《Sleep Science and Practice》：Back-localized restlessness without limb involvement: a case with features suggestive of the restless legs syndrome spectrum
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背景：不宁腿综合征（RLS）的典型特征为下肢不适感及活动腿部的冲动。局限于背部而不伴肢体受累的异常感觉已被报道为背部不安综合征；然而，此类表现不一定符合典型RLS的诊断标准，其分类需谨慎解读。尽管已有RLS与自主神经症状（包括泌尿系统症状）相关性的报道，但尿急
背景：不宁腿综合征（RLS）的典型特征为下肢不适感及活动腿部的冲动。局限于背部而不伴肢体受累的异常感觉已被报道为背部不安综合征；然而，此类表现不一定符合典型RLS的诊断标准，其分类需谨慎解读。尽管已有RLS与自主神经症状（包括泌尿系统症状）相关性的报道，但尿急与全身热感同背部局限性异常感觉同步出现的病例其临床意义尚不明确。病例介绍：一名50岁男性，表现为局限于肩胛间区的坐立不安及不适感。症状发生于上床后静卧休息时、入睡前，伴有活动背部或身体的冲动，活动后可暂时缓解。然而，患者无活动腿部的冲动，亦无肢体症状。症状出现时，尿急与全身热感在同一时间段内出现。据患者报告，使用罗匹尼罗期间上述症状受到抑制。随后，在使用指压垫期间，背部症状很少出现或完全不出现，而尿急与全身热感部分持续存在。评估基于在线病史访谈及患者提供的材料。结论：尽管本病例不能被诊断为典型RLS，但其临床病程可谨慎解读为RLS谱系内可能的背部不安综合征。尿急与全身热感同背部症状的同步出现，以及患者报告的指压垫使用期间背部症状的改善，值得关注；然而，基于此单一病例，上述发现均不能证明病理生理学关联或治疗有效性。
**研究背景**
不宁腿综合征（RLS）是一种睡眠相关运动障碍，以伴有活动冲动的不适感为特征，症状在休息时加重、活动后缓解，并具有傍晚和夜间加重的昼夜节律模式。RLS在欧美人群中的患病率约为5%–13%，亚洲约为1%–3%。尽管症状通常发生于下肢，但累及躯干、上肢、腹部和背部等非肢体区域的不典型表现亦有报道。其中，局限于背部而无肢体症状的病例较为罕见，在病例报告和文献综述中被描述为"背部不安综合征"，但其患病率和发病率尚未确立。除睡眠障碍外，RLS与自主神经功能障碍的关联也受到关注，已有研究报道RLS患者自主神经症状增加，包括泌尿系统症状和体温调节异常。然而，尿急和全身热感与背部局限性异常感觉在时间上同步出现的临床表现尚未得到充分描述。特别是全身热感并非RLS或自主神经功能障碍的特异性表现，其病理生理学意义需谨慎解读。研究人员报告了一例50岁男性，表现为局限于肩胛间区的异常感觉不伴肢体受累，并伴有同步出现的尿急和全身热感。据患者报告，使用罗匹尼罗期间三种症状均受到抑制，而使用指压垫期间背部症状很少出现或完全不出现，但尿急和全身热感部分持续存在。尽管由于缺乏活动腿部的冲动，本病例不能被诊断为典型RLS，但其表现出提示RLS谱系的特征，包括静息时加重、夜间为主和活动后缓解。因此，在本报告中，研究人员谨慎地将其呈现为RLS谱系内可能的背部不安综合征，而非确定性诊断，同时承认诊断的不确定性和局限性。
**关键技术方法**
研究人员通过在线访谈获取患者症状及临床病程的详细病史，患者最初由其初级保健医生评估和治疗，实验室结果及其他医疗信息由患者提供。研究采用国际不宁腿综合征研究组评定量表（IRLS）进行回顾性评估，并 adapted 将肢体相关条目替换为背部症状；同时使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、失眠严重程度指数（ISI）和Epworth嗜睡量表（ESS）在三个时间点（治疗前、罗匹尼罗治疗期间、指压垫使用期间）进行主观评估。此外，对患者进行血液检查（包括铁代谢指标、甲状腺功能、糖化血红蛋白、维生素B12）和尿液分析。研究未进行多导睡眠监测、周期性肢体运动记录、活动记录仪、自主神经功能测试、排尿日记及残余尿测定等客观评估。
**研究结果**
**病例介绍**：患者为50岁男性，既往有重度抑郁障碍（25岁时发病，帕罗西汀治疗2–3年后缓解）、颈椎间盘突出（约33岁时诊断，目前仅有轻度颈部疼痛，无感觉障碍或肌无力等明显神经系统异常）、慢性胃炎、胃食管反流病和轻度青光眼（47岁起使用0.005%拉坦前列素滴眼液）。家族史方面，其母亲有夜间为主、活动后改善的下肢不适感，但是否诊断为RLS不明确。症状首次出现于2018年左右，发生于上床后静卧入睡前，通常在卧床后约30–60分钟、开始入睡时出现，表现为局限于肩胛间区的"坐立不安和不适感"，伴有活动背部或身体的冲动。患者无活动腿部的冲动，下肢和上肢均无症状。翻身或伸展可暂时缓解，但症状趋于复发，通常在1–2小时内自行缓解。症状在日间清醒时或午餐后20–30分钟小睡期间不出现。最初2–3年，症状约每几个月发生一次，即使在有症状的周内，也约为每周1–3次。尿急和全身热感作为症状簇在与背部症状相同的时间段内出现。尿急频繁，严重发作时患者感觉需每10分钟排尿一次，但尿量少。排尿可暂时缓解约10–30分钟，但未完全缓解症状。泌尿系统方面，无排尿困难、血尿、发热、下腹部或盆腔疼痛、排尿后残余感，也无弱尿流或排尿困难等下尿路症状。就患者报告所及，无提示感染或前列腺疾病的发现。生活方式因素方面，症状在摄入咖啡因后趋于加重；患者习惯每日早晚各饮咖啡两次，改为无咖啡因咖啡后1–2周内症状改善，恢复常规咖啡后一周内复发。酒精摄入偶尔加重症状。运动效果呈双相：适度运动缓解症状，而高强度训练（如100公里马拉松备赛）加重症状并导致失眠。市售大麻二酚（CBD）无效。在加利福尼亚州合法可得的含四氢大麻酚（THC）产品引起嗜睡，但对症状的影响不一致，既有改善也有加重。2022年3月起，症状几乎每晚出现，导致睡眠剥夺和压力增加，患者遂就医。血液检查未发现铁代谢异常。患者根据自行研究认为其症状可能为局限于背部的不宁腿综合征，咨询初级保健医生后，罗匹尼罗被作为疑似RLS的治疗由初级保健医生处方。罗匹尼罗并非研究人员在与其他多巴胺能药物比较后选择。2022年4月26日实验室数据（患者提供）如下：肌酐0.82 mg/dL（机构参考范围：≤1.34 mg/dL）、血清铁152 μg/dL（50–212 μg/dL）、总铁结合力331 μg/dL（228–428 μg/dL）、铁蛋白140 ng/mL（22–365 ng/mL）、促甲状腺激素1.5 μIU/mL（0.4–4.2 μIU/mL）、糖化血红蛋白5.6%（≤5.6%）、维生素B12 532 pg/mL（≥200 pg/mL），均在机构参考范围内。同日尿液分析（患者提供）葡萄糖、潜血、亚硝酸盐、白细胞酯酶和蛋白质均为阴性（机构参考值：阴性），比重1.010（机构参考范围：1.001–1.035）。睡前约1小时服用罗匹尼罗0.25 mg后，据患者报告，背部不适、尿急和全身热感均受到抑制，症状不再出现。在酒精摄入或剧烈体力活动等症状加重情况下，偶尔需要0.50 mg剂量。未报告提示 augmentation 的迹象，如起效提前、严重程度增加、症状扩散或剂量需求增加。此外，未注意到包括日间过度嗜睡、恶心或冲动控制障碍等不良反应。患者未报告不良事件，包括在合并酒精或THC使用期间或剂量增至0.50 mg时。尽管患者通过多巴胺激动剂治疗获得了满意的症状控制，但他表达了偏好非药物治疗的意愿，希望避免药物治疗。在其配偶的建议下，他于2026年1月开始使用指压垫（ShaktiMat?）。该装置由约78×43 cm的垫子组成，带有棉质外套和内部缓冲材料，表面均匀分布大量ABS树脂突起，设计用于提供皮肤压力刺激。上床后，患者将指压垫直接置于背部、下背部和上臀部区域的皮肤上约20分钟，然后在入睡前移除。采用此方法后，据报告背部不适很少出现或完全不出现。即使在因忘记使用指压垫而出现症状的日子，约10分钟的应用即可导致症状缓解。患者在开始使用指压垫时未逐渐减量即停用罗匹尼罗。罗匹尼罗使用期与指压垫使用期无重叠。相比之下，尿急和全身热感持续存在。根据患者主观评估，尿急症状频率降低约60%–70%，热感降低约20%–40%，强度分别降低约70%–80%和10%–20%。然而，这些症状继续与背部症状在同一时间段内出现，与之前相同。患者对基于指压垫的管理表示高度满意。临床病程和症状变化的详情见图1（此处省略图示内容）。主观评估在三个时间点进行：治疗前（症状每日发生时）、罗匹尼罗治疗期间和指压垫使用期间。问卷于2026年5月13日施测，治疗前和治疗阶段评分基于回顾性回忆。评分如下：IRLS：26（治疗前）、8（罗匹尼罗）、8（指压垫）；PSQI：7、2、2；ISI：14、3、3；ESS：10、8、8。由于IRLS最初为下肢症状设计，本病例中将肢体相关条目替换为背部症状进行 adapted。罗匹尼罗和指压垫治疗期间的评分相同，提示在回顾性评估的局限性内主观改善相当。
**讨论**：本病例的主要特征为：（1）患者有局限于肩胛间区的异常感觉和活动背部或身体的冲动，无肢体症状；（2）尿急和全身热感与背部症状同步出现；（3）据患者报告，使用罗匹尼罗期间三种症状均受到抑制，而使用指压垫期间背部症状很少出现或完全不出现，但尿急和全身热感部分持续存在；（4）基于回顾性问卷的评估显示，罗匹尼罗使用和指压垫使用期间患者报告严重程度均较低。背部症状表现出与RLS部分临床特征重叠的特点，包括静息时加重、活动后暂时缓解和夜间为主。相比之下，患者无活动腿部的冲动，而这是典型RLS的必要标准，且症状局限于肩胛间区。因此，尽管本病例不能被诊断为典型RLS，但可谨慎定位为RLS谱系内可能的非典型表型，类似于先前报道的背部不安综合征。患者背部局限性症状与2014年IRLSSG必要诊断标准的比较见表1（此处省略表格内容）。尿急和全身热感与背部症状的同步出现，以及患者报告的罗匹尼罗使用期间三种症状均受到抑制，值得关注。然而，从单一病例无法确定这些伴随症状与背部局限性异常感觉之间的病理生理学关联，特别是全身热感应谨慎解读，因其并非RLS或自主神经功能障碍的特异性表现。近年来，RLS与自主神经功能障碍的关联受到研究，已有报道心率变异性改变和与周期性肢体运动相关的心血管反应增强。基于问卷的研究也显示RLS患者在多个领域自主神经症状增加，包括泌尿系统症状和体温调节异常。因此，本病例中观察到的尿急可能与先前报道的RLS患者泌尿系统症状增加相一致。相比之下，全身热感并非RLS或自主神经功能障碍的特异性表现，是一种非特异性症状，可能通过多种机制产生，包括体温调节异常、情绪反应、内分泌因素或药物相关因素。因此，本病例中的全身热感不应直接解读为RLS相关的自主神经症状。多巴胺能通路通过基底节和脑干，特别是脑桥排尿中枢，参与排尿调节。已有报道多巴胺能功能降低参与膀胱过度活动和尿急。在本病例中，据患者报告，罗匹尼罗使用期间背部症状、尿急和全身热感均受到抑制。然而，这一发现代表单一病例中的观察，不能证明这些症状源于共同的多巴胺依赖性机制。因此，三种症状在罗匹尼罗使用期间的变化应谨慎解读为产生假设的观察。使用躯体感觉输入的非药物干预也已在典型RLS中进行了研究。间歇性气压压缩已在随机双盲假对照试验中被报道可改善RLS症状，使用足部按摩和热疗的初步试验也报道了RLS严重程度和睡眠质量的改善。这些发现提示躯体感觉输入，如压力刺激或按摩，可能影响RLS症状的感知；然而，这些研究针对典型肢体症状，不能直接应用于本病例中的背部局限性症状。在本病例中，据患者报告，使用指压垫期间背部症状很少出现或完全不出现。躯体感觉输入引起症状变化的可能机制可能与闸门控制理论有关。根据该理论，非伤害性输入，如触觉或压力感，可调节脊髓背角的感觉传递。最近的神经生理学研究也表明，脊髓背角兴奋性和抑制性神经回路之间的相互作用在调节感觉传递中起重要作用。此外，强烈的躯体感觉输入或注意力再分配可能影响了异常感觉的感知。然而，由于这是单一病例且指压垫使用后的症状变化基于患者报告，既不能确定疗效也不能确定特定的神经机制。此外，使用指压垫期间，据报告背部症状很少出现或完全不出现，而尿急和全身热感部分持续存在。这种差异反应值得关注；然而，它不能证明躯体感觉刺激选择性作用于背部症状，或尿急和全身热感由不同神经机制介导，应谨慎解读为未来研究的产生假设的观察。在评估不伴肢体症状的背部局限性异常感觉时，应仔细考虑与典型RLS的差异及可能的替代诊断。在此背景下，评估静息时加重、夜间为主、活动后缓解以及多巴胺能治疗期间的症状变化，可能有助于考虑RLS谱系内可能的非典型症状分布。本报告存在若干局限性。第一，研究人员未对患者进行面对面体格检查。临床评估基于在线病史访谈和患者提供的医疗信息。因此，由于回顾性设计和有限的客观评估，包括肌肉骨骼或脊柱疾病、神经病理性感觉症状、药物相关静坐不能、焦虑相关夜间症状和泌尿系统疾病在内的替代解释无法被全面排除。第二，未进行客观评估，包括多导睡眠监测、周期性肢体运动记录、活动记录仪、自主神经功能测试、排尿日记和残余尿测定。第三，IRLS对背部症状的回顾性 adapted 尚未经过正式验证，代表重要局限性，因其受回忆偏倚影响。第四，指压垫使用后的症状变化是单一病例中基于患者报告的观察，安慰剂效应、症状自然病程和生活方式因素的影响不能完全排除。因此，本病例不应被解读为典型RLS或确立的背部不安综合征的诊断，而应作为显示RLS谱系内可能非典型症状分布的产生假设的单一病例。
**结论翻译**：研究人员报告了一例局限于肩胛间区的异常感觉不伴肢体受累，伴有同步出现的尿急和全身热感。尽管由于缺乏活动腿部的冲动，本病例不能被诊断为典型RLS，但基于静息时加重、夜间为主、活动后缓解以及患者报告的罗匹尼罗使用期间症状变化，可谨慎定位为RLS谱系内可能的背部不安综合征。使用指压垫期间，据患者报告背部症状很少出现或完全不出现，而尿急和全身热感部分持续存在。本病例的发现不能证明治疗有效性或特定机制，应解读为未来研究的产生假设的观察。
