风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和类风湿关节炎中的二尖瓣病变：基于证据分级的机制与临床框架

《Rheumatology International》：Mitral valve disease in rheumatic heart disease, systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, and rheumatoid Arthritis

　　

二尖瓣病变发生于风湿性心脏病（RHD）及部分系统性自身免疫性风湿病中，但相似病变可能具有不同的潜在机制。本结构化叙述性综述审查了流行病学、机制、影像学和管理方面的证据，区分了已确立的通路与尚未完全验证的机制和假说。在RHD中，链球菌感染后瓣膜炎导致纤维化重构、交界融合和腱索缩短，产生二尖瓣狭窄、反流或混合性病变。一项纳入流行地区215,552名儿童和青少年的荟萃分析报告，超声心动图检出RHD的比例为24/1000。在系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）中，典型表现包括瓣叶增厚、Libman–Sacks赘生物和反流；尽管瓣膜功能障碍轻微，栓塞并发症仍可能发生。在508例接受超声心动图检查的临床筛选SLE患者中，27.4%存在心脏瓣膜受累，11.2%存在二尖瓣受累。免疫血栓形成机制可能参与这些病变，但在人类瓣膜组织中的直接验证仍不完整。在类风湿关节炎（RA）中，一项前瞻性队列发现其与新发二尖瓣反流相关（校正风险比1.54，95%置信区间1.32–1.81），但与二尖瓣狭窄无关。心肌影像学发现不能确立与反流的因果关系。这些发现支持在RHD中基于解剖和严重程度进行评估，在SLE/APS中联合进行瓣膜和血栓栓塞评估，在RA中评估常规反流机制。该框架为现有指南内的临床解读提供依据，而所提出的疾病特异性机制仍需进一步验证。

引言部分指出，瓣膜性心脏病仍是心血管疾病发病和死亡的重要原因。退行性和功能性病变在高收入国家老龄化人群中占主导地位，而风湿性心脏病（RHD）在许多中低收入地区仍是瓣膜功能障碍的主要原因。二尖瓣功能依赖于瓣叶、瓣环、腱索和心腔的协调作用，以及内皮信号传导、细胞外基质转换、炎症和机械应力之间的相互作用。在RHD中，A组链球菌感染后的交叉反应性免疫应答启动瓣膜炎，反复损伤导致瓣叶纤维化、交界融合以及腱索增厚和缩短。早期反流可能进展为二尖瓣狭窄（MS）或混合性病变，符合世界心脏联盟标准所描述的谱系。该临床病理序列已充分确立，但各分子通路的贡献仍不确定。系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）更常见瓣叶增厚、Libman–Sacks赘生物和二尖瓣反流（MR）。抗磷脂抗体（aPL）与瓣膜异常和血栓栓塞并发症相关，后者可能在瓣膜功能障碍轻微时发生。内皮活化和免疫血栓形成是可能的 contributing 因素，但其在人类瓣膜病变形成中的作用尚未完全确立。在类风湿关节炎（RA）中，人群研究表明MR发病率增加，心脏磁共振（CMR）研究显示亚临床心肌异常。既未证实一致的原发性瓣叶表型，也未证实这些心肌发现与MR之间的因果关系。既往研究涉及系统性硬化症的心脏受累、自身免疫性风湿病中的心力衰竭以及混合性结缔组织病中的心脏功能障碍，这些贡献提供了更广泛的心血管背景，但未直接比较RHD、SLE/APS和RA之间二尖瓣表型及其潜在机制。本综述审查这些疾病，因为其与二尖瓣病变相关的证据差异显著。研究人员区分已确立的风湿性重构与SLE/APS中尚未完全验证的免疫血栓形成机制以及将RA与MR联系起来的假说。临床和影像学发现与因果性证据分开评估，目的是阐明这些区分如何为影像学、血栓栓塞风险评估和管理提供依据，同时识别疾病特异性解读或治疗缺乏充分支持之处。

综述方法学部分说明，本结构化叙述性综述参照叙述性综述文章评估量表（SANRA）准备。文献检索涉及RHD、SLE、APS和RA中二尖瓣病变的流行病学、机制、临床表型、影像学和管理。检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science核心合集2015年1月1日至2026年10月10日的出版物，当早期标志性出版物提供未被近期研究充分取代的基础临床、病理或机制证据时予以考虑。检索结合两个概念模块：疾病相关术语和二尖瓣相关术语，模块内术语用OR连接，两模块用AND组合。核心表达式为：（"rheumatic heart disease" OR "rheumatic fever" OR "systemic lupus erythematosus" OR "antiphospholipid syndrome" OR "rheumatoid arthritis"）AND（"mitral valve" OR "mitral regurgitation" OR "mitral stenosis" OR "Libman-Sacks endocarditis" OR "nonbacterial thrombotic endocarditis" OR "valvulopathy"）。额外术语涵盖内皮活化、免疫介导纤维化、瓣膜内皮和间质细胞、补体活化、中性粒细胞胞外诱捕网、免疫血栓形成、超声心动图、心脏磁共振、计算机断层扫描和瓣膜干预。在Web of Science中，四项疾病特异性检索将每个主要疾病术语与"mitral valve"在Topic字段用AND组合，识别RHD 341条、SLE 49条、APS 57条、RA 18条记录，去重前共465条。还检查了相关原始研究、系统综述、荟萃分析、指南和关键叙述性综述的参考文献列表。检索支持整合性叙述综合而非正式系统综述。纳入标准为英文同行评审临床和机制研究、系统综述、荟萃分析、共识文件和指南，涉及RHD、SLE、APS或RA中二尖瓣受累；当与所提出机制直接相关时纳入实验研究；当提供相关背景或描述罕见瓣膜表型时考虑叙述性综述、病例报告和小系列。排除与综述目标无关的出版物、无额外发现的 duplicates、非英文报告、方法学细节不足的会议摘要、社论和非同行评审来源。检索识别2,579条记录：PubMed/MEDLINE 1,610条、Scopus 504条、Web of Science 465条。使用数字对象标识符和标准化标题初步去重去除650条重复，剩余1,929条记录进行资格评估。对标题和可用摘要的初步自动筛选识别可能相关的记录供进一步评估，随后基于与二尖瓣病变的相关性、方法学特征和支持证据的直接性进行选择。结合参考文献列表识别的额外出版物，保留44篇科学和临床出版物进行叙述综合，SANRA方法学参考使参考文献达到45篇。证据综合、层级和解释部分说明，由于研究设计、人群、瓣膜受累定义、影像学方案和临床结局差异显著，证据以叙述方式综合，未进行荟萃分析。机制证据的强度根据其直接性、一致性、疾病特异性、方法学质量和临床相关性进行定性评估。解释流行病学、临床表型和管理时，当代指南、系统综述、荟萃分析和大规模纵向队列被赋予最大权重。机制评估优先考虑疾病特异性人类影像学、病理学和瓣膜组织研究。回顾性和横断面研究支持关联和表型特征化，而实验研究提供生物学合理性证据但未确立人类瓣膜特异性因果关系。病例报告和小系列说明罕见表现，但不用于确立患病率、因果关系、治疗疗效或总体证据类别。临床表型、机制因果性和治疗效果分开评估。记录的瓣膜病变或流行病学关联不被视为其 proposed 机制的证据，来自循环细胞、实验模型或非二尖瓣组织的发现不自动外推至人类二尖瓣损伤。分类取决于支持每个主张的证据质量和直接性，而非报告相关发现的研究数量。机制通路分类为已确立、有支持但未完全验证或产生假说。已确立通路需要趋同的疾病特异性人类临床、影像学、病理学或组织证据支持临床病理序列；单个分子中间体未经直接瓣膜特异性验证不被视为已确立。有支持但未完全验证的通路具有一致的观察性、血清学、影像学或机制支持，但缺乏完整的疾病或瓣膜特异性因果验证。产生假说的通路主要依赖流行病学关联、间接影像学发现或系统性和实验证据，缺乏对所提出因果关系的直接前瞻性证明。这些类别在定性叙述框架内描述机制确定性，不构成正式GRADE评估或偏倚风险评估。解释还考虑疾病组之间的差异：RHD证据包括人群筛查、纵向观察、人类瓣膜组织研究和干预数据；SLE/APS证据主要来自选择的临床和超声心动图队列、血清学关联和系统性免疫血栓形成研究，人类瓣膜组织直接验证有限；RA证据主要为间接证据，包括与新发MR的关联和CMR心肌异常发现。患者选择、影像学确认和结局的差异限制了跨疾病患病率、效应量和机制的直接比较。

流行病学和疾病特异性二尖瓣表型部分，风湿性心脏病小节报告一项更新的荟萃分析纳入58项超声心动图筛查研究、215,552名5–20岁儿童和青少年，报告临界或确诊RHD的合并患病率为24/1000。该估计反映流行地区筛查人群，不应外推至所有年龄或环境。WHF分期框架还识别可能不表现为临床明显MS或MR的潜伏性疾病。疾病负担延伸至成年期，如风湿病患者二尖瓣手术和长期结局研究所显示。系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征小节指出，SLE/APS中瓣膜受累的估计取决于患者选择、超声心动图确认和aPL状态。在CSTAR队列中，508例接受临床指征超声心动图检查的SLE患者中27.4%识别出瓣膜病，二尖瓣受累为11.2%。二尖瓣异常在aPL阳性患者中比aPL阴性患者更常见（20.1% vs. 7.3%），与荟萃分析报告的aPL与瓣膜病变关联一致。在Pons等的纵向APS队列中，144例接受影像学检查的患者中72例有瓣膜病，主要为二尖瓣增厚和MR，但全队列仅47.3%接受超声心动图检查，限制了疾病患病率的解释。在另一项383例APS或持续性aPL阳性患者队列中，11.5%识别出aPL相关瓣膜病；抗β2-糖蛋白I IgG阳性和动脉血栓形成与更高的受累几率相关。类风湿关节炎和流行病学解释小节报告，在英国生物 bank 中，6,673名RA参与者和486,072名无基线瓣膜病的对照者随访中位约13.7年。RA与新发MR相关（校正风险比1.54），但与新高MS无关。详细瓣膜影像学不可用，因此该关联无法区分原发性瓣叶病与退行性、心室或心房功能性机制。这些发现因此不能确立原发性类风湿性瓣膜炎。人群选择、影像学确认和结局定义的差异限制了RHD、SLE/APS和RA之间疾病频率的直接比较。

疾病特异性机制和证据分级二尖瓣框架部分，该框架区分RHD中已确立的临床病理重构、SLE/APS中未完全验证的免疫血栓形成机制以及将心肌或心腔重构与RA中MR联系起来的假说。这些类别描述所提出机制的确定性而非瓣膜病的存在或严重程度。瓣膜内皮和间质细胞小节指出，瓣膜内皮细胞（VECs）形成表面屏障，而瓣膜间质细胞（VICs）维持细胞外基质。炎症或机械损伤可增加内皮通透性、白细胞募集和促纤维化VIC活化。持续损伤可能降低瓣叶顺应性并促进纤维化或钙化，但退行性或主动脉瓣病的发现不能直接外推至自身免疫性二尖瓣病。人类风湿性二尖瓣和主动脉瓣的蛋白质组学分析识别出前胸腺素α为疾病相关蛋白；补充实验将其与CD8⁺ T细胞活化、I型胶原识别和VIC信号改变联系起来。这些发现支持风湿性瓣膜组织中的免疫-间质相互作用，但其对进行性纤维化的贡献仍未完全明确。风湿性心脏病小节说明，链球菌感染后分子模拟可触发交叉反应性免疫应答和RHD瓣膜炎症。炎症相关淋巴管重构和M1巨噬细胞参与VLA4/VCAM-1信号的研究提供额外机制证据，但其主要为实验性发现，未确立人类疾病中验证的治疗靶点。已确立的临床病理序列涉及进行性瓣叶和腱索增厚、交界融合、瓣下纤维化和不同程度钙化。早期疾病可能以反流为主，而慢性重构可产生MS或混合性功能障碍。即使炎症活动减弱，固定解剖异常仍可能决定血流动力学损害。SLE和APS小节说明，SLE/APS相关瓣膜病通常包括瓣叶增厚、无菌赘生物和MR。实验研究表明aPL，特别是抗β2-糖蛋白I抗体，可诱导内皮炎症和促凝血反应，包括组织因子表达。β2-糖蛋白I、细胞外DNA和中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）之间的相互作用提供自身免疫与血栓形成之间的另一潜在联系。补体活化可能进一步促进内皮活化、白细胞募集、血小板活化和促凝血信号。这些发现支持APS中的系统性免疫血栓形成机制，但未确立其对人类Libman–Sacks病变形成的直接贡献。非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）的组织病理学研究描述富含血小板、炎症轻微的赘生物，尽管大部分证据来自恶性肿瘤相关而非自身免疫性疾病。内皮损伤和血栓炎症沉积因此为SLE/APS相关瓣膜病变提供合理解释，但在人类瓣膜组织中的直接验证仍不完整。类风湿关节炎小节指出，人群数据将RA与新发MR而非MS相关联。该关联不识别解剖基质，现有流行病学和CMR研究未确立可重复的RA特异性炎症瓣叶表型。RA中亚临床心肌组织异常和力学改变的CMR发现提示心室重构、乳头肌移位、瓣环变形和继发性MR的可能基质。然而，这些发现尚未前瞻性地与 incident 或定量评估的MR相联系。流行病学关联和心肌影像学异常因此必须视为独立观察，继发性重构仍为假说而非已确立的RA特异性机制。

证据分级框架的临床决策意义部分说明，该框架支持临床解读而不取代瓣膜干预的指南阈值。在RHD中，特征性交界、瓣叶和瓣下异常指导评估血流动力学严重程度、心腔后果以及经皮二尖瓣交界分离术（PMC）或手术的适宜性。预防复发性风湿损伤与治疗已确立的结构损伤保持区别。在SLE/APS中，瓣膜形态和栓塞潜能需与MR严重程度一并考虑。经食管超声心动图（TEE）可澄清疑似赘生物或瓣膜栓塞来源。孤立性瓣叶增厚本身不确立治疗性抗凝指征；确诊NBTE需要单独评估，包括评估出血风险后考虑抗凝。治疗还取决于系统性疾病活动、血栓史和aPL谱。在将病变归因于自身免疫性NBTE或加强免疫抑制之前，必须排除感染性心内膜炎。在RA中，MR应评估常规退行性、缺血性、心室或心房功能性机制，选择性使用CMR澄清心肌或心腔异常。现有证据不支持仅以逆转MR为目的强化RA导向的免疫调节治疗。

风湿性心脏病和 selected 系统性自身免疫性风湿病中的二尖瓣狭窄部分，风湿性二尖瓣狭窄和血流动力学评估小节指出，MS是RHD的特征性晚期表现，由交界融合、瓣叶限制、腱索缩短和瓣下纤维化引起。其血流动力学后果取决于瓣口面积、心率、心输出量、心律和左心房顺应性。梗阻增加左心房和肺动脉压力，而心动过速可通过缩短舒张充盈时间加重症状。2025 ESC/EACTS指南将临床严重风湿性MS定义为二尖瓣面积≤1.5 cm²；干预决策还需评估症状、跨瓣压差、肺动脉压力、心律和瓣膜解剖。超声心动图表型和交界分离术小节说明，经胸超声心动图（TTE）是主要诊断方式。二维平面测量法是解剖瓣口面积的参考超声心动图方法，而跨二尖瓣压差取决于血流。评估应包括交界融合、瓣叶活动度和厚度、钙化、瓣下病变、相关MR和心腔后果。Wilkins评分支持程序评估但不取代交界解剖的详细评价；三维超声心动图可澄清不确定的形态。经食管超声心动图（TEE）应在经皮二尖瓣交界分离术（PMC）前进行以排除左心房血栓，在栓塞事件后也很重要。PMC是适当选择的临床严重风湿性MS且解剖合适患者的一线干预。严重或双交界钙化、左心房血栓、超过轻度MR、无交界融合或需要手术的伴随疾病反对PMC。当存在交界融合且无严重瓣下病变时，轻至中度钙化不一定排除该程序。因此选择需要评估结构异常分布而非仅依赖评分。SLE和APS中的二尖瓣狭窄小节指出，归因于SLE或APS的MS相比瓣叶增厚和MR不常见。其存在应促使考虑共存RHD、退行性钙化或既往瓣膜干预相关改变。一例APS病例描述二尖瓣修复后进行性瓣叶增厚和融合，随后两年内出现MS和复发性MR。该孤立观察未确立可重复的自身免疫性狭窄机制。因此，未证明交界融合和 otherwise 合适解剖时不应假定PMC适宜。

风湿性和 selected 系统性自身免疫性风湿病中的二尖瓣反流部分，风湿性二尖瓣反流小节指出，MR可能在早期或活动性RHD中占主导。与腱索延长和炎症性瓣叶或瓣下改变相关的瓣叶尖端过度运动在WHF标准中被认可。慢性重构产生瓣叶限制、交界或腱索融合和腱索缩短，常导致反流和狭窄合并。超声心动图应定义MR的机制和严重程度，包括瓣叶和腱索形态、瓣环尺寸、心腔重构、肺动脉压力和相关MS。SLE和APS：Libman-Sacks瓣膜病小节说明，瓣叶增厚和MR是SLE/APS相关瓣膜病的常见表现，尤其在aPL阳性患者中。Libman–Sacks赘生物可能损害对合并提供系统性或脑栓塞来源，即使MR轻微。当TTE不确定或栓塞事件提高瓣膜来源怀疑时，TEE有用。不应仅因患者有SLE或APS就认为瓣膜肿块无菌。评估必须整合影像学、血培养、感染临床证据、疾病活动、aPL状态和栓塞事件，纳入疑似心内膜炎的诊断方法。瓣膜特异性栓塞风险模型和监测间隔仍未充分验证；因此随访取决于病变形态、临床病史和系列影像学。类风湿关节炎小节指出，RA与新发MR相关，但现有研究未确立特征性原发性瓣叶病变或疾病特异性机制。CMR检测的心肌异常为继发性MR提供可能解释，但直接前瞻性关系尚未证明。因此，在将MR归因于RA相关炎症之前，应评估退行性、缺血性、心室功能性和心房功能性原因。跨这些疾病，评估应区分原发性瓣叶或瓣下病与心室或心房重构引起的继发性MR。风湿性和Libman–Sacks相关MR通常涉及结构性瓣膜病变，而RA患者的机制需要个体化特征化。

多模态影像和诊断整合部分，超声心动图作为诊断基础小节指出，超声心动图是评估瓣膜形态、血流动力学严重程度、心腔反应、肺动脉压力和潜在栓塞来源的一线方式。额外影像学应解决特定未解决问题。TEE特别有用于检测左心房血栓、澄清MR机制和评估疑似Libman–Sacks/NBTE病变。三维超声心动图提供交界和瓣叶几何的补充可视化。风湿性二尖瓣病中的CT和CMR小节说明，CT和CMR补充RHD中的超声心动图。CT定义瓣膜、交界和瓣环钙化分布并帮助评估程序解剖。CMR量化心室容量和功能，当超声心动图评估不确定时可澄清MR严重程度。然而，不同方式获得的测量不一定可互换。在一项41例风湿性MS患者的研究中，CMR获得的二尖瓣面积测量大于三维超声心动图，而CT钙评分与狭窄严重程度不相关。SLE/APS和RA中的影像学小节指出，在SLE/APS中，影像学应评估瓣膜功能障碍和潜在栓塞来源，因为临床重要病变可能与轻度MR共存。疑似Libman–Sacks/NBTE病变需要超声心动图评估和临床评价以排除感染性心内膜炎。当超声心动图不确定或需要额外结构或心肌评估时，CT或CMR可能有用。在RA中，CMR可特征化可能帮助解释继发性MR的心肌和心腔异常，但这些发现未确立RA为其原因或证明原发性瓣叶炎症。因此影像学应定义观察到的瓣膜和心肌异常而不假定疾病特异性机制。需要进一步研究确定额外影像学是否改善这些人群中栓塞、结构进展或干预需要的预测。

二尖瓣病变的综合管理部分，一般原则小节指出，管理应处理系统性疾病活动、瓣膜功能障碍和血流动力学或血栓栓塞并发症。控制炎症不一定逆转已确立的结构损伤，而瓣膜干预不消除潜在风湿性、自身免疫性或血栓性疾病。风湿性心脏病小节说明，长期抗生素预防减少复发性风湿热，肌内注射苄星青霉素通常比口服预防更有效。即使已确立瓣膜损伤需要干预，预防仍重要，但不应期望逆转交界融合或瓣下纤维化。干预取决于症状、血流动力学严重程度和解剖。PMC适用于适当选择的临床严重风湿性MS且瓣膜形态合适的患者；当有干预指征但PMC禁忌或不太可能提供持久结果时考虑手术。风湿性MR的决策还取决于心室后果、可修复性和程序风险。SLE和APS小节指出，SLE中的免疫调节治疗应遵循总体疾病活动和器官受累。EULAR推荐支持除非禁忌使用羟氯喹，根据临床情况选择糖皮质激素、传统免疫抑制剂和生物制剂。缺乏这些治疗可靠逆转已确立Libman–Sacks瓣膜病的证据；因此瓣叶增厚或稳定赘生物本身不应自动促使治疗升级。在APS中，抗血栓治疗主要取决于血栓史和aPL风险谱。动脉血栓后和长时间治疗无诱因静脉血栓后推荐维生素K拮抗剂。利伐沙班不应用于三阳性APS，直接口服抗凝剂不推荐用于有动脉事件的明确APS。孤立性瓣叶增厚或稳定瓣膜功能障碍本身不确立治疗性抗凝指征。然而，在确诊NBTE中，评估出血风险后应考虑抗凝，包括无既往栓塞患者。Libman–Sacks/NBTE病变的特异性治疗证据主要来自观察性研究、小系列和专家共识。因此抗凝选择和持续时间、免疫调节的潜在益处和影像学监测应根据基础疾病和临床过程个体化。在将病变归因于自身免疫性NBTE或加强免疫抑制之前，必须排除感染性心内膜炎。对于常规结构指征或尽管适当药物治疗仍反复栓塞的选择性病例，可考虑手术。SLE和APS中的手术证据限于小型选择队列，其并发症率因人群和程序不同不能直接比较。修复与替换及假体选择需要考虑解剖、预期耐久性、抗凝需求、血栓和出血风险、肾功能和妊娠计划。类风湿关节炎和纵向护理小节指出，在RA患者中，MR应评估退行性、缺血性、心室功能性和心房功能性机制，而非归因于原发性类风湿性瓣膜炎。治疗和监测应遵循已证明的机制、症状、心腔重构和已确立的干预指征。RA活动需要针对风湿病学指征治疗，但引用的CMR发现未确立抗风湿治疗逆转MR。批判性评价、知识空白和未来方向部分，纵向疾病轨迹和人类机制验证小节指出，自身免疫性二尖瓣受累的许多证据来自横断面研究和回顾性队列，限制关于进展和因果性的结论。RHD的优先事项包括识别结构进展和长期程序耐久性的预测因素。在SLE/APS中，需要系列影像学确定哪些瓣叶异常或Libman–Sacks病变保持稳定，哪些先于MR恶化、栓塞或罕见狭窄性重构。机制研究在直接性上也不同。人类风湿性瓣膜组织发现和主要为实验性的淋巴管和巨噬细胞研究不能赋予同等因果权重。在APS中，系统性证据支持内皮活化和免疫血栓形成，但其对人类Libman–Sacks病变的贡献仍不确定。主要来自恶性肿瘤相关NBTE的组织病理学发现在外推至自身免疫性疾病时需要谨慎。结合人类瓣膜组织与单细胞、空间和蛋白质组分析的研究可帮助区分活动性损伤与已确立纤维化。患者选择、病变定义、影像学方法和结局的差异进一步限制RHD、SLE/APS和RA之间的比较。前瞻性研究应使用标准化定义和影像学方案，同时考虑疾病特异性特征。影像学和治疗优先事项小节指出，影像学研究需要瓣叶增厚、赘生物形态和活动性、间期进展和栓塞结局的可重复定义。不同方式的测量在互换使用前也需要验证，如风湿性MS中超声心动图和CMR衍生瓣口面积之间的差异所示。在RA中，需要结合定量MR评估与CMR组织特征化及心室和心房几何的研究，以确定心肌异常是否先于或促进反流。此类研究应区分常规退行性和功能性机制与任何提出的RA特异性过程。关键治疗问题包括免疫调节是否改变Libman–Sacks病变、如何优化瓣膜相关栓塞疾病的抗血栓治疗以及手术何时有益，包括修复与替换的长期结局。前瞻性研究应将治疗暴露与系列瓣膜形态、血流动力学、系统性疾病活动和血栓风险联系起来，使用栓塞、结构进展、干预和生存等结局。这将为监测和治疗提供比仅存在瓣膜异常更强的依据。综述局限性部分说明，本叙述性综述使用多书目数据库的结构化文献检索，但未遵循正式系统综述方案。研究人群、病变定义、影像学方法和结局的差异阻止定量综合并限制跨疾病比较。RHD、SLE/APS和RA之间证据的强度和直接性差异显著。直接人类瓣膜特异性证据不均衡，需要一些机制解释借鉴系统性或实验性发现。提出的证据类别代表定性、未验证的分类，应指导解释和研究优先事项。结论部分指出，相似二尖瓣病变可在不同疾病环境中出现，但支持其机制的证据各异。在RHD中，从免疫介导损伤到纤维性瓣膜重构的进展已充分确立。SLE/APS与瓣叶增厚、Libman–Sacks赘生物和MR相关，栓塞并发症可能超过明显血流动力学负担。特定免疫血栓形成通路对这些病变的贡献仍未完全验证。在RA中，与MR的关联未确立原发性自身免疫性瓣膜病或与心肌重构的因果关系。临床评估应识别瓣膜功能障碍的解剖机制和后果。这支持RHD中基于解剖和严重程度的管理、SLE/APS中联合瓣膜和血栓栓塞评估以及RA中常规MR机制评估。系统性疾病治疗应与已确立瓣膜损伤及其并发症的治疗区分。所提出框架支持现有指南内的这些决策；无支持证据时不应证明疾病特异性治疗升级合理。需要连接系列影像学、人类组织发现、治疗暴露和临床结局的前瞻性研究来验证所提出机制并改善管理。