《Clinical Oral Investigations》：Clinical outcomes of composite restorations with or without a glass ionomer liner after selective caries removal to soft dentin: a 36-month randomized controlled trial
编辑推荐：
目的：选择性去龋至软化牙本质（SCR-SD）目前被推荐用于恒牙深部牙本质龋损的处理。然而，SCR-SD后是否需要牙髓保护性垫底仍不确定。本随机对照试验比较了在恒后牙深龋损中，SCR-SD后使用通用粘接剂配合或不配合玻璃离子水门汀（GIC）垫底的复合树脂修复体的
目的：选择性去龋至软化牙本质（SCR-SD）目前被推荐用于恒牙深部牙本质龋损的处理。然而，SCR-SD后是否需要牙髓保护性垫底仍不确定。本随机对照试验比较了在恒后牙深龋损中，SCR-SD后使用通用粘接剂配合或不配合玻璃离子水门汀（GIC）垫底的复合树脂修复体的临床性能和牙髓活力结局。方法：在98名9至55岁参与者的144个深部牙本质龋损中开展了一项随机对照临床试验。SCR-SD后，将病损随机分配至两种修复策略之一：选择性釉质酸蚀模式（SE）下应用通用粘接剂并使用不配合GIC垫底的复合树脂，或先使用传统GIC垫底，随后在选择性釉质酸蚀模式下应用相同的通用粘接剂并使用复合树脂（GIC+SE）。对修复体随访30–36个月。主要结局为修复体存留率，采用选定的FDI标准评估。次要结局为牙髓活力保存。采用Weibull回归模型进行生存分析。结果：在144个接受治疗的病损中，117个在30–36个月后接受了评估。两组间修复体存留率无显著差异，SE组和GIC+SE组的存留率分别为96.0%和92.4%（p=0.37）。相比之下，SE组的牙髓活力保存率显著高于GIC+SE组，成功率分别为97.5%和87.3%（p=0.01）。在调整后的Weibull回归模型中，与GIC+SE相比，SE与较低的牙髓活力失败风险相关。修复失败也与牙髓活力失败强烈相关。结论：SCR-SD后使用GIC垫底并未改善修复体存留率，也与更好的牙髓活力保存无关。在剩余牙本质上直接放置采用选择性釉质酸蚀模式应用通用粘接剂的复合树脂修复体，在30–36个月后显示出良好的修复和生物学结局。这些发现提示，SCR-SD后常规垫底可能并非必要。临床意义：在接受SCR-SD治疗的深部牙本质龋损中，在使用通用粘接剂的复合树脂修复前放置玻璃离子水门汀垫底并未改善临床结局。使用选择性釉质酸蚀模式应用的通用粘接剂和纳米填料复合树脂可实现有效封闭。这些简单的临床操作维持了修复体完整性和牙髓活力。已于https://www.clinicaltrials.gov注册（NCT04250142）。
**研究背景**
深部龋损的管理在全球范围内已形成广泛共识，即在微创牙科（minimal intervention dentistry）框架下采用保守治疗方法。在各类微创治疗中，选择性去龋至软化牙本质（selective caries removal to soft dentin，SCR-SD）已逐渐被认定为深龋损治疗的标准方案。该技术部分去除表层受损的龋坏牙本质，在牙髓上方保留一层厚的软化脱矿龋坏牙本质，同时彻底去除洞壁的龋坏组织。其主要优势在于避免牙髓暴露，从而防止因牙髓暴露而危及牙齿存留。然而，在SCR-SD后选择何种牙科材料以提供牙髓保护并确保修复体寿命方面，仍存在争议。
传统上，氢氧化钙（calcium hydroxide，CH）或玻璃离子水门汀（glass ionomer cement，GIC）等窝洞垫底材料被放置于髓底以提供对抗潜在刺激物的保护屏障。然而，保留剩余牙本质结合有效窝洞封闭是否足以维持牙髓健康而无需特定垫底材料，学界持续存在争论。已有多项随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）评估了SCR-SD后垫底放置是否影响恒牙的牙髓活力保存、术后症状和修复体性能。在随访1至5年的研究中，牙髓活力保存率始终较高，通常在94%至100%之间，使用氢氧化钙、GIC、水硬性硅酸钙材料或不使用垫底的修复体之间无显著差异。同样，术后敏感性、修复质量和其他生物学结局在不同垫底方案之间保持可比。中期临床研究也表明SCR-SD后修复体存留率良好，在约3至5年的随访期内修复体存留率始终较高，而良好封闭修复体下方残留龋坏牙本质的保存并未损害修复体寿命。综合现有证据，常规垫底放置在牙髓活力保存和修复体性能方面提供的额外临床益处甚微。然而，专门设计用于评估SCR-SD后窝洞垫底是否能改善修复体存留率的随机临床试验仍然稀缺。
当前专业建议并不完全一致。欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）立场声明支持在深部病损选择性去龋后放置窝洞垫底。然而，ESE后续出版物强调需要就深部龋损的管理达成更大的明确性和共识。同样，国际儿童牙科协会（International Association of Pediatric Dentistry，IAPD）近期共识建议在间接牙髓治疗期间放置垫底。因此，SCR-SD后常规窝洞垫底的临床相关性仍不确定。基于此，本研究旨在比较恒后牙深龋损SCR-SD后使用或不使用传统玻璃离子垫底的复合树脂修复体的临床结局，主要结局为30–36个月随访期内的修复体存留率，次要结局为牙髓活力保存。
**研究方法**
本研究为随机对照临床试验，于ClinicalTrials.gov注册（NCT04250142），并经智利塔尔卡大学伦理委员会批准（Folio 11/2018）。样本包括成人（n=74）和未成年人（n=24）。研究于2018至2019年在智利塔尔卡大学牙学院牙科诊所进行。参与者为患有深龋损的就诊者，纳入标准包括：恒磨牙或前磨牙的咬合面或邻面龋损，影像学分类为D2或D3（D2涉及50–74%牙本质厚度，D3涉及≥75%牙本质厚度朝向牙髓）；经冷冻气体热测试确认牙髓敏感性；无自发性疼痛或垂直/水平叩诊疼痛史；无根尖周病变；龋损为原发性且首选直接复合树脂修复。排除标准包括未控制的系统性疾病以及涉及牙本质或根骨质的颈部边缘。最终纳入98名参与者共144个深龋损。当参与者有多个符合条件的病损时，每个病损独立随机化。随机化在SCR-SD完成且窝洞准备就绪后进行，分为两组：Group 1（SE组）为SCR-SD后选择性釉质酸蚀模式下应用通用粘接剂（Single Bond Universal Adhesive，3M Oral Care）并使用纳米填料复合树脂（Filtek Z350 XT?，3M Oral Care）修复；Group 2（GIC+SE组）为SCR-SD后先使用传统GIC垫底（Ketac Molar，3M Oral Care），随后在选择性釉质酸蚀模式下应用相同通用粘接剂和复合树脂。所有操作在橡皮障绝对隔离和局部麻醉下进行。使用手动挖匙去除坏死和不规则组织，直至洞底达到软化牙本质。SE组在SCR-SD后使用35%正磷酸对釉质进行选择性酸蚀15秒，冲洗30秒，干燥15秒。邻面涉及者放置分段基质系统。通用粘接剂在选择性釉质酸蚀模式下通过主动摩擦窝洞20秒后轻吹5秒以蒸发溶剂，光固化20秒（光强1000–1200 mW/cm2）。使用 incremental 技术充填复合树脂，每层光固化20秒。GIC+SE组在SCR-SD后按厂家说明手工调拌传统GIC并放置于洞底，随后进行相同的釉质选择性酸蚀、粘接和复合树脂充填步骤。修复完成后拍摄根尖片和标准化咬翼片。由一名经过培训和校准的临床医师在30–36个月随访时使用选定的FDI标准进行最终临床评估，评估功能属性（折断和固位、边缘适合性、影像学发现）和生物学属性（牙髓活力、继发龋、侵蚀、楔状缺损、牙齿完整性、牙周反应）。牙髓活力评估基于患者报告症状、热测试反应、无根尖周病变、无窦道或瘘管等感染过程以及无叩诊疼痛。影像学评估由经验丰富的放射科医师使用基线和30–36个月时的根尖片和咬翼片进行，评估根尖周病变和邻面龋损的发生。临床检查者在FDI标准评估方面经过校准，使用25张标准化临床照片，检查者间和检查者内一致性分别为0.73和0.77。参与者对修复策略不知情，统计学家对参与者身份和治疗分配设盲。由于随访期延长的后勤限制，最终临床评估由提供治疗的同一名经过培训的临床医师完成，但该检查者无法获取既往临床记录或治疗分配信息，并按照预定义的FDI标准评估所有修复体。数据收集包括菌斑积累（O'Leary菌斑控制记录）和牙龈炎症（探诊出血位点百分比，BOP）。评估的潜在相关因素包括性别、年龄（≤23岁或>23岁）、菌斑指数（<85%或≥85%）、探诊出血（<40%或≥40%）、DMFT指数（<6或≥6）、受累面（咬合面或咬合-邻面）、牙本质病损深度（50–74%或≥75%牙本质厚度）、牙弓（上颌或下颌）和牙齿类型（磨牙或前磨牙）。菌斑指数、牙龈出血指数和DMFT的截断值根据研究样本中观察到的中位数确定。主要结局为修复失败，根据FDI标准的功能属性定义，包括折断和固位、边缘适合性和影像学发现。次要结局为牙髓活力失败，根据FDI标准的生物学属性定义，包括牙髓敏感性丧失、符合不可逆性牙髓炎的症状、根尖周病变、感染过程或叩诊疼痛。根据FDI标准，修复体按5分制分类，从1（临床极优）到5（临床极差），本研究中仅当相应FDI标准被评为"差"（5分）时记录为失败。基线特征分布采用卡方检验或Fisher精确检验比较。修复体存留率和牙髓活力保存采用Weibull回归模型分析。首先为每个变量拟合未调整模型，随后拟合调整模型以估计治疗组与各结局之间的关联，同时控制选定协变量。分析使用STATA 13.0软件，显著性水平设为5%。样本量计算基于α误差0.05和80%功效，预期组间差异约17%，预期脱落率20%，计算得出需要144颗患龋牙（病损），每组至少71颗牙以进行生存回归模型分析。
**研究结果**
SCR-SD在98名9至55岁参与者（中位数24岁）的144个深龋损中实施。大多数治疗病损来自女性参与者（52.1%，n=75）和年龄≤23岁的参与者（53.5%，n=77）。144个治疗病损中，117个在30–36个月随访时接受了评估（83名参与者）。失访病损（n=27；18.8%）主要由于地址变更、工作限制或拒绝参加随访，尤其是在COVID-19疫情期间。在117个评估的修复体中，47个（40.2%）位于前磨牙，70个（59.8%）位于磨牙。33个修复体（28.2%）涉及咬合面，84个（71.8%）涉及咬合-邻面。大多数修复体在30–36个月随访后仍临床可接受。11颗牙（9.4%）观察到修复失败，106个修复体（90.6%）根据功能FDI标准被归类为成功。SE组发生4例修复失败，GIC+SE组发生7例。修复失败的原因包括材料折断、边缘适合性缺陷和影像学发现。没有修复失败归因于继发龋、侵蚀、楔状缺损、牙齿完整性或牙周反应。影像学评估可用于所有117个评估的修复体。根据选定的FDI影像学标准，109个修复体（93.2%）被归类为极优，8个（6.8%）为差。SE组中55个修复体中的53个（96.4%）为极优，2个（3.6%）为差。GIC+SE组中62个修复体中的56个（90.3%）为极优，6个（9.7%）为差。两组间修复体存留率无显著差异，SE组估计存留率为96.0%，GIC+SE组为92.4%（p=0.37）。在未调整和调整的Weibull回归模型中，没有变量与修复失败显著相关。总体而言，大多数治疗牙在30–36个月随访后仍保持活力（n=103；88.0%）。SE组牙髓活力保存率显著高于GIC+SE组，估计成功率分别为97.5%和87.3%（p=0.01）。在调整的Weibull回归模型中，与GIC+SE组（n=12）相比，SE组修复的牙齿发生牙髓活力失败（n=2）的可能性更低（HR=0.18；95% CI：0.05–0.63；p=0.01）。GIC+SE组观察到的12例牙髓活力失败中，6例与修复失败相关。SE组观察到的2例牙髓活力失败也均与修复失败相关。在调整模型中，修复失败与牙髓活力失败强烈相关（HR=12.22；95% CI：3.82–39.17；p<0.001）。牙本质病损深度在未调整模型（p=0.08）或调整模型（p=0.34）中均与牙髓活力失败无显著关联。
**讨论与结论**
本RCT评估了传统GIC垫底是否改善恒后牙深龋损SCR-SD后的临床结局。研究显示，与使用选择性釉质酸蚀模式应用通用粘接剂而不使用GIC垫底的复合树脂修复相比，GIC垫底放置并未改善复合树脂修复体存留率。此外，不使用GIC垫底的修复牙在30–36个月随访期内显示出显著更高的牙髓活力保存率。这些结果提示，SCR-SD后常规放置GIC垫底可能并非必要，前提是使用选择性釉质酸蚀模式应用的通用粘接剂和纳米填料复合树脂对窝洞病损进行充分封闭。牙髓活力保存的差异应在修复失败与牙髓活力失败之间观察到的强烈关联背景下解读。尽管两组间修复体存留率无显著差异，但修复失败的牙齿发生牙髓活力失败的风险显著更高。这些发现强化了维持SCR-SD后修复体完整性的临床相关性，并提示牙髓结局可能与冠部封闭的质量和耐久性密切相关。本研究结果支持以下概念：龋损的有效封闭是牙髓活力的更重要决定因素，而非中间垫底材料的放置。这与更高级别证据一致，系统综述报告了复合树脂修复体下方常规使用垫底的益处有限或没有益处。Cochrane综述得出结论，证据不足以支持使用窝洞垫底来减少术后敏感性或改善I类和II类修复体的存留率。同样，系统综述和荟萃分析表明，垫底或基底不会增强修复体寿命，在某些临床情况下甚至可能对结局产生负面影响。本研究中观察到的良好牙髓活力结局还应在SCR-SD策略本身的背景下解读。通过保留邻近牙髓的软化牙本质并避免不必要的牙髓暴露，SCR-SD有助于维持牙本质-牙髓复合体的完整性，从而保留牙齿自然修复反应的条件。长期临床研究也表明，在良好封闭的修复体下方选择性保留受累牙本质不会损害修复体寿命或牙髓健康。因此，本研究中观察到的良好生物学结局更可能与微创去龋策略和有效冠部封闭的联合效应有关，而非任何修复材料单独的生物学特性。在此生物学背景下，实验研究也探索了自酸蚀模式下应用通用粘接剂后牙髓-牙本质复合体的生物学反应。与常规自酸蚀粘接系统不同，通用粘接剂含有功能性酸性单体和溶剂，允许其在不同粘接策略下使用。来自动物模型的证据表明，将通用粘接剂应用于深部牙本质不一定诱导牙髓坏死或严重炎症反应，并可能支持早期牙髓修复。此外，自酸蚀模式下应用的通用粘接剂与良好的生物学反应相关。转化生长因子β-1（transforming growth factor beta-1，TGF-β1）等参与牙本质修复和第三期牙本质形成的生长因子可能在不同盖髓材料和修复操作后被释放或激活。然而，这些信号通路在牙髓修复中的生物学作用仍未完全了解，现有证据主要来自实验模型。在临床条件下，牙本质硬化等基质特征改变等因素可能限制粘接剂渗透并影响其生物学性能。本研究存在一些局限性。COVID-19疫情影响了计划的随访时间表并导致参与者脱落，可能影响结局评估，尽管初始样本量计算已考虑预期失访且观察到的脱落率在估计范围内。此外，相对较少的修复失败和牙髓活力失败数量可能限制回归估计的精确度，尤其是在调整模型中。由于部分参与者贡献了一个以上病损，在解读研究结果时应考虑病损在参与者内的潜在聚集性。另一个局限性是治疗和结局评估由同一名临床医师完成，尽管检查者在研究前经过校准、随访期间无法获取既往临床记录或治疗分配信息并使用预定义FDI标准，但不能完全排除观察者偏倚的可能性。最后，缺乏中间随访评估限制了确定30–36个月随访期内修复失败和牙髓活力失败确切时间的能力。尽管存在这些局限性，本随机对照试验为SCR-SD后使用传统玻璃离子垫底提供了临床相关证据。主要零假设未被拒绝，因为两组间修复体存留率无显著差异。相反，次要零假设被拒绝，因为SE组牙髓活力保存率显著高于GIC+SE组。在本研究的局限性范围内，SCR-SD后放置传统玻璃离子垫底在修复体存留率方面未提供可检测的优势，且与30–36个月内更好的牙髓活力保存无关。因此，使用选择性釉质酸蚀模式应用的通用粘接剂而不使用GIC垫底的复合树脂修复似乎是恒后牙深龋损SCR-SD后可行的修复策略。
