《Journal of Infection》：Clinical characteristics and outcomes in adults with bacterial meningitis and negative cerebrospinal fluid cultures
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目的：10%至30%的细菌性脑膜炎患者脑脊液（CSF）培养结果为阴性，然而其临床特征及预后仍不明确。方法：研究人员于2006年至2023年间在一项全国性队列研究中前瞻性纳入成年细菌性脑膜炎患者，将CSF培养阴性患者与CSF培养阳性患者进行比较。采用格拉斯哥结局
目的：10%至30%的细菌性脑膜炎患者脑脊液（CSF）培养结果为阴性，然而其临床特征及预后仍不明确。方法：研究人员于2006年至2023年间在一项全国性队列研究中前瞻性纳入成年细菌性脑膜炎患者，将CSF培养阴性患者与CSF培养阳性患者进行比较。采用格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale）评估预后，评分1–4定义为不良预后。对微生物学阴性患者的CSF样本额外进行IS-pro检测（一种广谱聚合酶链反应技术）。结果：在3132例次中，413例次（13%）CSF培养阴性。通过血培养、CSF细菌PCR或抗原检测，在328例次（79%）中鉴定出病原体，剩余85例次无微生物学确认。CSF培养阴性患者更常接受入院前抗生素治疗（13% vs 10%，p=0.02），且不良预后率更低（29% vs 39%，p<0.001）。血培养阳性率为53%，CSF PCR检出病原体的比例为49%。IS-pro检测检出肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）（n=5）、牛链球菌群/中间链球菌（Streptococcus bovis group/Streptococcus intermedius）（n=5）以及星座链球菌（Streptococcus constellatus）（n=1）。结论：CSF培养阴性的细菌性脑膜炎患者预后较好。联合CSF培养、血培养及CSF PCR可提高病原体检出率，而广谱PCR可能有助于识别非典型病原体。
一、研究背景
细菌性脑膜炎是一种致死率和致残率均较高的严重感染性疾病。早期诊断、及时启动合适的抗菌治疗以及辅助性地塞米松治疗对于改善预后至关重要。脑脊液（CSF）培养目前仍是诊断的金标准，但在文献报道的大多数病例中，CSF培养可为阳性。然而，由于早期抗生素的使用以及因颅脑CT扫描广泛应用导致的腰椎穿刺延迟，使得临床高度怀疑细菌性脑膜炎的患者中出现CSF培养阴性的比例增加。在CSF培养阴性的病例中，血培养或CSF的细菌聚合酶链反应（PCR）检测有助于鉴定致病病原体。尽管如此，仍有部分患者无法确定致病病原体，这构成了诊断难题，常常导致经验性广谱抗生素治疗的延长，并使抗生素降阶梯和治疗时长的决策复杂化。
广谱PCR技术被认为是有助于诊断细菌性中枢神经系统（CNS）感染的辅助手段，尤其是在已经启动抗菌治疗的情况下。与靶向PCR检测不同，它能够检测包括非典型病原体在内的多种细菌种类。IS-pro是一种相对较新的基于广谱PCR的技术，通过使用门特异性荧光标记引物检测16S-23S核糖体DNA间隔区的长度多态性来鉴定细菌，相较于传统培养和其他分子技术，可实现更快速的病原体检测。
本研究的目的是描述CSF培养阴性的成年细菌性脑膜炎患者的临床特征和预后，包括那些通过标准诊断检测未能确定致病病原体的病例。此外，研究人员对可获得的CSF样本应用了IS-pro检测，以评估其在这些患者中检测致病病原体的能力。
二、研究方法与结论
研究人员在荷兰开展了一项名为MeninGene的前瞻性全国队列研究，于2006年1月至2024年1月期间纳入16岁及以上社区获得性细菌性脑膜炎患者。患者主要通过荷兰细菌性脑膜炎参比实验室（NRLBM）识别，该实验室接收约90%的成年细菌性脑膜炎患者的细菌分离株，并提供每日入院通知以便联系主治医生。细菌性脑膜炎的定义为：CSF培养阳性，或至少存在一项预测细菌性脑膜炎的CSF指标：白细胞计数>2000 cells/mm3、多形核白细胞计数>1180 cells/mm3、蛋白水平>2.2 g/L、葡萄糖<1.9 mmol/L或CSF与血糖比值<0.23（Spanos标准）。病原体鉴定基于CSF培养、血培养、CSF细菌PCR或CSF抗原检测。研究人员使用格拉斯哥结局量表（GOS）评估临床预后，评分1–4定义为不良预后。对未确定致病病原体的患者中可获得的CSF样本进行了IS-pro检测分析。
三、研究结果
患者特征
共有3132例次来自3060名患者的数据被纳入。其中413例次（13%）CSF培养阴性。在这些培养阴性病例中，通过血培养、CSF细菌PCR或细菌抗原检测，在328例次（79%）中确定了致病病原体。其余85例次（占总数的3%）所有微生物学检测均为阴性。与CSF培养阳性患者相比，培养阴性患者年龄更小（58岁 vs 61岁，p<0.001），临床表现较轻，包括更高的格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（12分 vs 11分，p<0.001）、经典三联征发生率更低（32% vs 39%，p=0.007）、入院心率更低、血液C反应蛋白（CRP）水平更低以及血小板计数更高。入院前口服抗生素在培养阴性组中使用更频繁（13% vs 10%，p=0.02）。
微生物学发现
在CSF培养阴性病例中，血培养阳性率为53%（219/413），CSF PCR阳性率为49%（151/308）。最常见的致病菌为肺炎链球菌（46%），其次为脑膜炎奈瑟菌（19%）。与CSF培养阳性病例相比，培养阴性病例中脑膜炎奈瑟菌感染比例更高（19% vs 10%，p<0.001），单核细胞增生李斯特菌感染比例更低（1% vs 7%，p<0.001）。
并发症与预后
在CSF培养阴性病例中，全身性并发症发生率为40%，神经系统并发症发生率为45%。不良预后发生率为29%（121/412），病死率为10%（42/412）。与CSF培养阳性病例相比，培养阴性病例的全身性并发症更少（40% vs 47%，p=0.01），不良预后率更低（29% vs 39%，p<0.001），病死率也更低（10% vs 18%，p<0.001）。
未确定病原体病例的特征
与有病原体确定的病例相比，未确定病原体的患者更年轻（54岁 vs 61岁，p=0.009），入院前口服抗生素使用率更高（26% vs 10%，p<0.001），免疫抑制状态比例更低（19% vs 30%，p=0.02），全身性和神经系统并发症均较少，临床预后更好（不良预后：21% vs 38%，p=0.002；死亡率：6% vs 17%，p=0.005）。
多变量分析
在校正年龄和免疫抑制状态后，CSF培养阴性是不良预后的独立保护因素（校正后OR：0.68，95% CI：0.54–0.87；死亡校正后OR：0.55，95% CI：0.39–0.78）。入院前口服抗生素使用是CSF培养阴性的预测因素（校正后OR：1.51，95% CI：1.10–2.07），但与良好预后无显著独立关联。
IS-pro检测结果
在33例无病原体确定的病例中获得了残余CSF样本用于IS-pro分析，其中32例成功检测。细菌DNA在15例（47%）中被检出。10例检出了痤疮丙酸杆菌（考虑为污染物），5例检出肺炎链球菌/缓症链球菌群DNA，5例检出牛链球菌群/中间链球菌DNA，1例检出星座链球菌DNA。鉴于所有患者均有潜在的感染灶且临床确诊为细菌性脑膜炎，这些非典型病原体被认为是真正的感染原因。
四、讨论总结与研究结论
研究人员的发现表明，CSF培养阴性的细菌性脑膜炎患者疾病过程较轻，预后优于培养阳性患者。这些患者表现出较少的全身和神经系统损害体征，并发症也较少。他们更年轻的年龄和更少的易感因素可能进一步促进了良好的预后。值得注意的是，在校正年龄和免疫抑制状态后，CSF培养阴性仍然是良好预后的独立预测因子，这表明CSF培养阴性很可能反映了腰椎穿刺时的较低细菌载量，预示着较轻的病程和更好的预后。
研究结果强调了血培养和CSF PCR在细菌性脑膜炎中的互补诊断价值。在CSF培养阴性患者中，血培养阳性率为53%，CSF PCR鉴定出病原体的比例为49%，且三分之二PCR阳性病例的血培养为阴性。广谱PCR在一小部分患者中检测到了靶向PCR未覆盖的额外病原体，表明在怀疑非典型病原体时具有附加价值。总体而言，结合血培养和PCR技术提高了病原体检出率。
在队列中，CSF培养阴性占所有细菌性脑膜炎病例的13%，在入院前接受口服抗生素的患者中占18%。这与既往报告一致。抗生素治疗后细菌性脑膜炎可能呈现非典型表现，尽管临床过程相对良性。IS-pro检测在常规诊断阴性的患者中检出了非典型病原体，提示其可能对特定患者具有附加诊断价值。
研究结论：CSF培养阴性的细菌性脑膜炎患者通常更年轻，疾病过程较轻，预后更好。研究人员的发现凸显了将CSF培养与血培养和CSF PCR相结合以提高疑似细菌性脑膜炎病原体检出率的附加价值。广谱PCR检测可能在一小部分患者中提供额外的诊断价值，特别是在怀疑非典型病原体时。
