收入轨迹对儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式的影响：一项10年队列研究

《Clinical Oral Investigations》：Effect of income trajectory on dental service utilization patterns during the transition from childhood to adolescence: a 10-year cohort study

　　

目的：本研究旨在调查收入轨迹对巴西南部出生队列中儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式的影响。材料与方法：对儿童进行了13年随访（T1、T2和T3）。基于有限混合模型的组基轨迹建模识别收入轨迹（稳定低收入/下降 vs. 稳定高收入/上升）。结局包括牙科就诊频率和末次就诊原因（预防性 vs. 治疗性）。采用非线性Blinder-Oaxaca分解方法探讨社会经济差异。结果：基线（T1）639名儿童中，T2随访449名，T3随访429名（保留率67.1%）。来自稳定高收入或收入上升轨迹的青少年因治疗性原因就诊的患病率较低（OR = 0.29；95% CI 0.09–0.90）。分解分析显示，母亲教育程度（9%）和肤色（12.5%）仅解释了这些不平等的一小部分，提示收入随时间推移的独立效应。结论：收入增加的个体因治疗性目的利用牙科服务的可能性较低，且不受种族、龋齿和母亲教育程度的影响，凸显了经济稳定性对口腔健康行为的影响。临床意义：收入轨迹随时间推移影响青春期的牙科服务利用模式。识别处于不利社会经济轨迹的个体可能有助于制定针对性预防策略并改善护理可及性。

研究背景：口腔健康是整体健康与福祉的基本维度，未经治疗的口腔疾病在全球范围内具有高患病率，并在个体、社区和社会层面产生显著负面影响。这些不平等源于社会经济决定因素（尤其是收入、教育和医疗保健可及性）与社会模式化行为、心理社会应激源及生命历程中累积暴露之间的相互作用，共同塑造了风险暴露和牙科服务利用模式。牙科服务的可及性和利用是社会经济不平等影响口腔健康结局的重要机制。定期预防性牙科护理利用与口腔健康状况改善及口腔健康相关生活质量（OHRQoL）提升相关。服务利用受个体和情境因素共同塑造。根据Andersen行为模型（1995），医疗保健可及性由倾向因素（如人口学特征和健康信念）、使能因素（如收入和交通等资源）以及感知或评估的需求决定。在巴西，既往研究报告了牙科服务利用的社会经济和情境差异，提示收入、教育和地理脆弱性可能影响牙科护理的可及性和利用模式。社会流动指社会经济地位（SEP）随时间的变化，可能通过生命历程中的累积暴露和社会路径影响一般健康和口腔健康结局。向上流动与更好的总体健康指标相关，包括较低死亡率和减轻的慢性病负担，因为它通常提供改善的生活条件、医疗保健资源和健康促进行为的可及性。相反，向下流动已被证明导致更差的健康结局。在口腔健康方面，现有证据提示，与持续处于不利社会经济轨迹相比，更有利的社会经济轨迹可能与较低的龋齿经历、减少的牙齿缺失和更有利的牙科就诊模式相关。尽管既往研究有助于理解社会经济地位与牙科就诊模式之间的关系，但大部分证据来自横断面设计和成年人群。然而，成年人群的研究发现可能不能直接推广至儿童和青少年，因为儿童期牙科服务利用强烈受照护者社会经济资源、知识、口腔健康需求感知以及获取和利用卫生服务能力的介导。在儿童向青春期过渡期间，牙科服务利用模式可能受家庭社会经济条件和青少年新兴自主性的共同塑造，使这一时期对于理解口腔保健不平等如何随时间建立和维持尤为重要。收入轨迹的纵向分析有助于阐明儿童期和青春期社会经济状况如何影响牙科服务利用，超越社会经济地位的静态测量。然而，关于收入轨迹如何导致儿童向青春期过渡期牙科服务利用不平等的证据仍然有限，特别是关于定期利用和就诊原因方面。在此意义上，本研究旨在调查收入轨迹对儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式的影响，并探讨导致这些不平等的口腔健康因素。

研究人员开展了什么研究：本研究为队列研究，纳入10年随访期，使用2010年基线收集的数据和本分析纳入的2020年终末评估数据。基线数据（T1）于2010年通过流行病学调查收集，涉及巴西Santa Maria（人口263,403；约27,520名六岁以下儿童）639名1至5岁儿童的代表性样本。参与者在国家儿童多疫苗接种运动期间选取。数据收集在该市28个配备牙科椅的初级卫生保健单位中的15个进行，策略性分布于八个行政区域以反映社会经济多样性。在每个单位内应用系统抽样方法，选取疫苗接种队列中每第五名儿童。患有任何认知障碍或残疾的儿童被排除。后续随访分四波进行。本研究纳入基线（T1）、7年随访（T2）和10年随访（T3）的数据。原始基线样本（n = 639）的所有个体均被视为符合随访条件。参与者通过基线收集的联系信息（电话和地址）进行追踪。其他追踪策略包括通过社交媒体搜索和访问学校。基线研究的样本量计算已先前发表。进行了事后功效分析，考虑观察到的比值比（OR = 0.29）用于收入轨迹与因治疗性目的利用牙科服务之间的关联。研究纳入稳定高收入或收入上升组约610名参与者和稳定低收入或收入下降组29名参与者。假设常规显著性水平α = 0.05（双尾），统计功效估计约为95%以检测观察到的关联。数据通过面对面访谈 administered 结构化问卷收集人口学、社会经济和行为变量。临床口腔检查由训练有素且校准的检查者按照世界卫生组织口腔健康调查手册推荐的方法进行。临床变量龋齿的检查者间和检查者内信度使用Kappa统计量评估，值分别为0.70至0.88和0.70至0.81。社会人口学变量包括性别（男或女）、年龄（岁）和自报肤色，均在基线（T1）评估。肤色分类遵循巴西地理与统计研究所标准，二分为白色 vs. 黑色/棕色/黄色。母亲教育程度以正规学校教育年数测量，分类为< 8年或≥ 8年，对应巴西的不完整 vs. 完整初等教育。家庭收入在T1、T2和T3评估，基于数据收集前一个月的家庭总收入，包括工资、养老金和政府福利。收入以巴西雷亚尔（BRL）记录，2010年（T1）、2017年（T2）和2020年（T3）的平均汇率约为1.76 BRL、3.19 BRL和5.15 BRL兑1美元。收入轨迹在三个波次中分为两组：（0）稳定低收入或收入下降；（1）稳定高收入或收入上升。T1、T2和T3的龋齿使用国际龋齿检测与评估系统（ICDAS）标准评估。数据分析仅考虑成洞性龋损（ICDAS评分3、5和6），对应龋失补牙指数（DMFT）的龋坏组分。收入轨迹作为主要暴露。结局为定期牙科服务利用和末次牙科就诊原因，均在T3评估。性别、肤色、母亲教育和基线龋齿作为协变量纳入调整回归模型。牙科服务利用通过问题测量："在过去12个月中，您看过多少次牙医？"回答选项从（0）无到（3）三次。分析中，牙科服务利用分类为定期（≥ 1次/年）或非定期（< 1次/年），符合WHO建议。末次牙科就诊原因通过问题评估："您上次看牙医的原因是什么？"回答选项包括：（0）牙痛；（1）其他口腔疼痛；（2）事故或创伤；（3）常规检查；（4）正畸治疗。原因二分为常规（3或4）vs. 非常规（0、1或2）。开发了概念框架以指导调整分析中协变量的选择。使用有向无环图（DAG）表示收入轨迹、牙科服务利用和潜在混杂或调整变量之间的假定因果关系。DAG基于涉及口腔健康不平等和健康社会决定因素的理论框架构建，包括唯物主义、心理社会、行为主义和生命历程视角，以及卫生服务利用模型，特别是Andersen行为模型和其他卫生服务利用理论模型。还考虑了既往关于口腔健康社会经济决定因素、龋齿、照护者介导的牙科护理可及性以及儿童和青少年牙科服务利用的研究证据。母亲教育和肤色被视为可能影响收入轨迹和牙科服务利用的上游社会决定因素。性别和年龄被视为与牙科服务利用相关的倾向特征，基线龋齿被视为可能影响后续牙科服务利用的需求相关因素。数据使用Stata版本19分析。描述性统计用于总结人口学、社会经济、行为和临床特征。保留在研究的参与者与失访者之间的比较使用分类变量的卡方检验和连续变量的t检验进行。收入轨迹使用组基轨迹建模（有限混合模型，"traj"命令）识别，该方法识别随时间在变量变化中遵循相似模式的个体潜在亚组，而非假设整个样本的单一平均轨迹。轨迹组的数量和形状基于模型拟合统计量（BIC）和组成员概率选择。该方法允许收入在三个波次中表征为动态过程，而非在单一时间点测量的静态暴露。这些轨迹随后作为暴露变量用于调整逻辑回归模型，以检查与T3牙科服务利用的关联，考虑使用频率和末次牙科就诊原因。调整模型包括上述协变量，基于DAG代表的概念框架和既往文献支持先验选择。结果以比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）呈现。为探讨所考虑结局中的社会经济差异，研究人员使用了适用于二分类结局的Blinder-Oaxaca分解方法的非线性扩展。该方法将收入轨迹组之间观察到的结局患病率差异分解为两个组分："可解释"组分，归因于组间观察协变量（母亲教育和肤色）分布的差异；"不可解释"组分，归因于这些协变量组间效应（系数）的差异，可能反映未测量的结构性或情境因素。低收入轨迹组作为参照。该方法允许研究人员量化如果两个收入轨迹组具有相同的母亲教育和肤色分布，观察到的差异可假设减少多少。每个解释变量的绝对和相对贡献均以总差异（gap）报告。在整个手稿中，"牙科服务利用"一词用于指代牙科护理的使用。"社会经济不平等"一词用于描述收入轨迹组间结局的差异，而"gap" specifically用于分解分析中指代组间结局患病率的差异。

得出什么结论：收入轨迹与儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式相关。稳定高收入或收入上升的青少年报告因治疗性或非常规原因就诊的可能性较低，提示更有利的牙科护理模式。然而，仅定期牙科服务利用应谨慎解释，因为它可能反映护理可及性和潜在治疗需求两方面。观察到的 inequalities 的很大一部分仍未解释，凸显了社会经济状况与牙科服务利用之间路径的复杂性。这些发现支持需要长期跨部门公共政策，旨在从幼儿期减少社会经济不平等并促进公平获得预防性口腔保健。

有什么重要意义：本研究基于人群的队列设计和10年随访允许评估从幼儿期到青春期的收入轨迹，这是以医疗保健使用自主性增加为特征的关键生命历程时期。研究这一时期提供了识别口腔健康不平等早期决定因素并指导具有潜在长期影响的预防策略的机会。此外，研究考虑了牙科服务利用的不同维度，包括利用规律性和末次牙科就诊原因，允许对口腔保健中的社会经济不平等进行更细致的解释。研究结果支持需要长期跨部门公共政策，旨在从幼儿期减少社会经济不平等并促进公平获得预防性口腔保健。

关键技术方法：本研究采用前瞻性出生队列设计，纳入巴西南部Santa Maria市2010年基线（T1）639名1-5岁儿童，随访至2017年（T2）和2020年（T3），保留率67.1%。收入轨迹采用基于有限混合模型的组基轨迹建模（traj命令）识别，分为稳定低收入/下降组和稳定高收入/上升组。结局变量为定期牙科服务利用和末次就诊原因，通过结构化问卷面对面访谈收集。龋齿采用ICDAS标准由校准检查者进行临床检查评估。 socioeconomic inequalities 采用非线性Blinder-Oaxaca分解方法分析，以低收入轨迹组为参照，分解母亲教育和肤色对结局差异的贡献。数据使用Stata 19分析，调整逻辑回归模型基于有向无环图（DAG）先验选择协变量。

研究结果：
一般特征：队列基线639名儿童，T2随访449名，T3随访429名，10年保留率67.1%。基线时男性322名（50.4%），白色肤色502名（78.5%），母亲教育≥8年者357名（56.5%），成洞性龋损231名（36.1%）。保留者与失访者基线特征无显著差异。收入轨迹分析显示610名（95.5%）遵循稳定高收入或收入上升模式，29名（4.5%）遵循稳定低收入或收入下降模式。T3时249名青少年（58.2%）报告定期牙科服务利用，215名（50.6%）末次就诊为常规原因。

收入轨迹与牙科服务利用的调整关联：定期牙科服务利用分析样本428名，就诊原因分析样本425名。稳定高收入或收入上升轨迹青少年非定期牙科就诊的比值比较低收入轨迹组低，但关联未达统计学显著性（OR 0.58；95%CI 0.19–1.55）。较低母亲教育程度与非定期牙科服务利用显著相关（OR 1.78；95%CI 1.18–2.69）。就诊原因方面，稳定高收入或收入上升青少年报告非常规就诊原因的可能性较低（OR 0.29；95%CI 0.09–0.90）。此外，女性、母亲教育<8年和存在龋齿均与非常规牙科就诊显著相关。

分解分析——定期牙科服务利用：模型解释收入组间不规则牙科服务利用患病率差异约18%。该gap中28%（0.05/0.18）归因于模型纳入的观察变量，提示若不利收入轨迹个体具有与有利轨迹个体相同的母亲教育和肤色，差异将减少28%。剩余72%（0.13/0.18）归因于未观察或未测量因素。观察贡献者中，母亲教育占gap的27.7%，肤色解释2.2%。

分解分析——就诊原因：模型解释收入组间治疗性牙科服务利用患病率差异32%。该gap中16%（0.05/0.32）归因于模型观察变量，提示若不利收入轨迹个体具有与更有利轨迹个体相同的母亲教育和肤色，gap将减少16%。剩余84%（0.27/0.32）归因于未观察或未测量因素。可解释组分中，母亲教育占gap的9.4%，肤色占12.5%。

讨论部分总结：本研究探讨了巴西南部队列中收入轨迹与儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式的关联，同时识别导致口腔保健可及性社会经济不平等的因素。主要发现是稳定高收入或收入上升青少年报告因治疗性或非常规原因牙科就诊的可能性较低。相反，收入轨迹与定期牙科服务利用无统计学关联。这些发现与生命历程方法一致，提示儿童期经历的社会经济状况可能随时间塑造健康相关行为、服务可及性和口腔健康结局。更有利收入轨迹青少年非常规牙科就诊可能性较低可能反映物质资源、护理连续性、照护者识别和应对口腔健康需求能力以及预防导向牙科护理机会的差异。从唯物主义和生命历程视角，社会经济优势可能提供支持更健康环境、及时护理和预防常规的资源可及性，而社会经济劣势可能增加口腔疾病风险累积暴露和护理障碍。在巴西，既往研究也显示社会经济和情境条件与牙科服务利用和口腔健康结局相关，尽管大部分证据来自成人或横断面研究，应用于儿童和青少年时应谨慎解释。尽管定期牙科服务利用与收入轨迹无关，但该发现应谨慎解释。定期牙科就诊需求可能因个体龋风险、口腔健康状况、感知需求和临床建议而异。因此，牙科服务利用频率不一定仅反映预防性护理可及性，也可能捕获潜在治疗需求或复发性口腔健康问题。因此，收入轨迹与定期牙科服务利用之间缺乏关联不一定表明牙科护理中不存在社会经济不平等。相反，该结局可能结合不同利用模式，包括更好可及性青少年的预防性就诊和更大口腔健康需求个体的问题导向就诊。根据Andersen行为模型，医疗保健利用不仅由物质资源决定，还由倾向、使能和需求相关因素决定。在儿童和青少年期，这些维度也受家庭和照护者特征塑造，包括社会经济资源、口腔健康需求感知、健康素养以及关于何时和为何寻求牙科护理的决定。因此，遵循不同收入轨迹的家庭可能报告相似的牙科就诊频率，但原因不同。这强化了将定期牙科服务利用与末次牙科就诊原因一起解释的重要性，可能更好区分预防性与问题导向护理模式。分解分析有助于表征观察到的牙科服务利用社会经济不平等。母亲教育贡献了收入轨迹组间部分gap，提示照护者相关社会经济资源可能有助于解释牙科护理模式差异。然而，该贡献不应解释为母亲教育的孤立因果效应。相反，母亲教育可能代表家庭社会经济地位的更广泛维度，包括健康信息可及性、理解口腔健康需求的能力、导航服务的能力以及儿童期和青春期预防常规的建立。既往研究显示父母教育和家庭社会经济条件与儿童口腔健康、龋齿和牙科服务利用相关，支持照护者相关因素在该发展期的相关性。肤色也贡献了gap，提示种族化社会过程可能参与预防性和治疗性护理模式的分布。在巴西，肤色可能作为与资源可及性、歧视暴露、医疗保健系统内经历和及时预防性护理机会相关的结构性不平等标记。然而，与母亲教育一样，该贡献应在分解框架内解释，而非肤色孤立因果效应。这些发现强化了在检查牙科服务利用社会经济不平等时考虑更广泛社会和制度机制的必要性。观察到的gap的很大一部分仍未解释，表明本研究未测量的其他因素可能贡献牙科服务利用不平等。这些因素可能包括地理可及性、公共牙科服务的可用性和质量、护理连续性、牙科就诊文化规范、既往牙科服务经历、污名以及其他制度或情境障碍。该发现与将口腔健康不平等概念化为多种相互作用的唯物主义、心理社会、行为主义和生命历程路径结果的理论方法一致。因此，结果应解释为连接社会经济轨迹与牙科服务利用的复杂路径的证据，而非任何单一社会人口因素的效应。优势与局限性：收入轨迹仅分为两组可能过度简化了随时间推移的社会经济经历多样性。然而，该分类由数据分布指导，允许识别随访期间更广泛的收入轨迹模式。尽管协变量基于概念框架先验选择，但不能排除未测量个体、家庭、情境或服务相关因素导致的残余混杂。调整模型设计用于估计收入轨迹对牙科服务利用的效应；其余协变量（如母亲教育、肤色）报告的比值比不应解释为独立因果效应估计，因为这些变量不是混杂控制的主要焦点，可能受其自身不同偏倚来源影响。牙科服务利用基于自报信息，可能受回忆偏倚或社会期望偏倚影响。定期牙科服务利用的解释复杂，因为就诊频率可能反映预防性护理可及性和潜在治疗需求两方面。尽管有这些局限性，本研究具有重要优势。其基于人群的队列设计和10年随访允许评估从幼儿期到青春期的收入轨迹，这是以医疗保健使用自主性增加为特征的关键生命历程时期。研究这一时期提供了识别口腔健康不平等早期决定因素并指导具有潜在长期影响的预防策略的机会。此外，研究考虑了牙科服务利用的不同维度，包括利用规律性和末次牙科就诊原因，允许对口腔保健中的社会经济不平等进行更细致的解释。

研究结论翻译：收入轨迹与儿童向青春期过渡期牙科服务利用模式相关。稳定高收入或收入上升的青少年报告因治疗性或非常规原因牙科就诊的可能性较低，提示更有利的牙科护理模式。然而，仅定期牙科服务利用应谨慎解释，因为它可能反映护理可及性和潜在治疗需求两方面。观察到的不平等的很大一部分仍未解释，凸显了社会经济状况与牙科服务利用之间路径的复杂性。这些发现支持需要长期跨部门公共政策，旨在从幼儿期减少社会经济不平等并促进公平获得预防性口腔保健。