老年急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗中血管入路部位、衰弱状态与临床结局的关联研究

《Cardiology and Therapy》：Vascular Access Site, Frailty and Outcomes in Older Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes

　　

摘要 引言 在老年急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）患者中，衰弱（frailty）可预测不良结局，但桡动脉入路（radial access）在衰弱患者中是否仍能保持其较低的并发症发生率尚不明确。研究人员依据入路部位和衰弱状态考察了临床结局，并评估了衰弱是否修饰了入路部位与结局之间的关联。 方法 研究人员开展了一项回顾性研究，纳入2014年1月至2016年6月期间在单一中心接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的227例连续患者，年龄≥70岁，且不论其衰弱状态如何。入院时采用荷兰安全管理系统（Veiligheidsmanagementsysteem，VMS）衰弱筛查工具进行衰弱筛查（衰弱定义为VMS评分≥1）。主要终点为1年全因死亡率和30天复合结局（包括死亡、血管并发症、出血、再发心肌梗死和卒中）。采用交互项检验效应修饰作用。 结果 股动脉入路（femoral access）用于122例（53.7%）患者，桡动脉入路用于105例（46.3%）患者。在222例具有VMS评分的患者中，78例（35.1%）符合衰弱标准。股动脉入路组30天复合终点发生率为18.9%，桡动脉入路组为3.8%（比值比[odds ratio，OR] 0.17，95%置信区间[confidence interval，CI] 0.06–0.51）；两组1年死亡率分别为12.3%和6.7%（p = 0.14）。桡动脉入路的复合终点OR在无衰弱患者中为0.14（95% CI 0.03–0.65），在衰弱患者中为0.24（95% CI 0.05–1.21）（OR比值1.70，95% CI 0.19–15.54，p-交互=0.64；1年死亡率OR比值1.24，95% CI 0.19–8.33，p-交互=0.82）。在校正入路部位后，衰弱与更长住院时间和更高1年死亡率相关（风险比[hazard ratio，HR] 2.35，95% CI 1.01–5.43），但进一步校正年龄后该关联不再显著（HR 1.56，95% CI 0.64–3.76）。 结论 桡动脉入路与显著更少的早期并发症相关，而衰弱与住院时间延长和1年生存率降低相关，后者在很大程度上可由年龄解释。未发现衰弱与入路部位之间存在统计学上显著的交互作用证据，但该交互作用分析受限于事件数较少。上述发现应视为假设生成性的。

老年急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗中血管入路部位、衰弱状态与临床结局的关联研究——论文解读

一、研究背景与目的

心血管疾病在老年人群中高度流行，衰弱作为多维生理综合征，主要表现为对应激源的脆弱性增加及生理储备功能下降，包括躯体功能、活动能力和认知功能减退，与住院次数增多、住院时间延长及死亡率升高密切相关。在老年急性冠脉综合征（ACS）患者中，衰弱不仅损害生活质量，还与有创操作应用不足和死亡率增加相关，欧美指南已建议在个体化治疗决策中考虑衰弱因素。既往随机对照试验已证实桡动脉入路较股动脉入路可降低主要出血和全因死亡率，但这些试验均未评估衰弱状态，桡动脉入路优势在衰弱老年患者中是否依然存在尚不清楚。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入227例年龄≥70岁、不论衰弱状态、因ACS接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的连续患者，旨在：（1）描述不同血管入路部位的30天并发症和1年死亡率；（2）探讨入院时采用荷兰安全管理系统（VMS）衰弱筛查工具识别的衰弱状态是否独立于入路部位影响上述结局；（3）检验衰弱是否修饰入路部位与结局之间的关联。

二、研究设计与方法

该研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于荷兰莱顿大学医学中心（LUMC），纳入2014年1月至2016年6月期间连续收治的年龄≥70岁ACS患者，共227例纳入分析。入路部位由介入术者决定，有冠状动脉旁路移植术（CABG）史者按科室政策经股动脉入路。衰弱筛查采用VMS工具，评估日常生活活动能力（ADL）、跌倒、营养不良和谵妄风险四个老年领域，VMS评分≥1定义为衰弱。主要终点为1年全因死亡率和30天复合结局（死亡、血管并发症、出血、再发心肌梗死和卒中）。统计方法包括Fisher精确检验、Wilcoxon秩和检验、logistic回归、Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险回归，并通过交互项检验效应修饰。

三、研究结果

患者人群与基线特征：227例患者平均年龄79.0±6.1岁，男性占58.6%。股动脉入路122例（53.7%），桡动脉入路105例（46.3%）。女性更多经股动脉入路（63.8% vs. 46.6%），所有CABG史患者均经股动脉入路。两组衰弱比例无显著差异（36.1% vs. 34.0%，p=0.779），桡动脉组多支血管PCI更常见（44.2% vs. 30.3%，p=0.038）。入路交叉发生6例（2.6%），均在桡动脉组。

衰弱患者特征：222例具有VMS评分者中，78例（35.1%）符合衰弱标准。衰弱患者年龄更大、女性比例更高（51.3% vs. 36.1%），糖尿病和脑血管意外（CVA）病史更多，左心室射血分数（LVEF）更低，口服抗凝药使用和多支血管PCI比例更高。

临床结局与死亡率：股动脉组1年死亡率为12.3%，桡动脉组为6.7%（HR 0.52，95% CI 0.21–1.27，log-rank p=0.142）。30天复合终点股动脉组发生率为18.9%，桡动脉组为3.8%（OR 0.17，95% CI 0.06–0.51，p<0.001；校正性别和Killip分级≥3后OR 0.18）。该差异主要由出血（11.5% vs. 0%，p<0.001，9例主要出血和4例次要出血均在股动脉组）、血管并发症（8.5% vs. 2.0%，p=0.039）和30天死亡率（8.2% vs. 1.0%，p=0.012）驱动，卒中和再发心肌梗死少见且组间无显著差异。两组总住院时间相当。

按衰弱状态的结局：衰弱患者1年死亡率高于非衰弱患者（15.4% vs. 6.9%，log-rank p=0.040），校正入路部位后HR为2.35（95% CI 1.01–5.43，p=0.046），进一步校正年龄后关联减弱且不再显著（HR 1.56，95% CI 0.64–3.76，p=0.325）。采用至少一个阳性VMS领域（n=65）或年龄依赖性VMS+定义（n=45）时，校正入路部位后的1年死亡率OR分别为2.65（95% CI 1.08–6.49）和4.68（95% CI 1.87–11.72）。衰弱患者住院时间平均延长1.61天（95% CI 0.65–2.56，p=0.001）。两组30天复合终点无显著差异（14.1% vs. 11.1%，p=0.525）。

按衰弱状态分层的人路部位与结局：衰弱患者中股动脉vs.桡动脉入路的30天复合终点发生率为20.5% vs. 5.9%，非衰弱患者为17.9% vs. 3.0%，两组绝对差异均约15个百分点。桡动脉vs.股动脉的OR在衰弱患者为0.24（95% CI 0.05–1.21），非衰弱患者为0.14（95% CI 0.03–0.65），OR比值1.70（95% CI 0.19–15.54，p-交互=0.64）。1年死亡率方面，衰弱患者股动脉vs.桡动脉为18.2% vs. 11.8%，非衰弱患者为9.0% vs. 4.5%，OR比值1.24（95% CI 0.19–8.33，p-交互=0.82）。未发现统计学上显著的交互作用，但交互估计的置信区间较宽。

四、讨论与结论

研究结果与RIVAL试验和MATRIX试验一致，桡动脉入路显著减少血管并发症和出血事件，将随机试验证据描述性扩展至年龄≥70岁且约三分之一符合衰弱标准的人群。衰弱与1年死亡率升高相关，但该关联在很大程度上由年龄解释，且衰弱未增加30天血管或出血并发症风险。研究未发现衰弱与入路部位之间存在统计学上显著的交互作用，但受事件数限制，交互分析效力不足，不能得出桡动脉优势在两组中相同的结论。VMS工具作为荷兰医院≥70岁住院患者的常规筛查项目，具有无选择性获取连续患者衰弱状态的优点，其识别的衰弱患病率（35%）与既往荟萃分析报告的39%相近。研究局限性包括单中心回顾性设计、样本量有限、入路部位选择受临床因素影响可能存在指征混杂、未判定死因、VMS评分缺失5例及部分变量数据不完整等。研究结论认为，桡动脉入路与显著更少的出血和血管并发症相关，与随机证据支持的桡动脉优先策略一致；常规VMS筛查识别的衰弱与住院时间延长和1年生存率降低独立于入路部位相关，但生存关联主要由年龄解释，且衰弱与30天并发症无关。这些发现支持将衰弱筛查纳入老年ACS患者的个体化共享决策过程。桡动脉优势在衰弱患者中是否维持以及衰弱的独立预后价值，需在效能充分的前瞻性研究中加以验证。