《African Journal of Urology》：Clinical versus pathological staging in prostate cancer: insights from a retrospective cohort study
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背景：前列腺癌（PCa）是全球男性中最常被诊断的癌症。本队列研究评估前列腺癌临床与病理T分期和N分期的一致性，考察分期偏低（understaging）和分期偏高（overstaging）的模式及相关临床因素。方法：本回顾性研究纳入在侯赛因国王癌症中心（2006
背景：前列腺癌（PCa）是全球男性中最常被诊断的癌症。本队列研究评估前列腺癌临床与病理T分期和N分期的一致性，考察分期偏低（understaging）和分期偏高（overstaging）的模式及相关临床因素。方法：本回顾性研究纳入在侯赛因国王癌症中心（2006–2021年）接受根治性前列腺切除术的97例患者。收集的数据包括年龄、诊断日期、前列腺特异性抗原（PSA）、临床和病理T分期与N分期、Gleason评分、PI-RADS评分、病灶特征、包膜外侵犯（extracapsular extension）以及前列腺体积。评估临床分期与病理分期之间的一致性，并分析其与临床和影像学预测因素的相关性。患者按T分期被分类为分期正确、分期偏低或分期偏高；N分期仅观察到临床分期偏低。分析使用IBM SPSS Statistics 26.0进行。结果：共纳入97例患者（平均年龄67.7岁；平均PSA 20.9 ng/mL）。临床与病理T分期一致率为61.9%，分期偏低占28.9%，分期偏高占9.3%（κ = 0.41，p < 0.001）。N分期一致率为94.8%，分期偏低占5.2%（κ = 0.79，p < 0.001）。在探索性回归分析中，较大的前列腺体积与T分期偏低（OR = 1.04，p = 0.04）和分期偏高（OR = 1.06，p = 0.04）均相关，而PSA、病灶大小、Gleason分级和PI-RADS评分与T分期差异无显著相关性。鉴于N分期差异病例数较少，未进行预测因素分析。结论：T分期的临床与病理一致性为中等（fair），N分期为高度一致（substantial）。T分期差异与较大的前列腺体积和cT3b状态相关，而N分期错误罕见且仅限于分期偏低。改进标准化和先进影像技术可能提高前列腺癌分期准确性。
前列腺癌（PCa）是全球男性中最常被诊断的癌症，也是癌症相关发病和死亡的重要原因。尽管总体预后较好，但准确分期对治疗决策和预后判断至关重要。前列腺特异性抗原（PSA）检测仍是早期发现的重要工具，但存在假阳性和假阴性等局限。多种诊断方法参与PCa的临床评估，包括直肠指检（DRE）、血清PSA检测、经直肠超声（TRUS）引导下穿刺活检、多参数磁共振成像（mpMRI）以及MRI/超声融合引导下前列腺穿刺活检。尽管这些临床和影像学工具对诊断和危险分层有重要贡献，但临床分期与最终病理结果之间仍可能存在差距。特别是影像学可能无法准确捕捉局部肿瘤侵犯或区域淋巴结受累的完整范围。此外，基于穿刺标本的Gleason分级与根治性前列腺切除术标本相比，可能低估或高估肿瘤侵袭性。例如，Wang X等报道仅41%的病例一致，而44%的患者术后Gleason评分升高。对包膜外侵犯和精囊侵犯的准确评估尤为重要，因为这些特征与不良病理和肿瘤学结局相关，并可能影响淋巴结转移风险。PCa目前的治疗选择包括根治性前列腺切除术、放射治疗、激素治疗及联合方案。对于转移性疾病或生化复发患者，常采用化疗和雄激素剥夺治疗等全身治疗。因此，可靠的术前分期对于选择适当的治疗策略和提供准确的预后信息非常重要。根治性前列腺切除术后的病理检查可更 definitively 评估局部肿瘤范围和区域淋巴结受累。因此，比较临床与病理分期有助于识别术前分期的局限性，并描述分期差异的频率和方向。理解这些差异还可能有助于识别与不准确临床分期相关的临床和影像学因素。
本研究为回顾性队列研究，旨在评估接受根治性前列腺切除术的前列腺癌患者临床与病理T分期和N分期的一致性，特别关注分期偏低和分期偏高的频率与模式，以及与T分期差异相关的临床和影像学因素。
研究于2006年至2021年在约旦安曼侯赛因国王癌症中心（KHCC）初步识别了118例诊断为前列腺癌并接受根治性前列腺切除术的患者。排除影像学数据缺失者（n = 21），最终队列为97例患者。KHCC伦理委员会审查并批准了本研究项目（批准号：25 KHCC 267）。从机构电子病历和KHCC病理档案中检索组织和细胞学病理报告。临床T分期和N分期从病历中提取，由治疗泌尿科/肿瘤科医师记录，反映常规诊疗中进行的临床和影像学评估。在研究期早期，包括DRE在内的临床评估在局部分期中作用较大，随着影像学实践的发展，MRI逐渐纳入诊断和分期路径。MRI在穿刺活检前作为穿刺前诊断评估的一部分进行。因此，在2006–2021年整个研究期间，参与临床分期的 modalities 并非必然一致。临床和病理分期根据TNM分类系统和AJCC癌症分期手册第8版进行评估。病理N分期由根治性前列腺切除术中获取的盆腔淋巴结最终组织病理学检查确定。盆腔淋巴结清扫作为手术管理的常规部分进行，通常采用标准盆腔淋巴结清扫。获取的淋巴结标本与前列腺切除标本一起提交组织病理学检查，最终病理N分期从病理报告记录。分析收集以下变量：诊断时年龄、诊断日期、初始PSA水平、临床和病理T分期与N分期、Gleason评分、PI-RADS评分、病灶位置和大小、包膜外侵犯的存在以及总前列腺体积。回归分析中使用的Gleason评分来自术前前列腺穿刺活检病理报告，因此代表临床分期时可获得的信息。
对基线数据进行描述性分析。计算分期正确（cT = pT，cN = pN）、分期偏低（cT < pT，cN < pN）和分期偏高（cT > pT，cN > pN）患者的百分比。采用kappa统计量估计一致性强度（kappa 0–0.2，轻微一致；0.21–0.4，中等一致；0.41–0.6，中度一致；0.61–0.8，高度一致；0.81–1，几乎完全一致）。进行统计分析以评估临床和影像学预测因素（包括初始PSA水平、病灶大小、前列腺体积、临床T分期和N分期、Gleason分级分组和PI-RADS评分）与前列腺癌临床和病理分期（T分期和N分期）一致性之间的关联。为识别T分期差异的预测因素，采用多项logistic回归，以分期正确组为参照类别。在该模型中：Gleason分级分组8–9作为Gleason评分的参照类别，PI-RADS 5作为PI-RADS的参照，cT3b作为cT分期的参照。对于T分期分析，根据临床与病理T分期的比较将患者分为三类：分期正确、分期偏低和分期偏高。采用多项logistic回归模型探讨所选临床和影像学变量与T分期差异之间的关联，以分期正确患者为参照类别。Gleason分级分组8–9、PI-RADS 5和cT3b作为参照类别。鉴于分期偏高事件数量有限，T分期回归分析被视为探索性，结果解释谨慎。对于N分期分析，观察到5例临床分期偏低，无临床分期偏高病例。鉴于不一致事件数量极少，N分期差异进行描述性评估，未进行多变量预测因素分析。计算比值比（OR）和置信区间（CI）。然而，由于某些亚组病例数较少，当模型未能收敛时，某些预测因素水平从回归模型输出中排除。p值< 0.05认为具有统计学显著性。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows 26.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行。研究方案经侯赛因国王癌症中心机构审查委员会（IRB）审查批准（IRB编号：25 KHCC 267）。所有涉及人类参与者的程序均按照机构研究委员会的伦理标准和赫尔辛基宣言及其后续修正案进行。鉴于研究的回顾性性质，IRB豁免了知情同意要求。所有数据在分析前完全去标识化，以确保患者机密性和数据保护。
本队列研究纳入2006年至2021年期间排除不合格病例后诊断为前列腺癌的97例患者。患者平均年龄67.7岁。前列腺病灶平均大小1.54 cm，平均前列腺体积51.95 cm3。平均初始PSA水平20.86 ng/mL；55例患者PSA水平≥ 10 ng/mL，42例患者< 10 ng/mL。关于PI-RADS分类，32例患者为PI-RADS 4病灶，64例为PI-RADS 5病灶，1例为PI-RADS 3病灶。关于Gleason评分，73例患者评分低于8，24例患者评分8或更高。
在纳入的97例患者中，62例（63.9%）临床T分期为2（cT2），17例（17.5%）为cT3a，18例（18.6%）为cT3b。总体而言，临床与病理T分期一致率为61.9%（97例中60例）。分期偏高发生在9.3%（9例），分期偏低为28.9%（28例）。此外，cT2分期患者的分期偏低率为43.5%，高于其他cT分期。临床与病理T分期的一致性为中等（fair），kappa值0.41（95% CI：0.27–0.55），p值< 0.001，表明一致性具有统计学显著性。
在纳入队列中，86例（88.7%）临床N分期为0（cN0），11例（11.3%）为cN1。临床诊断正确识别了94.2%的pN0病例和100%的pN1病例。临床与病理N分期的不一致仅限于5例最初分期为cN0的患者存在分期偏低的淋巴结受累，导致临床与病理N分期总体一致率为94.8%（92/97）。临床N分期检测病理N1疾病的敏感性为54.5%（95% CI：23.4–83.3%），特异性为94.2%（95% CI：87.0–98.1%）。阳性预测值为54.5%（95% CI：23.4–83.3%），阴性预测值为94.2%（95% CI：87.0–98.1%）。临床与病理N分期的一致性为高度（substantial），kappa值0.79（95% CI：0.61–0.96），p值< 0.001，表明一致性具有统计学显著性水平。
在探索性多项logistic回归分析中，较大的前列腺体积与较高的T分期偏低几率相关（OR = 1.04，95% CI：1.00–1.07，p = 0.04）。初始PSA（OR = 0.99，95% CI：0.997–1.02，p = 0.60）、病灶大小（OR = 0.81，95% CI：0.27–2.39，p = 0.70）、PI-RADS 4与5比较（OR = 0.33，95% CI：0.07–1.55，p = 0.16）以及Gleason分级分组比较（Gleason 6 vs. 8–9和Gleason 7 vs. 8–9）与T分期偏低无统计学显著关联。对于T分期偏高，较大的前列腺体积与较高的分期偏高几率相关（OR = 1.06，95% CI：1.00–1.13，p = 0.04）。与cT3b相比，cT2与较低的分期偏高几率相关（OR = 0.01，95% CI：0.00–0.36，p = 0.01），而cT3a显示分期偏高几率较低的非显著趋势（OR = 0.07，95% CI：0.00–1.06，p = 0.06）。初始PSA、病灶大小和PI-RADS 4与5比较与T分期偏高无统计学显著关联。鉴于T分期偏高事件数量有限以及若干估计值观察到的宽置信区间，这些发现应视为探索性并谨慎解释。
PCa是全球男性中第二常见的癌症，仅次于肺癌。2022年，它也是男性癌症相关死亡的第五大原因，不同地区的死亡率差异显著。PCa的管理主要取决于疾病分期，由TNM分期系统确定。因此，准确诊断对于适当的治疗规划至关重要。由于并非所有患者都接受前列腺切除术，在缺乏手术病理的情况下，可靠的临床分期对于指导管理决策至关重要。在本回顾性队列中，临床与病理分期的总体一致率T分期为61.9%，N分期为94.8%。前列腺大小成为临床与病理T分期不一致的显著预测因素。关于临床与病理T分期的一致性，本研究的总体一致水平与Humke等报道的临床高危前列腺癌患者影像学T分期与病理T分期66.4%的一致率相当，表明与文献一致。本研究的T分期kappa值处于"中等（fair）"范围，表明临床与病理评估之间存在一定一致性，但并非特别强。临床与病理N分期观察到高度一致（κ = 0.79），总体一致率94.8%。然而，观察到5例N分期不一致，均代表临床分期偏低。这可能部分归因于临床N分期中使用的影像学 modalities，其提供了标准化的淋巴结评估方法。因此，相对较高的总体一致率应与诊断性能指标（特别是临床N分期检测病理N1疾病的敏感性）一并解释。大多数T分期不一致是由于分期偏低而非分期偏高。临床与病理分期之间的不一致可能归因于多个因素。影像学可能无法捕捉肿瘤的完整范围，特别是当病灶在MRI上呈等信号时，这在早期前列腺癌中常见。此外，穿刺活检可能无法完全代表肿瘤的异质性形态。DRE作为评估前列腺癌的常用初始临床工具，也存在局限性。研究表明，即使DRE正常，前列腺癌也可能存在。此外，DRE准确性可能因检查者经验和所用技术而异。观察到的N分期偏低可能反映临床分期工具的固有局限性。DRE和其他体格评估方法无法直接检测区域淋巴结受累，因为这些结构无法通过体格检查触及。此外，淋巴结中的微转移沉积可能在常规影像学上未被检测到，可能导致临床分期偏低。在本队列中，尽管临床与病理N分期总体一致率较高，但临床N分期检测病理N1疾病的敏感性有限。这些发现强调在评估临床淋巴结分期时，应将总体一致率与敏感性及其他诊断性能指标一并解释。此外，仅PSA水平不能可靠排除前列腺癌或确定其分期。这反映在本研究结果中，近半数患者尽管PSA水平低于10 ng/mL仍被诊断为前列腺癌。在评估的与T分期差异相关的预测因素中，发现前列腺大小与分期偏高和分期偏低风险增加均显著相关。一种可能解释是较大的前列腺体积可能妨碍通过DRE和mpMRI进行准确临床评估。较大的腺体可带来影像学挑战，包括伪影和更宽视野下分辨率降低。此外，良性病变如良性前列腺增生（BPH）和前列腺炎可模仿恶性病灶，导致诊断混淆。本研究发现的较大前列腺体积与T分期偏低相关与Moussa等研究结果一致，该研究探讨了中高级别前列腺癌（Gleason评分≥ 7）患者分期差异的预测因素。临床分期T3b与T2相比与更高的分期偏高风险显著相关。这可能反映当前影像技术在准确检测精囊侵犯方面的局限性。尽管mpMRI是高度有价值的工具，但由于解剖变异、炎症或穿刺后改变，可能产生假阳性结果。因此，依赖影像学应谨慎，过度依赖可能导致过度治疗和不必要的激进管理策略。这些发现强调仔细解释影像结果和整合互补诊断工具以提高分期准确性的重要性。在T分期差异相关因素的探索性分析中，前列腺体积每增加1 cm3与T分期偏低（OR = 1.04，95% CI：1.00–1.07，p = 0.04）和分期偏高（OR = 1.06，95% CI：1.00–1.13，p = 0.04）几率的小幅增加相关，而某些临床T分期类别也与分期偏高相关。鉴于 borderline 统计学显著性、置信区间接近1.00以及本回顾性队列中分期差异事件数量有限，这些关联应谨慎解释。因此，基于这些发现，前列腺体积不应被视为T分期差异的既定预测因素，回归结果应视为探索性。由于仅5例患者存在N分期不一致，且所有病例均代表临床分期偏低，本研究未进行N分期差异的多变量预测因素分析。因此，本研究无法就临床或影像学因素对淋巴结分期差异的潜在预测价值得出可靠结论。总体而言，这些发现强调临床分期在准确反映最终病理疾病范围方面的局限性，特别是在评估淋巴结受累时。鉴于使用常规临床分期方法准确确定淋巴结受累的挑战，更敏感的影像学 modalities 可能在改善术前分期中发挥重要作用。前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT与常规影像技术相比已证明在检测淋巴结转移方面具有更高的敏感性和特异性，可能有助于降低淋巴结分期偏低的风险。然而，本研究未直接评估PSMA PET/CT，其对该人群分期一致性的潜在影响无法从本研究数据确定。未来前瞻性研究应评估纳入PSMA PET/CT和其他先进影像方法是否能改善临床与病理淋巴结分期的一致性。另一个局限性是分期差异事件数量较少，特别是N分期不一致。仅5例患者显示N分期不一致，而9例患者经历T分期偏高。这些有限的事件计数降低了多变量估计的精确性和可靠性，并反映在若干关联观察到的宽置信区间中。因此，T分期回归发现应视为探索性，而N分期差异的预测因素分析因事件数量不足以进行可靠多变量推断而未进行。需要更大样本、更多不一致事件的研究来确认这些发现并探讨分期差异的潜在预测因素。
本研究存在若干局限性。第一，其回顾性设计引入选择偏倚风险，因为数据收集依赖于现有记录的可用性和完整性。第二，若干病例因影像学评估缺失被排除，导致样本量相对较小。第三，研究覆盖较长时期（2006–2021年），期间前列腺癌分期的临床和影像学方法不断演变。早期临床分期更依赖临床检查包括DRE，而MRI随时间越来越多地纳入诊断和分期路径。因此，研究期间参与临床T分期和N分期的 modalities 预期存在一定异质性。尽管这反映常规临床实践，但这种时间变化可能影响临床与病理分期之间的一致性。另一个局限性是分期差异事件数量较少，特别是N分期不一致。仅5例患者显示N分期不一致，而9例患者经历T分期偏高。这些有限的事件计数降低了多变量估计的精确性和可靠性，反映在若干关联观察到的宽置信区间中。因此，T分期回归发现应视为探索性，而N分期差异的预测因素分析因事件数量不足以进行可靠多变量推断而未进行。需要更大样本、更多不一致事件的研究来确认这些发现并探讨分期差异的潜在预测因素。
本研究证明在接受前列腺切除术的前列腺癌患者中，临床与病理T分期为中等一致（fair agreement），N分期为高度一致（substantial agreement）。T分期差异包括分期偏低和分期偏高，见于38.1%的患者，其中分期偏低更常见。相比之下，N分期差异仅见于5.2%的患者，且全部为临床分期偏低。探索性分析发现前列腺体积与T分期差异之间以及某些临床T分期类别与分期偏高之间的关联；然而，鉴于差异事件数量有限和观察到的宽置信区间，这些发现应视为假设生成性而非确定性。N分期差异的预测因素分析因不一致病例数较少而未进行。这些发现强调临床分期的局限性，并支持使用更大队列、标准化分期方法和先进影像 modalities 的进一步研究，以提高前列腺癌临床与病理分期的一致性。
