《Head & Neck》：Stereotactic Body Radiation Therapy for Head and Neck Cancers With Perineural Spread
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背景：头颈部肿瘤（HNC）中的神经周围播散（PNS）因靶区复杂且邻近关键危及器官，在技术上极具挑战性。关于立体定向放射治疗（SBRT）用于PNS的数据十分有限。
方法：这项回顾性研究纳入了2015年至2025年间在美国和加拿大两个中心接受SBRT治疗的PNS患
背景：头颈部肿瘤（HNC）中的神经周围播散（PNS）因靶区复杂且邻近关键危及器官，在技术上极具挑战性。关于立体定向放射治疗（SBRT）用于PNS的数据十分有限。
方法：这项回顾性研究纳入了2015年至2025年间在美国和加拿大两个中心接受SBRT治疗的PNS患者。研究终点包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、局部控制率（LC）及治疗相关毒性。
结果：共纳入36例患者，中位随访时间为47.5个月。两年OS、PFS和LC分别为79%、54%和72%。与non-cSCC组织学类型相比，皮肤鳞状细胞癌（cSCC）患者的PFS和LC更优。腺样囊性癌（ACC）是唯一出现野内失败的病理类型。≥3级毒性发生率为22%（8/36），其中≥3级放射性骨坏死（ORN）占6%（2/36）。颞叶坏死（TLN）仅为1-2级（32%）。
结论：对于经选择的PNS患者，尤其是cSCC患者，SBRT展现了持久的局部控制效果，而ACC可能需要采用剂量递增策略。
1. 研究背景与目的
头颈部肿瘤（HNC）伴神经周围播散（PNS）的治疗在临床上极具挑战性。由于肿瘤沿神经通路向颅底甚至神经节蔓延，导致靶体积形状不规则且紧邻脑干、视神经、颞叶等关键危及器官（OARs）。传统常规分割放疗虽可覆盖病变范围，但对周围正常组织的损伤风险较高，尤其对于既往接受过放疗的患者，再次照射的毒副反应显著增加。立体定向放射治疗（SBRT）凭借其高精度、高剂量梯度、单次剂量大的特点，理论上非常适合处理这类形态复杂、边界清晰的病变，能够在给予靶区高剂量的同时有效保护周围OARs。然而，目前关于SBRT治疗HNC伴PNS的临床数据极为匮乏，现有研究多为零星病例报告或样本量极小的系列报道（≤10例），缺乏统一的治疗共识或指南。因此，研究人员开展这项多中心回顾性研究，旨在系统评估SBRT在这类复杂患者群体中的肿瘤学疗效和安全性，为临床决策提供循证依据。
2. 研究方法与技术路线
本研究是一项多中心回顾性队列研究，数据来源于美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心（MDACC）和加拿大伦敦健康科学中心（LHSC）。纳入标准为：（1）原发性或转移性HNC；（2）经影像学或活检证实存在PNS；（3）SBRT治疗后至少有一次临床随访。排除未完成全程SBRT治疗的患者。所有患者在治疗前均经过多学科团队（包括头颈外科、神经外科、肿瘤内科、放射肿瘤科和神经放射科医生）评估，并在科室质量保证会议上审核放疗计划。SBRT的适应症主要基于大体肿瘤体积（GTV）通常需小于60 cc，禁忌症包括无法满足OAR剂量约束或再照射间隔不足6个月。治疗采用定制热塑膜固定，结合MRI、增强CT和PET-CT与定位CT融合进行靶区勾画。处方剂量通常为40-45 Gy/5次，亚临床区域给予30-35 Gy/5次。计划靶体积（PTV）外扩2-3 mm。治疗采用VMAT技术，每日通过kV/MV成像、ExacTrac立体X射线及锥形束CT进行摆位验证。毒性评估采用CTCAE 5.0版，生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。
3. 研究结果
3.1 患者特征与治疗详情
共纳入36例患者，中位年龄66岁，男性占56%。最常见的组织学类型为皮肤鳞状细胞癌（cSCC，18例，50%），其次为腺样囊性癌（ACC，11例，31%）。72%的患者既往接受过高剂量放疗，中位剂量64 Gy。SBRT中位剂量为42.5 Gy/5次。56%的患者接受了围SBRT全身治疗，其中cSCC患者中83%接受了免疫治疗或化疗。
3.2 复发模式与生存分析
中位随访47.5个月。两年OS、PFS和LC分别为79%、54%和72%。cSCC患者的PFS（76% vs. 32%，p=0.004）和LC（93.8% vs. 50.8%，p=0.0037）显著优于非cSCC患者，但OS差异无统计学意义。所有3例野内失败均发生于ACC患者。多因素分析显示，非cSCC组织学类型是LC较差（HR 10.05，p=0.030）和PFS较短（HR 6.99，p=0.003）的独立危险因素。既往接受过放疗的患者PFS和LC显著更差。
3.3 毒性分析
急性毒性主要为低级别（1-2级），发生率28%。晚期毒性中，≥3级毒性发生率为22%，包括≥3级ORN（6%）和1例4级事件。影像学TLN发生率为33%（12/36），其中11%为症状性2级TLN，无3级以上TLN。ORN总体发生率为22%，其中症状性ORN占11%。所有≥3级ORN均发生在既往放疗区域内，而初治SBRT患者中ORN均为低级别且发生时间较晚。
4. 讨论与结论
讨论部分指出，这是迄今为止最大规模的专门针对SBRT治疗HNC伴PNS的系列研究。结果显示SBRT能够提供持久的局部控制，特别是对cSCC患者，2年LC高达93.8%。相比之下，ACC患者中出现的野内失败提示这类相对放射抗拒的肿瘤可能需要更高的生物等效剂量（BED）。研究中观察到较低的BED方案（≤40 Gy）与ACC局部失败显著相关。此外，cSCC患者中免疫治疗（PD-1抑制剂）的使用可能协同增强了SBRT的疗效，但受限于样本量，尚无法得出确切结论。毒性方面，ORN和TLN是值得关注的重点。虽然影像学TLN发生率较高（33%），但绝大多数为无症状或低级别，且所有≥3级ORN均局限于既往高剂量照射区域，表明在严格掌握适应症和剂量约束的前提下，SBRT的安全性是可接受的。
研究结论部分翻译如下：
SBRT用于HNC伴PNS能够提供持久的局部控制，尤其适用于cSCC患者。相反，在ACC中观察到的野内失败提示这些患者可能需要剂量递增。尽管随机试验难以实现，但多机构或注册研究将有助于根据不同组织学亚型确定最佳的SBRT剂量和分次方案。鉴于本队列中观察到33%的影像学和11%的症状性TLN，也需要对SBRT剂量约束（特别是颞叶）进行前瞻性评估。SBRT联合免疫治疗，尤其是针对cSCC，值得进一步探索，因为SBRT可能提供对大体神经周围病灶的持久控制，而免疫治疗则应对残留的微小和远处病灶。
