《AIDS and Behavior》：Factors Associated with Pre Exposure Prophylaxis Self-Efficacy Among Men Who Have Sex With Men in the United States
摘要专业翻译
自我效能感（Self-efficacy, SE）是性健康行为改变的核心要素，可能对男男性行为者（Men who have Sex with Men, MSM）的暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）依从性具有重要意义。本研究探讨了与PrEP自我效能感三个维度相关的因素：常规依从（Routine Adherence, RA）、药物管理（Medication Management, MM）和克服心理社会挑战（Overcoming Psychosocial Challenges, OPC）。研究人员从一项随机对照试验中招募了300名美国MSM，这些参与者要么已开始每日口服PrEP，要么报告了预期的依从困难，且均经历过至少一种心理社会共病条件。基线评估包括PrEP自我效能感以及心理社会、结构和社会人口学变量。贝叶斯变量选择和多元线性回归识别出若干预测因素。较年轻的年龄（RA: b = 0.048, 95% CI [0.025, 0.072]; MM: b = 0.033, 95% CI [0.012, 0.054]; OPC: b = 0.060, 95% CI [0.023, 0.087]）和更大的结构障碍（RA: b = ?0.090, 95% CI [-0.151, ?0.029]; MM: b = ?0.192, 95% CI [-0.246, ?0.138]; OPC: b = ?0.145, 95% CI [-0.229, ?0.055]）与所有维度中较低的自我效能感相关（p < .01）。社交焦虑与较低的常规依从自我效能感相关（b = ?0.039, 95% CI [-0.063, -0.016], p < .01）；终生多物质使用与较低的药物管理自我效能感相关（b = ?0.192, 95% CI [-0.325, -0.058], p < .01）；海外出生状态（b = ?0.932, 95% CI [-1.759, -0.106], p < .05）和更高的性强迫倾向（b = ?0.157, 95% CI [-0.269, -0.046], p < .01）均与克服心理社会挑战的较低自我效能感相关。研究结果强调了在多层面、文化响应的PrEP干预措施中促进三个维度自我效能感的必要性。
论文解读
一、研究背景与问题提出
男男性行为者（Men who have Sex with Men, MSM）是美国终结HIV流行（Ending the HIV Epidemic, EHE）倡议下的优先人群，持续承受着不成比例的高HIV感染负担。2023年美国约39,000例新发HIV诊断中，近70%发生在MSM群体中。尽管暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）在按处方服用时有效率可达99.7%，但其人群层面的效果并不均衡。过去十年间，PrEP覆盖率最高五分位的州（如纽约、马萨诸塞和佐治亚）HIV诊断下降37.6%，而覆盖率最低五分位的州（如西弗吉尼亚、北达科他和俄克拉荷马）反而上升26.5%。这些PrEP持续使用和依从性的差异在黑人及拉丁裔MSM中尤为突出，二者各占全国新发病例的三分之一以上。此外，13–34岁MSM合计占全国新发HIV诊断的一半以上，其中25–34岁（37%）和35–44岁（22%）负担最重。美国南部地区继续承受最大的区域负担，占全国HIV诊断的一半以上。
自我效能感（Self-efficacy, SE）——即个体对执行特定行为的感知能力——是社会认知理论（Social Cognitive Theory）的基础构念，被认为影响行为的启动、努力程度和在障碍面前的坚持性。在HIV预防和治疗研究中，SE已被证实与健康行为改变密切相关，包括安全套使用和抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）依从性。PrEP自我效能感即指个体对按处方持续、正确服用PrEP的信心。
然而，现有PrEP自我效能感研究大多将其视为单维构念，忽略了其可能的多维结构。已有探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis, EFA）表明，PrEP自我效能感可能包含三个维度：日常常规依从（Routine Adherence, RA）、药物管理（Medication Management, MM，如按时就诊、维持药物供应、获取处方续药）和克服心理社会挑战（Overcoming Psychosocial Challenges, OPC，如污名、心理健康、物质使用）。不同MSM可能在某些维度上信心充足而在其他维度上信心不足，例如有些人对每日服药充满信心，但对防止药物短缺或在抑郁、社会污名情境下维持用药缺乏信心。然而，哪些结构因素（如健康保险可及性、移民相关压力、监禁史、交通障碍）、心理社会因素（如抑郁、社交焦虑、性念头管理困难、多物质使用）和社会健康决定因素（如年龄、是否美国出生）与各维度具体相关，此前尚不清楚。因此，本研究旨在采用数据驱动的方法，识别与PrEP自我效能感各维度最密切相关的结构、心理社会和社会决定因素。
二、研究设计与核心结论
研究人员开展了一项基于随机对照试验基线数据的横断面研究，招募了来自美国19个州和1个领地（波多黎各）的300名MSM，参与者均在迈阿密（佛罗里达）或波士顿（马萨诸塞）两个研究点入组。纳入标准包括：18岁及以上、自我认同为顺性别或跨性别男男性行为者、当前已处方或正在启动PrEP且报告对未来依从性不确定、以及至少经历一种与药物不依从相关的共病因素（包括抑郁、重度饮酒、问题性物质使用或多物质使用、创伤或虐待史、和/或当前亲密伴侣暴力）。基线数据收集时间为2020年9月至2024年1月。COVID-19疫情后，研究开放了远程入组方式，允许不住在迈阿密或波士顿附近的参与者参与。研究程序提供英语或西班牙语版本，经迈阿密大学IRB批准，所有参与者均签署书面知情同意。
研究得出以下核心结论：在所有三个PrEP自我效能感维度中，年龄较大和结构障碍较少均与更高的自我效能感显著相关，提示这两个因素具有广泛而一致的关联。具体而言，较年轻的年龄与三个维度上较低的PrEP自我效能感均相关；结构障碍（尤其是保险不足和PrEP自付费用高）与三个维度的自我效能感均呈负相关。此外，社交焦虑专门与常规依从自我效能感负相关；终生多物质使用类别数与药物管理自我效能感负相关；海外出生状态和更高的性强迫得分与克服心理社会挑战自我效能感负相关。这些发现强调了开展多层面、文化响应的PrEP干预以促进三个维度自我效能感的必要性，提示应将行为干预与解决更大系统不平等的持续努力相结合。
三、关键技术与方法
本研究采用了以下主要技术方法：
1. 随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）基线数据：数据来源于一项测试认知行为阶梯式护理PrEP依从干预效果的随机对照临床试验的基线评估，样本来自迈阿密和波士顿两个研究点，共300名MSM，来自美国19个州和1个领地。
2. 多维心理测量工具：采用PrEP-USE量表评估三个维度的PrEP自我效能感（常规依从、药物管理、克服心理社会挑战）；采用CESD-20评估抑郁症状；采用AUDIT评估问题性饮酒；采用WHO-ASSIST评估终生多物质使用；采用改编自HPTN 061的四项量表评估亲密伴侣暴力（IPV）；采用Kalichman性强迫量表（SCS）评估性念头和行为控制困难；采用社交恐惧量表（SPIN）评估社交焦虑；采用改编自Valente等人的九项量表评估结构障碍。
3. 随机搜索变量选择（Stochastic Search Variable Selection, SSVS） ：这是一种贝叶斯变量选择方法，通过在线应用工具实施，设定0.5的先验包含概率、1,000次预烧迭代和10,000次总迭代。该方法以数据驱动方式识别与每个SE因子最可能显著相关的变量，减少研究者偏倚和假阳性。
4. 多元线性回归（Multiple Linear Regression） ：将SSVS识别出的高包含概率（MIP ≥ 0.5）变量纳入多元线性回归模型，分别检验三个SE因子与预测变量的独立关联。
四、研究结果
常规依从自我效能感（Routine Adherence SE） ：SSVS识别出三个预测因素：年龄、结构障碍和社交焦虑症状。三者共同解释了常规依从SE方差的13%（F(3, 296) = 14.96, p < .001）。年龄较大与更高的常规依从SE相关（b = 0.048, CI: 0.025, 0.072, p < .001）；更大的结构障碍与较低的常规依从SE相关（b = ?0.09, CI = ?0.151, ?0.029, p < .01）；更高的社交焦虑症状与较低的常规依从SE相关（b = ?0.039, CI = ?0.063, ?0.016, p < .01）。
药物管理自我效能感（Medication Management SE） ：SSVS识别出三个预测因素：年龄、结构障碍和终生多物质使用。三者共同解释了药物管理SE方差的18%（F(3, 296) = 22.35, p < .001）。年龄较大与更高的药物管理SE相关（b = 0.033, CI: 0.012, 0.054, p < .01）；更大的结构障碍与较低的药物管理SE相关（b = ?0.192, CI = ?0.246, ?0.138, p < .001）；终生使用的物质类别数越多，药物管理SE越低（b = ?0.192, CI = ?0.325, ?0.058, p < .01）。
克服心理社会挑战自我效能感（Overcoming Psychosocial Challenges SE） ：SSVS识别出四个预测因素：年龄、结构障碍、是否美国出生和性强迫得分。四者共同解释了克服心理社会挑战SE方差的13%（F(4, 295) = 11.98, p < .001）。年龄较大与更高的克服挑战SE相关（b = 0.06, CI: 0.023, 0.087, p < .001）；更大的结构障碍与较低的克服挑战SE相关（b = ?0.145, CI = ?0.229, ?0.055, p < .01）；美国出生的参与者比海外出生的参与者报告更高的克服挑战SE（b = 0.932, CI = 0.106, 1.759, p < .05）；更高的性强迫得分与较低的克服挑战SE相关（b = ?0.157, CI = ?0.269, ?0.046, p < .01）。
五、讨论与结论
讨论部分总结：本研究的发现具有多重意义。首先，年龄与PrEP自我效能感的关系在不同文化背景下可能呈现不同方向——与Qu等人（2019）在中国样本中发现年龄越大PrEP自我效能感越低的结论相反，本研究在美国样本中发现年龄越大自我效能感越高，提示这一关系可能受文化背景、医疗体系、污名环境和老龄化与性健康的文化规范影响。其次，结构障碍（尤其是保险不足和PrEP费用）与三个维度的自我效能感均负相关，提示行为干预应与解决结构性不平等的政策努力相结合。第三，社交焦虑与常规依从SE的特定关联可能反映了社会评价担忧在服药行为中的作用，包括对服药可见性的担忧和回避策略的使用。第四，终生多物质使用与药物管理SE的关联可能反映了物质使用对认知功能（如工作记忆、自我调节、决策）的损害以及对药物相互作用的担忧。第五，海外出生状态与克服心理社会挑战SE的关联与海外出生的拉丁裔MSM面临的独特结构和社会心理障碍（如缺乏保险、难以导航复杂医疗系统、移民相关压力、语言障碍和性身份污名）一致。第六，性强迫与克服挑战SE的关联可能反映了高性 preoccupation 伴随的自我调节需求增加，以及少数群体压力背景下性行为与心理困扰的关联。
研究结论：本研究凸显了心理社会、结构和社会健康决定因素与PrEP自我效能感不同维度的关联方式。研究结果表明，年龄和结构障碍（特别是保险和医疗费用）与三个维度上较低的感知自我效能感相关，提示将行为干预与解决更大不平等的持续努力相结合（如支持PrEP获取和覆盖的导航、为年轻MSM开发发展适应性模块）可能具有价值。研究还表明，社交焦虑水平较高、感知性念头管理困难较大以及终生多物质使用广度较大的MSM，可能是针对性自我效能感建设策略的合适候选人群。此外，纳入文化定制的解决问题策略以应对年轻和海外出生MSM面临的独特障碍可能是有用的。理想情况下，政策制定者和研究人员应继续推进合作，使干预措施与社会倡议相结合以减少结构障碍，从而为MSM提供更全面的照护模式。
