《Supportive Care in Cancer》：Hospital care patterns among patients with psychotic-disorder coding and metastatic/secondary malignant neoplasm coding: A nationwide administrative cohort study in Spain
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目的：精神病性障碍患者可能在癌症诊疗中经历差异，但晚期癌症中医院支持性与姑息性诊疗模式的证据仍有限。本研究在西班牙医院肿瘤学数据摘录中，考察精神病性障碍编码是否与医院姑息治疗编码及若干医院治疗强度指标相关。
方法：研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，使用2
目的：精神病性障碍患者可能在癌症诊疗中经历差异，但晚期癌症中医院支持性与姑息性诊疗模式的证据仍有限。本研究在西班牙医院肿瘤学数据摘录中，考察精神病性障碍编码是否与医院姑息治疗编码及若干医院治疗强度指标相关。
方法：研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，使用2021年至2024年西班牙医院行政数据。源数据摘录为按要求提取的肿瘤学行政医院数据摘录，绝大多数为以恶性肿瘤为主要诊断的住院事件，同时包含一小部分以姑息治疗为主要诊断、并在次要诊断字段中记录恶性肿瘤/转移性编码的住院事件。纳入标准为次要诊断字段中记录继发性恶性肿瘤/转移性疾病编码（C77-C79）。将2021—2024年期间观察到的首次转移性编码住院事件作为行政索引事件，其不一定代表转移性疾病发病。分析单位为患者。对每例患者定义转移性诊疗窗口，即自首次转移性编码住院事件至最后一次可得住院事件。精神病性障碍编码主要定义为该窗口内出现的F20-F29；另通过时间审计考察索引事件之前或之时出现的F20-F29编码。结局指标在转移性窗口内至少被编码一次即视为存在。多变量logistic回归对年龄、性别、年份、肿瘤分组、自治区、医院服务科室以及首次转移性编码住院事件时测得的近似非肿瘤性Charlson合并症进行调整。
结果：队列纳入272 809例患者，其中1 989例在转移性诊疗窗口内存在精神病性障碍编码（0.73%）。时间审计在观察数据摘录中识别出1 938例患者在首次转移性编码住院事件之前或之时存在F20-F29编码；1 889例患者同时符合两种定义，100例仅在索引事件之后的转移性诊疗窗口内出现F20-F29编码，49例在索引事件之前或之时存在F20-F29编码但未出现在转移性诊疗窗口内。精神病性障碍编码与更高的医院姑息治疗编码几率相关（OR 1.35，95% CI 1.19–1.52），亦与更高的机械通气几率相关（OR 1.44，95% CI 1.15–1.82）。精神病性障碍编码患者的院内化疗操作编码调整后几率较低（OR 0.73，95% CI 0.59–0.91）。医院姑息治疗编码的边际调整概率为精神病性障碍编码者20.6%，无精神病性障碍编码者17.0%。院内化疗操作编码的相应概率为4.5%对5.8%，机械通气为3.6%对2.6%。
结论：在该全国性医院行政肿瘤学数据摘录中，精神病性障碍编码与继发性/转移性恶性肿瘤编码之后不同的医院编码模式相关。上述发现应被解释为医院编码层面的关联，而非对适宜性、治疗质量、门诊全身治疗或专科姑息治疗可及性的直接测量。
研究背景与问题
精神病性障碍人群具有更高的患病率与死亡率，在癌症诊疗全程中可能面临结构性障碍（structural barriers），涉及诊断延迟、随访碎片化、治疗决策差异、合并症负担、沟通困难、社会脆弱性，以及精神症状与晚期疾病共存时的临床不确定性。支持性治疗（supportive care）是转移性癌症管理的核心，涵盖症状控制、姑息治疗整合、治疗并发症处理以及是否采用潜在高强度干预的决策。转移性疾病是支持性与姑息性治疗决策尤为相关、且在医院记录中记录相对一致的临床情境。然而，一旦患者已存在转移性/继发性恶性肿瘤编码，精神病性障碍患者在医院支持性、姑息性与肿瘤学诊疗模式上是否存在差异，仍知之甚少。既往综述强调，严重或持续性精神疾病（包括精神分裂症谱系障碍）患者的姑息治疗仍发展不足、在不同医疗系统中整合不一致。该问题具有临床相关性，因为诊疗模式差异可能反映合理的个体化决策、临床状态差异、可及性障碍或治疗路径中的不公平。基于人群的研究报告了精神疾病（包括精神分裂症及其他严重精神障碍）患者的癌症超额死亡率与治疗差异。行政医院数据无法在个体层面判定适宜性，但可识别需要临床与政策关注的人群层面信号。因此，研究人员开展了这项研究。
研究方法概述
研究人员开展了一项全国性回顾性队列研究，数据来源为2021—2024年西班牙医院行政数据RAE-CMBD。源数据库为按要求提取的肿瘤学行政数据摘录，绝大多数为以恶性肿瘤为主要诊断的住院事件，并包含一小部分以姑息治疗为主要诊断、次要诊断字段记录恶性肿瘤/转移性编码的住院事件。诊断与操作采用源自ICD-10-CM/PCS的西班牙编码字段。患者通过摘录中提供的重编码患者标识符进行链接。纳入标准为至少一次住院事件的次要诊断编码为C77、C78或C79。以患者为分析单位，定义转移性诊疗窗口，自首次转移性编码住院事件至最后一次可得住院事件。主要暴露为窗口内任何次要诊断F20-F29编码。主要结局为窗口内任何诊断字段出现Z51.5/Z515的医院姑息治疗编码；次要结局包括重症监护病房（ICU）入住、院内化疗操作编码、机械通气、输血与气管造口。采用多变量logistic回归，调整年龄、性别、年份、肿瘤分组、自治区、医院服务科室及近似非肿瘤性Charlson合并症评分；并估计边际调整概率与调整风险差。敏感性分析包括限制于C78-C79编码、以索引事件前或时的F20-F29编码定义暴露、剔除医院服务科室、固定12个月窗口，以及聚焦F20/F25或排除F23的诊断敏感性分析。
结果
队列：源数据集包含研究期间肿瘤学摘录中1 224 317次住院事件，其中1 206 045次（98.5%）以恶性肿瘤为主要诊断。识别次要诊断字段存在转移性/继发性恶性肿瘤编码的患者后，分析队列纳入272 809例患者。精神病性障碍编码见于1 989/272 809例（0.73%）。时间审计识别出1 938例患者在首次转移性编码住院事件之前或之时存在F20-F29编码；两类时间分类并非完全嵌套：1 889例同时符合两种定义，100例仅在索引事件之后的窗口内出现F20-F29编码，49例在索引事件前或时存在F20-F29编码但不在窗口内。窗口内F20-F29编码患者的诊断组分布为：F20 1 421例、F21 14例、F22 221例、F23 18例、F25 184例、F28 2例、F29 164例，无患者编码F24、F26或F27；各诊断组互不排斥。精神病性障碍编码患者平均年龄更轻、男性更多，肺癌比例更高。两组观察机会相近：无精神病性障碍编码者平均1.43次合格住院事件（中位数1，IQR 1–2），平均观察窗口68.6天（中位数11，IQR 5–39）；有精神病性障碍编码者平均1.44次（中位数1，IQR 1–2），平均观察窗口62.6天（中位数15，IQR 6–41）。
患者特征与医院结局：按精神病性障碍编码状态总结患者特征与医院结局，肿瘤分组在主表中汇总、在补充材料中完整展示，未记录性别单独列出。
主要结局：转移性诊疗窗口内共46 487例患者记录医院姑息治疗编码，其中426例为精神病性障碍编码患者。调整后，精神病性障碍编码与更高的医院姑息治疗编码几率相关（OR 1.35，95% CI 1.19–1.52，p < 0.001）。边际调整概率为20.6%对17.0%，调整风险差为3.6个百分点。
次要结局：精神病性障碍编码与更高的机械通气调整后几率相关（OR 1.44，95% CI 1.15–1.82，p = 0.002）。ICU入住未见明确关联（OR 1.07，95% CI 0.90–1.28，p = 0.440）。院内化疗操作编码在精神病性障碍编码患者中较少，调整后呈较低几率（OR 0.73，95% CI 0.59–0.91，p = 0.005）；该结局不应被解释为全身抗肿瘤治疗的完整捕获。输血（OR 1.02，95% CI 0.88–1.19）与气管造口（OR 0.60，95% CI 0.32–1.15）在主模型中未见明确关联。
敏感性分析：C78-C79限制队列纳入205 136例患者，其中1 587例有精神病性障碍编码，医院姑息治疗编码（OR 1.26，95% CI 1.11–1.43）、院内化疗操作编码（OR 0.72，95% CI 0.58–0.91）与机械通气（OR 1.50，95% CI 1.17–1.93）方向一致。以索引事件前或时F20-F29编码定义暴露的敏感性模型，相应估计为OR 1.28（95% CI 1.13–1.45）、OR 0.67（95% CI 0.53–0.84）、OR 1.40（95% CI 1.10–1.77）。限制于首次转移性编码事件发生于2023年12月31日之前的固定12个月敏感性分析，相应估计为OR 1.36（95% CI 1.18–1.57）、OR 0.71（95% CI 0.55–0.91）、OR 1.48（95% CI 1.13–1.94）。剔除医院服务科室的模型及聚焦F20/F25或排除F23的诊断敏感性分析结果相似。气管造口对模型设定敏感，未作为核心发现。此外，剔除索引事件主要诊断为Z51.5的患者后，主要估计未发生实质改变（姑息治疗编码OR 1.34，95% CI 1.19–1.51；院内化疗操作编码OR 0.71，95% CI 0.57–0.89；机械通气OR 1.45，95% CI 1.15–1.83）。
讨论与结论
讨论部分指出，精神病性障碍编码患者具有更高的医院姑息治疗编码与机械通气调整后几率，以及更低的院内化疗操作编码调整后几率。医院姑息治疗编码可能性更高可有多种解释：可能反映更重的症状负担、更高的心理社会复杂性、支持性治疗需求被更频繁识别、就诊时已更晚且临床恶化更明显，或涉及精神共病住院时不同的记录习惯。由于行政数据捕获的是编码而非直接诊疗质量，该发现不应被解释为更优、更早、更具专科性或更适宜的姑息治疗可及性的确证证据，但表明精神病性障碍编码与转移性/继发性恶性肿瘤编码患者医院路径中可测量的差异相关。该发现与法国两项相关研究一致：Gravier等在全国多中心回顾性队列中报告精神分裂症癌症患者姑息治疗可及性更高；Viprey等在法国全国人群为基础的肺癌合并精神分裂症患者研究中亦发现姑息治疗使用更高。同时文献并不一致，其他研究报告专科姑息治疗可及性更低、临终诊疗差异或更差诊疗轨迹。综合来看，精神病性障碍与姑息性肿瘤诊疗之间的关系并非单向，可能取决于卫生系统、研究场景、所测量的姑息治疗类型，以及结局捕获的是专科姑息治疗、医院编码、社区照护还是临终治疗强度。机械通气结果值得注意，因其指向急性生命维持干预的更高编码，可能反映急性临床复杂性、就诊延迟、目标照护记录差异，或医院恶化前难以协调照护计划；ICU入住无明确关联提示通气与ICU使用在行政数据中捕获的是重叠但不完全相同的诊疗过程。院内化疗操作编码结果具有临床重要性但须谨慎解释，其并非治疗不足的确证证据，也不捕获门诊或日间医院全身抗肿瘤治疗；潜在解释包括体能状态、合并症、禁忌证、患者偏好、依从性挑战、肿瘤随访碎片化、照护协调较差、诊断遮蔽（diagnostic overshadowing）、肿瘤学参与减少、污名，以及共同决策中的障碍。较低的院内化疗操作编码与较高的机械通气是转移性诊疗窗口内彼此独立的群体层面关联，不能确立这些结局发生于同一批个体、以特定时间顺序发生，或一种照护替代了另一种照护，因此该模式最好被解释为不同医院编码与诊疗模式的可产生假设的证据。C78-C79敏感性分析降低了发现仅由C77淋巴结继发性恶性肿瘤编码驱动的担忧；两组合格住院事件数与观察窗口时长相近，也降低但未消除更高姑息治疗编码仅反映更多编码机会的担忧。研究优势包括使用大型全国性行政数据集、以患者为分析单位、聚焦肿瘤学医院摘录中的转移性/继发性恶性肿瘤编码，并同时评估医院姑息治疗编码与若干医院治疗强度指标。局限性包括：行政数据存在编码变异，无法确认治疗意图、适宜性、症状负担、体能状态、患者偏好、门诊治疗、照护质量、转诊时机或姑息治疗干预内容；源摘录以癌症为主要诊断的住院事件为主，可能遗漏以感染、呼吸衰竭、精神恶化或其他非癌症诊断为主要编码的住院；医院姑息治疗编码不应被解释为专科可及性、照护质量或以患者为中心的直接测量；精神病性障碍可能存在编码不足；行政数据无法确立临床发病；患者链接依赖官方重编码标识符，无法独立审计其生成算法或验证跨医院、自治区与年份的链接稳定性；摘录不含医院标识符或死亡日期，无法进行医院层面聚类稳健推断及正式生存或竞争风险分析；院外化疗可能未被捕获；残余混杂可能存在。
研究结论（译文）：在西班牙医院行政肿瘤学数据摘录中，存在转移性/继发性恶性肿瘤编码的患者中，精神病性障碍编码与更高的医院姑息治疗编码和机械通气相关，并与更低的院内化疗操作编码相关。上述发现识别出不同的医院编码模式，并支持进一步研究针对晚期癌症合并精神病性障碍患者的肿瘤学、精神病学与姑息治疗整合路径。
