《PharmacoEconomics》：Constructing a US Value Set for Child Health States: The PedsUtil Scoring System
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背景与目的：儿科生活质量量表（PedsQL）是一种广泛使用的通用健康相关生活质量（HRQoL）测量工具，已验证适用于2~18岁儿童。然而，由于其未进行偏好加权，无法直接用于估算经济学评价中的健康效用。本研究构建了PedsQL的价值集：PedsUtil评分系统。
背景与目的：儿科生活质量量表（PedsQL）是一种广泛使用的通用健康相关生活质量（HRQoL）测量工具，已验证适用于2~18岁儿童。然而，由于其未进行偏好加权，无法直接用于估算经济学评价中的健康效用。本研究构建了PedsQL的价值集：PedsUtil评分系统。方法：研究人员通过在线离散选择实验（DCE，n=2518）和复合时间权衡（cTTO）调查（n=868），从美国成年人中获取对儿童健康状态的偏好。儿童健康状态由先前从PedsQL衍生的七维度PedsUtil健康状态分类系统定义。DCE数据采用混合逻辑回归分析，潜在系数通过线性映射方法利用cTTO数据锚定至质量调整生命年（QALY）量表。结果：偏好随年龄变化。疼痛是2~4岁年龄组最重要的维度，社会功能是5~18岁年龄组最重要的维度。配对比较证实最年幼年龄组与年长年龄组之间存在显著的偏好差异，这些年龄相关差异也反映在cTTO数据中。因此，研究人员开发了年龄特异性评分系统（2~4岁和5~18岁）以及年龄合并评分系统（2~18岁）。最终评分系统的效用值范围分别为：2~4岁0.368~0.999，5~18岁0.427~0.951，2~18岁合并0.410~0.972。结论：PedsUtil评分系统是首个为PedsQL衍生的价值集，能够直接从PedsQL应答中估算健康效用，促进儿科经济学评价。
**研究背景** 健康效用获取研究为临床决策、生活质量研究和经济学评价等多种应用提供信息支持。在经济学评价中，健康效用用于估算质量调整生命年（QALYs），该指标将生存时间与健康相关生活质量（HRQoL）偏好权重相结合。成人健康状态的价值评估已有成熟指南，但儿科健康状态的价值评估面临独特的方法学挑战，尚未在该领域实现标准化。这些挑战涉及应获取谁的偏好（如成年人、青少年、儿童）、采用何种价值评估视角、想象对象的年龄以及如何构建价值评估任务框架等基本问题。尽管关于这些方法学权衡的实证证据不断涌现，但任何健康价值评估研究的方法选择都反映了现有证据和潜在的规范性或价值判断。尽管存在这些复杂性，近年来已开发了若干儿童特异性偏好加权工具以满足儿科HRQoL测量在经济学评价中的需求，包括EQ-5D-Y、CHU-9D和HuPS。然而，在缺乏最佳实践指南的情况下，各工具之间以及某些工具在不同国家之间的评分系统或价值集的开发方法存在相当大的异质性。这种方法学差异直接影响所得健康效用及儿科经济学评价结果的可比性。现有儿童偏好加权HRQoL测量工具主要针对5岁及以上儿童设计和验证。尽管HuPS和EQ-TIPS等新兴工具正在针对5岁以下儿童开发，但其健康状态分类系统与年长儿童所使用的系统不一致，且这些工具的价值集需要进一步验证或尚不可用。因此，针对年幼年龄组的偏好加权评分系统仍然有限，跨整个童年期估算一致健康效用的能力也受到限制，尽管在临床和政策层面测量整个童年期健康结局具有重要性。PedsQL是一种广泛使用的通用HRQoL工具，已验证适用于2~18岁儿童。然而，由于PedsQL提供的是简单加总HRQoL评分而非偏好加权健康效用，无法直接用于成本效果分析中估算QALYs。本研究旨在通过开发PedsQL的健康效用价值集——PedsUtil评分系统——来填补这一空白，以实现跨2~18岁全儿科年龄范围的儿童健康结局在健康经济学评价中的准确一致估值。先前研究已证明可通过两步过程从现有非偏好测量工具衍生偏好-based测量工具，该方法在从SF-36开发SF-6D中得到了验证，包括：（1）通过将原始工具缩减至核心维度和条目集，构建适合偏好获取方法的健康状态分类系统；（2）对分类系统定义的健康状态进行价值评估以估算健康效用评分系统。在先前工作中，研究人员已建立PedsUtil健康状态分类系统。本文呈现PedsUtil评分系统的推导过程。
**研究方法** 研究人员开展了PedsUtil评分系统的推导研究，得出以下结论：PedsUtil评分系统是首个为PedsQL衍生的偏好加权健康效用价值集，能够从PedsQL应答中直接估算健康效用，消除额外资源密集型数据收集的需求，促进成本效果分析的开展。该评分系统填补了儿童偏好加权测量的关键空白，为确保儿童健康效用准确一致地反映在医疗政策和决策中提供了有价值的工具。重要意义在于：鉴于PedsQL已广泛应用于儿科临床试验和研究，PedsUtil使得直接从PedsQL应答中估算健康效用成为可能，促进了儿童健康领域成本效果分析的实施。
**关键技术方法** 本研究采用两种偏好获取方法推导PedsUtil评分系统：离散选择实验（DCE）和复合时间权衡（cTTO），其中cTTO值用于将DCE潜在系数重新缩放至标准0~1 QALY量表。两项价值评估调查均通过Qualtrics在线实施。PedsUtil价值评估方案参考了EuroQol价值评估技术（EQ-VT）和EQ-5D-Y-3L方案，旨在为PedsQL的四个儿科年龄组（2~4、5~7、8~12和13~18岁）生成年龄特异性偏好权重。调查对象为美国成年人，每人随机分配对四个年龄组中的两个进行儿童健康状态价值评估。DCE数据采用混合逻辑回归分析，cTTO数据基于健康状态被评估为优于死亡（BTD）或差于死亡（WTD）进行计算，采用三种锚定方法将DCE潜在系数锚定至QALY量表。样本来源为CloudResearch的Connect在线小组美国成年人，采用基于人口普查的配额抽样招募全国代表性样本。
**研究结果** （1）样本特征与数据质量：DCE初始参与者2804人，完成调查2556人（完成率91%），经数据质量筛选后2518名参与者完成40288个选择任务用于主分析。cTTO初始访问者1202人，完成调查877人（完成率73%），经筛选后868名参与者完成5208个价值评估任务。尽管招募目标为全国代表性美国成年人样本，最终DCE和cTTO样本在年龄和族裔方面不完全具有代表性，因此应用倾斜权重使各样本与美国人口普查人口学特征在年龄、性别、族裔、种族和地理区域方面保持一致。通过比较DCE和cTTO样本在其他特征方面具有可比性。（2）DCE数据：条件逻辑模型结果显示，严重程度水平3（"有时"）及以上相较参考水平（"从不"）具有统计学显著性。水平2（"几乎从不"）在多数维度和年龄组中不显著。模型系数绝对值通常随严重程度水平增加而增大，呈现单调效用递减。非单调系数仅限于水平2且不显著。相对属性重要性分析显示，2~4岁年龄组中疼痛（22%）为最重要维度；5~7岁（26%）、8~12岁（26%）和13~18岁（28%）年龄组中社会功能为最重要维度。疲劳、学校功能和缺课在各年龄组中始终为最不重要维度。配对年龄组比较的交互项进一步支持偏好随年龄存在差异：2~4岁年龄组与各其他年龄组比较显示显著更多的交互项（最多6/28个系数），而5~7、8~12和13~18岁之间的配对比较各仅产生1~2个显著交互项，表明这三个年龄组间偏好差异极小。这些发现支持将5岁及以上合并为单一组用于评分系统，同时保留2~4岁年龄组单独评分。为构建最终评分系统，研究人员估计了条件逻辑和混合逻辑模型，混合逻辑模型在所有年龄组中均表现出更优拟合，且对2~4岁年龄组产生单调系数而无需水平合并，因此选择混合逻辑模型用于最终评分系统。敏感性分析证实结果稳健。（3）cTTO数据：各年龄组平均cTTO效用值无不一致，2~4岁年龄组在各健康状态间表现出更宽的平均值范围。2~4岁效用值范围为0.354（PITS）至0.791（3333333）；5~18岁为0.426（PITS）至0.771（3333333）。对于PITS状态，2~4岁年龄组18%的受访者将其评估为WTD，而5~18岁年龄组为12.5%，进一步支持年龄相关偏好差异模式。敏感性分析中排除不一致cTTO应答后，各年龄组平均效用值范围更宽，与主分析模式相似。（4）锚定与最终评分系统：映射含常数项在所有年龄中表现出最优拟合（MAE=0.0021~0.0083），被选为年龄合并评分系统（2~18岁）和5~18岁评分系统的锚定方法。然而对于2~4岁年龄组，该方法因正常数项导致轻度健康状态预测效用值超过1。其余两种锚定策略拟合相当（PITS：MAE=0.0131；无常数映射：MAE=0.0132），但PITS锚定对较轻健康状态产生较大预测误差。由于轻度健康状态在一般和患者人群中更为普遍，优先考虑对两个中等健康状态（3333333和4453354）的精确估计，因此选择无常数映射作为2~4岁年龄组的锚定方法。最终评分系统从PITS状态至最轻度受损健康状态的效用值范围分别为：2~4岁0.368~0.999，5~18岁0.427~0.951，2~18岁合并0.410~0.972。完全健康（1111111）在所有评分系统中赋值为1。敏感性分析结果支持主分析为平衡数据质量与模型拟合的最优方法。
**讨论与结论** 本研究开发了PedsUtil评分系统，这是首个为PedsQL衍生的价值集。研究人员使用DCE和cTTO方法结合美国一般成年人群，创建了覆盖2~18岁全儿科年龄范围的评分系统，填补了作为少数跨童年期可用的一致偏好加权HRQoL测量工具的重要空白。PedsUtil评分系统采用混合逻辑模型估计，DCE潜在系数通过线性映射方法锚定至QALY量表。由于观察到显著的年龄相关偏好差异，研究人员开发了2~4岁和5~18岁分别的评分系统，同时也为偏好更一致简化方法的决策者开发了覆盖所有年龄（2~18岁）的合并评分系统。这些年龄相关差异在两种价值评估方法中均有体现。DCE分析显示疼痛是2~4岁最重要的维度，而社会功能在5~18岁中排名最高。配对年龄组比较进一步证实最年幼与年长年龄组间的偏好差异。cTTO数据同样显示不同年龄的模式差异，包括2~4岁更宽的效用值范围以及更高比例的受访者将PITS状态评估为WTD。这些偏好差异也要求采用不同的锚定方法，2~4岁年龄组选择无常数映射以确保效用值保持在合理的0~1 QALY范围内，5~18岁选择含常数映射。少数研究探讨了儿童HRQoL偏好是否因偏好获取任务中想象儿童的年龄而异。Ramos-Go?i等发现DCE任务中儿童年龄变化对EQ-5D-Y价值评估影响极小，与本研究5岁及以上儿童的结果一致。Retra等发现10岁和16岁儿童的价值评估间无显著差异。然而关于年幼儿童的证据不太一致。Xiong等发现2~4岁和10岁儿童对CHU-9D健康状态的偏好无差异，而Retra等观察到4岁儿童与10岁和16岁儿童比较时某些EQ-5D-Y健康状态存在差异。本研究关于2~4岁儿童HRQoL偏好与年长儿童存在实质性差异的发现，补充了年幼儿童可能构成独特偏好群体的新兴证据。开发偏好加权HRQoL工具的一个重要考量是使用年龄特异性还是年龄不变价值集。年龄特异性值引发效用不连续性的担忧。然而这一担忧必须与更根本的规范性问题权衡：价值集应优先考虑跨年龄组的一致性，还是应反映观察到的社会偏好差异（如果这些差异确实存在）。认识到这一张力，研究人员提供了两种选择——年龄特异性评分系统（2~4岁和5~18岁）和年龄合并评分系统（2~18岁）——以供用户和健康技术评估机构选择最适合其决策背景的价值集。PedsUtil评分系统与其他儿科价值集相比既有相似也有差异。在维度重要性方面，疼痛在2~4岁年龄组中为最重要维度，与EQ-5D-Y和CHU-9D研究一致。相反，社会功能在5~18岁中为最重要维度，反映了其他工具未捕获的偏好转变。值得注意的是，社会功能在EQ-5D-Y中缺失。情绪功能在PedsUtil各年龄组中排名第三，与其他儿科HRQoL工具一致。更显著的差异出现在所得健康效用值的幅度上。PedsUtil的PITS状态效用值（各年龄范围0.368~0.427）显著高于其他儿科价值集报告的值。多种因素可能导致这一差异，包括地理和文化差异、工具间健康状态定义差异（PedsUtil最严重水平使用频率性语言描述，而EQ-5D-Y和CHU-9D强调强度或损害程度）以及方法学差异（如施测模式在线vs面对面、锚定方法）。本研究具有若干显著优势：招募了大规模全国DCE和cTTO受访者样本且参与度高；实施了严格的数据质量控制并进行了全面的敏感性分析证实主发现的稳健性；开发了能够比较年龄特异性偏好而非假设整个童年期偏好同质的价值评估方案；所得评分系统通过提供年龄特异性和年龄合并评分系统适应多样化决策背景。局限性包括：cTTO调查限于少量健康状态以减轻受访者负担；部分DCE潜在系数在水平2呈现非单调模式；在线调查面板存在潜在选择偏倚；受访者无法回溯修改早期cTTO应答；cTTO价值评估方案假设固定10年时间跨度；偏好获取自成年一般公众而非儿童和青少年。未来研究计划开发青少年特异性PedsUtil评分系统。结论：本研究构建了PedsUtil评分系统，这是首个为PedsQL衍生的偏好加权健康效用价值集。鉴于PedsQL已广泛应用于儿科临床试验和研究，PedsUtil消除了额外资源密集型数据收集的需求，通过从PedsQL应答中直接估算健康效用促进了成本效果分析的实施。PedsUtil评分系统解决了儿童偏好加权测量的关键空白，为确保儿童健康效用准确一致地反映在医疗政策和决策中提供了有价值的工具。
