《Canadian Respiratory Journal》：Association of Lactate-to-Albumin Ratio With 28-Day Mortality in Critically Ill Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Retrospective Cohort Study Based on the MIMIC-IV Database
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背景：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在重症患者中并不少见，尤其是在急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者中。其高死亡率仍是重症监护环境中的主要挑战。OSA患者睡眠期间频繁出现的呼吸暂停和呼吸衰竭，以及由此引起的间歇性低氧血症，伴随一系列全身性病理生理变化。代谢失衡是该疾病
背景：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在重症患者中并不少见，尤其是在急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者中。其高死亡率仍是重症监护环境中的主要挑战。OSA患者睡眠期间频繁出现的呼吸暂停和呼吸衰竭，以及由此引起的间歇性低氧血症，伴随一系列全身性病理生理变化。代谢失衡是该疾病潜在病理机制的一个关键特征。然而，乳酸与白蛋白比值（LAR）与OSA患者预后之间的关联仍有待充分阐明。迄今为止，评估这些指标预后能力的研究很少。大多数研究聚焦于中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR），且结果相互矛盾，不足以完全阐明其临床意义。仅依赖乳酸可能无法全面反映患者的生理状况，而整合LAR可以提供更全面、更准确的代谢状态描述。本研究旨在利用MIMIC-IV数据库的数据，探讨LAR与ICU中OSA患者28天死亡率之间的关系。
方法：从重症监护医疗信息集市IV（v.2.2）数据库中选取诊断为OSA的患者，通过特定的ICD-9和ICD-10代码（详见方法部分）进行识别。为评估LAR的预测能力，采用了受试者工作特征（ROC）曲线分析、Kaplan–Meier（K-M）生存曲线分析、logistic回归分析和亚组分析。LAR既作为分类变量（基于最佳截断值）分析，也作为连续变量分析。
结果：研究人群包括807名首次入住重症监护病房并被诊断为OSA的患者。28天死亡率为20.44%。LAR的ROC曲线下面积（AUC）为0.730（95% CI：0.686–0.772），与OASIS（0.736；95% CI：0.695–0.776）相当，且优于SOFA（0.637；95% CI：0.591–0.683；DeLong检验p = 0.500）。LAR的最佳截断值为0.791。在K-M分析中，高LAR组预后较差（p < 0.001）。多变量logistic回归显示，LAR作为二分类变量分析时与不良结局显著相关，比值比（OR）为3.00（95% CI：1.83–4.90，p < 0.001）；作为连续变量分析时，每增加一个单位，OR为1.52（95% CI：1.27–1.82，p < 0.001）。亚组分析显示，LAR与任何亚组之间均无统计学显著交互作用（交互作用p值：0.052–0.906）。
结论：LAR是一种合理且易于获取的生物标志物，与ICU中OSA患者的28天死亡率显著相关。这些发现仅适用于在ICU入院期间接受乳酸和白蛋白检测的OSA患者，其结果不能推广至所有ICU中的OSA患者人群。
论文解读
一、研究背景与问题提出
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍疾病，全球估计有近十亿人受其影响，且发病率随年龄增长而增加。OSA以睡眠期间上气道部分或完全阻塞、间歇性低氧血症和反复觉醒为特征。这种间歇性低氧血症会引发一系列全身性病理生理改变，包括缺氧性氧化应激（HOS）。HOS可触发糖酵解途径过度降解葡萄糖，导致丙酮酸积累，乳酸脱氢酶将丙酮酸转化为乳酸。在低氧状态下，ATP缺乏显著损害肝脏乳酸利用（Cori循环）和肾皮质糖异生，因此组织缺氧导致高乳酸血症和乳酸酸中毒。
在重症患者中，乳酸已被证实与死亡率密切相关。OSA在重症患者中普遍存在，且与死亡率增加相关。同时，OSA患者中营养不良的患病率较高，血清白蛋白水平低于3.5 g/dL可诊断为营养不良。在重症监护患者中，低血清白蛋白水平（低于3 g/dL）与较高的院内死亡率相关，比值比（OR）为1.51。因此，乳酸和白蛋白可能与OSA患者的预后密切相关。
近年来，乳酸与白蛋白比值（LAR）已被发现与重症患者的临床结局、自发性蛛网膜下腔出血和社区获得性肺炎相关。然而，LAR对入住ICU的OSA患者的预后意义尚不清楚。以往评估OSA预后指标的研究主要集中在NLR和PLR上，结果相互矛盾，不足以完全阐明其临床意义。仅依赖乳酸可能无法全面反映患者生理状况，而整合LAR可提供更全面的代谢状态描述。因此，研究人员利用MIMIC-IV数据库，探讨LAR与ICU中OSA患者28天死亡率之间的关系，并评估其在不同患者亚组中的预测价值。
二、研究设计与方法
研究人员从MIMIC-IV数据库（版本2.2）中筛选研究对象，该数据库包含Beth Israel Deaconess医学中心（2008–2019年）ICU患者的匿名医疗记录。OSA病例通过特定的ICD-9-CM和ICD-10-CM代码识别。研究排除了多次入住ICU的患者，最终纳入807名首次入住ICU且具有乳酸和白蛋白检测值的OSA患者。数据提取采用结构化查询语言（SQL）和STATA软件，收集了患者人口统计学信息、合并症、入ICU首日实验室检查结果、首日疾病严重程度评分（SOFA、OASIS、SAPSII）、生命体征、机械通气状态及住院时长等信息。主要结局为ICU入院后28天死亡率。统计方法包括ROC曲线分析、Kaplan–Meier生存曲线分析、logistic回归分析和亚组分析，LAR既作为分类变量（基于最佳截断值0.791）也作为连续变量进行分析。
三、研究结果
基线特征：研究共纳入807名患者，中位年龄64.8岁，男性占66%。28天死亡率为20.44%（165/807）。与存活者相比，死亡者年龄更大，SOFA和OASIS评分更高，白细胞计数、BUN、肌酐、血糖和LAR水平更高。
ROC曲线分析与Kaplan–Meier曲线：LAR预测28天死亡率的AUC为0.730（95% CI：0.686–0.772），与OASIS（0.736；95% CI：0.695–0.776）相当，优于SOFA（0.637；95% CI：0.591–0.683）。LAR最佳截断值为0.791，据此将患者分为低LAR组（LAR < 0.791，n = 507）和高LAR组（LAR ≥ 0.791，n = 300）。Kaplan–Meier生存曲线显示，高LAR组预后显著差于低LAR组（log-rank p < 0.001）。
单因素和多因素logistic回归：多因素分析显示，高LAR组28天死亡风险显著高于低LAR组（OR：3.00；95% CI：1.83–4.90；p < 0.001）。LAR作为连续变量分析时，每增加1个单位，调整后OR为1.52（95% CI：1.27–1.82；p < 0.001），证实LAR升高与28天死亡率增加之间存在剂量-反应关系。
亚组分析：在心肌梗死、充血性心力衰竭、肝病、糖尿病、肾病、恶性肿瘤、脑血管疾病和慢性肺病等亚组中，高LAR水平均与28天内死亡风险增加显著相关（p < 0.05）。所有亚组均未发现显著交互作用（p值 > 0.05）。
四、讨论与结论
研究人员指出，这是首个基于MIMIC-IV数据库大规模探讨LAR与ICU中OSA患者28天死亡率关联的研究。研究发现LAR是28天死亡率的独立预测因子，高LAR组患者死亡率显著高于低LAR组。即使在调整人口统计学、生命体征、实验室指标和合并症后，LAR仍与死亡率持续相关（OR = 3.00）。LAR作为连续变量时关联依然显著（调整后OR = 1.52），支持分级关系而非单纯的阈值效应。ROC和Kaplan–Meier分析显示，LAR对OSA患者28天死亡率的预测价值与OASIS相当，优于SOFA。亚组分析表明，LAR与28天死亡率之间的关联在所有亚组中保持一致。
研究人员讨论了OSA导致高乳酸血症的机制，包括间歇性低氧血症引发的缺氧性氧化应激、呼吸肌疲劳以及肾损伤导致的酸性代谢产物排泄减少。同时，白蛋白作为重要抗氧化剂，在OSA中抗氧化能力下降会加剧氧化应激。LAR作为复合指标，比单独使用乳酸或白蛋白能更全面地反映患者代谢状态。研究局限性包括：回顾性研究固有的选择偏倚和残余混杂；大量OSA患者因缺少乳酸或白蛋白检测值而被排除，可能导致队列偏向病情更重的患者；OSA仅通过ICD代码识别，缺乏多导睡眠监测确认；未探讨治疗策略对LAR水平及预后的影响；基于单中心电子数据库，需外部队列验证和前瞻性多中心研究确认。
研究结论为：LAR与ICU中OSA患者的28天死亡率显著相关，其预测效能与OASIS相当，优于SOFA。LAR作为一种易于获取和监测的生物标志物，是该人群28天死亡率的重要预测因子。
