钟（95% CI：?14.99至?12.33）favoring adhesive。两者与独立组估计方向一致，但在没有患者水平相关性数据的情况下无法与其统计合并，而这些数据不可用。作为参考，将所有六项研究（包括两项分体设计研究）视为独立的朴素合并估计在图14中描述性展示（MD = ?4.97分钟，95% CI：?7.49至?2.45）；该估计不应用于推断，因为它违反了独立性假设。未对该结局进行正式的发表偏倚检验（漏斗图、Egger检验），因为可用研究少于10项，符合预先指定的阈值；图15仅作描述性展示。

次要结局

血清肿抽吸

两项研究（n = 362，干预组：161，对照组：201）评估了血清肿抽吸。合并分析显示组织黏合剂组与对照组之间无显著差异（RR = 1.16，95% CI：0.06-23.04，p = 0.6431），无异质性（I² = 0%）（图16）。

引流量（ml）

两项研究（n = 348，干预组：175，对照组：173）评估了非统计学显著的合并平均差，提示组织黏合剂相比对照组减少了引流量（MD = ?143.23 ml，95% CI：?449.27-162.82，p = 0.3590）。观察到高异质性（I² = 95.3%）（图17）。

手术时长（分钟）

两项研究（n = 206，干预组：100，对照组：106）评估了手术时间。合并结果指示组间无显著差异（MD = ?6.76分钟，95% CI：?23.76-10.25，p = 0.44），具有中至实质性异质性（I² = 74.8%）（图18）。

GRADE评估

总体而言，由于高偏倚风险、不精确性和无法解释的异质性等多重因素，证据确定性范围为低至极低。伤口感染、血肿和术后疼痛显示低确定性，其余显示极低确定性。详细的证据总结见表3，附有推理和解释。

按黏合剂类型和闭合指征的综合

鉴于黏合剂制剂之间存在实质性临床异质性，纳入研究 additionally 按黏合剂类别进行叙述性审查。纯氰基丙烯酸酯基皮肤黏合剂（Chen 2016、Babar 2024、Majeed 2018、Freitas Júnior 2019、Gennari 2004）与缝线直接比较用于皮肤闭合。黏合剂网状系统（Prineo；Lee 2018、Blondeel 2014）结合氰基丙烯酸酯层与自粘聚酯网，仅在乳房缩小成形术中评估。用于死腔消除和皮瓣固定的纤维蛋白或氰基丙烯酸酯基密封剂（van Bastelaar 2017、Rooij 2020、Vasileiadou 2017）在乳房切除术人群中评估，并评估血清肿相关结局而非皮肤闭合终点。由于这三个类别在机制、应用部位和临床指征方面存在实质性差异，跨越所有类别的合并估计——尤其是闭合时间——应解释为总体总结而非统一黏合剂效应的证据。在有足够研究可用时报告按闭合层次的分层发现（图7），其他地方使用叙述性综合；对于仅有两项混合黏合剂类别贡献研究的结局（如血肿），保留合并估计但应极其谨慎解释，因为无法进一步分层。

讨论

本系统评价与Meta分析评估了组织黏合剂与传统缝线在乳腺手术伤口闭合中的比较。 across 11项研究涉及745例患者，使用组织黏合剂显著缩短了闭合时间，而在伤口感染、裂开、血肿、血清肿、疼痛或美容效果方面未观察到统计学显著差异。证据确定性水平普遍为低至极低，反映了纳入研究的局限性和报告结局的异质性。

研究人员的发现与皮肤科和普外科环境的证据一致，其中组织黏合剂提供更快的伤口闭合而不增加并发症率。在乳腺手术中，一项良性乳腺肿块切除的随机试验证明黏合剂提供更快的闭合过程，并发症和美容结果相似。类似地，在一项双侧乳房缩小成形术试验中，使用Prineo黏合剂将闭合时间减少近七倍，并显示早期更优的瘢痕形成，尽管长期美容结果与缝线相似。

值得注意的是，研究人员的亚组分析提示当黏合剂用于深层闭合时感染风险增加的信号；然而，这仅基于两项研究，亚组差异未达到统计学意义，且两项贡献研究均使用黏合剂用于皮瓣固定而非皮肤闭合。这与早期报告发现黏合剂和缝线专门用于皮肤闭合时感染率无差异形成对比，与深层闭合信号反映死腔管理而非黏合剂基皮肤闭合直接效应的解释一致。因此，该发现应被视为假设生成性而非对黏合剂皮肤闭合 specifically 临床谨慎的基础。

临床和实践意义

手术伤口闭合速度的改善在时间至关重要的繁忙肿瘤和重建外科实践中具有真正价值。以更短时间闭合手术伤口还可能降低外科医生疲劳程度、节省手术室时间并提高整体效率。这一探索性皮瓣固定信号仅基于两项研究和非显著亚组检验，本身不支持对多层闭合中黏合剂使用的广泛谨慎；它特指用于死腔消除的黏合剂辅助皮瓣固定，而非黏合剂皮肤闭合，不应外推为对乳腺手术中浅层伤口闭合使用黏合剂的警告。它们可能最适合于浅层闭合、美容手术或张力最小的伤口，而非作为乳腺手术中缝线的普遍替代。

优势与局限性

本综述遵循PRISMA 2020，包括跨多个数据库的详细检索策略，并使用标准化的偏倚和证据确定性评估方法，增加了方法学严谨性。

然而，应承认重要局限性。纳入研究在设计、手术指征、黏合剂制剂和闭合技术方面存在异质性，限制了合并结果的精确性。大多数随机试验被评定为高偏倚风险，特别是在结局测量和选择性报告方面。少数研究报告了以患者为中心的结局如美容满意度、疼痛或生活质量，而这些在乳腺手术中高度相关。最后，根据GRADE评估的证据确定性在大多数结局中范围为低至极低，限制了临床推断的强度。

未来研究方向

此外，未来试验必须继续使用结局报告框架并关注具有实际价值的终点，如长期瘢痕质量、患者满意度和成本效益。为了解决组织黏合剂与其他闭合方式的风险和获益特征，需要按闭合深度和手术指征分层的大型多中心随机对照试验。更好和更长的经济分析对于确定此类黏合剂在乳腺手术中的地位至关重要。临床前证据提示氰基丙烯酸酯基黏合剂和缝线可能在局部组织反应方面存在差异；这是否影响长期瘢痕形成或再切除标本的边缘评估是推测性的，本综述的任何结局均未涉及，但可能值得未来的组织病理学研究。

组织黏合剂相比缝线在乳腺手术中减少伤口闭合时间，在大多数伤口并发症方面无显著差异。然而，总体证据的低确定性强调在其常规使用中需谨慎，独立于上述探索性皮瓣固定感染信号，该信号不应推广至广泛的深层伤口闭合。虽然黏合剂在少数手术中可能是有趣的替代方案，但在来自高质量、设计良好和大规模研究的更多证据可用之前，它们不能被视为乳腺手术的标准方法。

结论

本系统评价与Meta分析评估了组织黏合剂与传统缝线在乳腺手术伤口闭合中的比较。在排除两项分体设计研究的独立组分析中，组织黏合剂与闭合时间的统计学显著减少相关（MD = ?2.60分钟）；然而，异质性仍然很高（I² = 86.0%）且证据确定性极低，因此该效应的幅度和临床适用性仍不确定，而非代表确定的效率优势。对于大多数临床结局，包括伤口感染、裂开、血肿、血清肿、疼痛和美容结果，两种闭合方法之间未识别出显著差异。

尽管有这些发现，证据确定性普遍较低，且在使用黏合剂用于皮瓣固定而非广泛黏合剂皮肤闭合的研究中观察到感染风险增加的探索性信号；该发现是假设生成性的，不应被解读为反对黏合剂皮肤闭合的证据。这些局限性强调在所有乳腺手术情境中普遍应用黏合剂时需谨慎。组织黏合剂可能最适合于浅层闭合和美容手术，其中效率和患者舒适度尤其相关。

需要进一步的大型、高质量随机试验，具有标准化结局报告、长期随访和成本效益分析，以更好地确定黏合剂在乳腺手术中的作用。在此类证据可用之前，组织黏合剂应被视为有前景的替代方案而非传统缝线的完全替代。