《British Journal of Cancer》：Which is more effective at improving uptake of bowel cancer screening: text message reminders or patient navigation? Results from a three-arm RCT
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背景：短信提醒（TMRs）与患者导航（PN）均能提高结直肠癌筛查参与率。迄今为止，尚无研究直接比较这两种干预措施。方法：研究人员在伦敦开展了一项三臂随机对照试验，研究对象为在收到邀请后18周内未完成结直肠癌筛查的个体。参与者被随机分配至不接受提醒（常规护理）组
背景：短信提醒（TMRs）与患者导航（PN）均能提高结直肠癌筛查参与率。迄今为止，尚无研究直接比较这两种干预措施。方法：研究人员在伦敦开展了一项三臂随机对照试验，研究对象为在收到邀请后18周内未完成结直肠癌筛查的个体。参与者被随机分配至不接受提醒（常规护理）组、在第19、21、23和25周接受短信提醒组，或在第19周接受短信提醒并在第21、23和25周接受电话患者导航组。主要结局为收到邀请后26周内的参与情况。差异采用逻辑回归进行评估。结果：在意向性治疗分析（n=3129）基础上，短信提醒组和患者导航组的参与率均高于常规护理组（6.5% vs. 2.0%，p<0.001；7.5% vs. 2.0%，p<0.001）。短信提醒组与患者导航组之间无显著差异。在符合方案分析（n=2294）中，患者导航组的参与率显著高于短信提醒组（8.6% vs. 12.6%，p<0.025）。亚组分析显示，电话患者导航对男性尤为有效，显著优于短信提醒（14.5% vs. 6.7%，p<0.001）。结论：尽管短信提醒总体上并不优于患者导航，但实施患者导航可能有助于缩小男女之间参与率的差异。试验注册号：ISRCTN17245519。
结直肠癌（CRC）是欧洲癌症相关死亡的主要原因之一。多项大型随机对照试验（RCT）已表明，每两年一次的粪便免疫化学检测（FIT）筛查可通过早期发现病例改善结直肠癌结局。因此，欧洲多国已实施基于该检测的筛查规划。在英格兰，国家卫生服务体系（NHS）于2019年开始向60~74岁成年人提供每两年一次的FIT筛查。该筛查规划称为"NHS结直肠癌筛查规划"（BCSP），通过五个国家级枢纽实施，由其向各自区域内注册于全科诊所（GP）的患者寄送检测试剂盒。邀请的发送为自动化、集中化流程，患者全科诊所持有的信息（包括出生日期、NHS号码、姓名和地址）与BCSP共享以促进该流程。出生日期用于识别符合筛查条件的个体，NHS号码、姓名和地址用于向相应个体发送邀请。该规划于2024年扩展至涵盖50~59岁成年人。与任何筛查规划一样，实现FIT结直肠癌筛查的公共卫生效益取决于高且公平的参与率。然而，尽管在使用点免费，FIT筛查的参与率仍不理想，存在明显的社会和区域不平等。伦敦的参与率尤其低，与国家平均水平相差八个百分点（63.8% vs. 71.8%[2024]）。尽管已有若干干预措施被证明可减少不平等并随后得以实施，这一情况仍然持续存在。例如，先前已证明向未应答者发送增强提醒信可在社会经济更贫困地区居住的个体中差异性提高参与率，并因此被纳入该规划。短信提醒和患者导航（PN）是两种尚未广泛实施但正在被考虑或局部使用的干预措施。短信提醒（常称为短消息服务（SMS）提醒）因其相对低成本、非对抗性以及移动电话在成年人群中的普及性而特别受到旨在减少筛查不平等的研究人员的关注（英国国家统计局近期调查表明，超过95%的英国成年人拥有移动电话）。一项关于短信提醒在癌症筛查中应用的系统综述发现，其可有效提高参与率，结直肠癌方面最高可提高3.3%（与常规护理相比），提醒的有效性取决于多种因素，包括消息内容和发送消息的数量。PN也是一种基于电话的干预措施，涉及由经过培训的"导航员"提供个人支持，帮助患者克服个人或系统相关的医疗保健障碍。与短信提醒一样，PN也是旨在减少筛查不平等的研究人员关注的干预措施，因其有潜力向个体提供量身定制的信息和支持。先前研究表明此类导航可提高筛查参与率，Nelson及其同事开展的一项综述和荟萃分析显示结直肠癌筛查参与率最高可提高25%。尽管有力证据表明短信提醒和PN均有效，且汇总数据表明PN的效果量更大，但尚无研究直接比较这些干预措施的有效性和成本效益。因此，需要进一步研究以确定促进结直肠癌筛查参与的最有效和最具成本效益的方法。本研究旨在直接比较这两种干预措施，以确定在伦敦促进FIT筛查参与/缩小伦敦与英格兰之间参与率不平等的最有效和最具成本效益的手段。研究人员开展了一项单盲、三臂RCT。研究在伦敦的Barking & Dagenham、Brent、Ealing、Harrow、Havering、Lambeth、Lewisham和Redbridge等行政区开展。这些行政区因其地理分布（ collectively覆盖伦敦东北部、东南部和西北部）、低筛查参与率和较差的结直肠癌结局而被选中。潜在符合条件的参与者为50~74岁成年人，在收到邀请后18周内未返回FIT筛查试剂盒。参与者在第18周被识别，依据是其筛查周期此时已"关闭"，根据是否完成并返回FIT试剂盒被视为"应答者"或"未应答者"。以该队列为目标使研究人员能够将干预措施集中于在没有额外支持的情况下不参与的人群。潜在符合条件的参与者由伦敦结直肠癌筛查枢纽识别，该枢纽负责向在伦敦注册于全科诊所的成年人发送邀请。潜在参与者通过结直肠癌筛查系统存储的常规信息识别：该系统提供BCSP入组个体的最新参与数据。具体而言，潜在符合条件的参与者通过识别以下个体来确定：（1）18周前被邀请参加结直肠癌筛查；（2）自被邀请以来未返回检测试剂盒；（3）注册于同意参与研究的91家全科诊所之一。如果潜在符合条件的参与者的全科诊所记录中有"国家数据选择退出"（NDOO）请求，则被排除。NDOO是"由注册患者表达的、记录在全科诊所的请求，表明与其相关的个人可识别信息不应由NHS Digital传播或发布"。为移除NDOO，伦敦结直肠癌筛查枢纽使用"社会护理与健康消息传递（MESH）"系统与NHS England共享潜在符合条件的参与者的NHS号码。NHS England随后移除全科诊所记录中有NDOO请求者的NHS号码，并将清理后的名单返回伦敦结直肠癌筛查枢纽。识别潜在符合条件的参与者/排除有NDOO请求者的过程每周重复一次（从2025年6月23日至2025年7月14日[研究期间]），在4周期间每周识别新的潜在符合条件的参与者批次。一旦识别出潜在符合条件的参与者并排除NDOO，伦敦结直肠癌筛查枢纽使用计算机化伪随机分配（即Microsoft Excel的"RAND"函数）以1：1：1比例将符合条件的参与者随机分配至三个试验臂之一。具体而言，参与者被随机分配接受：（1）常规护理；（2）仅短信提醒（"SMS"）；（3）初始短信提醒后接PN电话（"SMS+PN"）。随机分配至常规护理组的参与者按照标准实践不接受伦敦结直肠癌筛查枢纽的进一步沟通。随机分配至"SMS"组的参与者在初始邀请后第19、21、23和25周接受短信提醒。同时，SMS+PN组的参与者在初始邀请后第19周接受短信提醒，随后在第21、23和25周接受PN电话。SMS+PN组的参与者在第19周接受短信提醒，在PN电话之前。这使导航员能够确认哪些参与者的电话号码处于活跃状态，从而呼叫那些有活跃电话号码者。SMS+PN组中通过电话成功联系的参与者在通话后还直接收到一条SMS。该SMS包含指向简短在线调查的链接，收集关于干预可接受性和满意度的数据。短信和调查项目的措辞与iPlato（提供干预措施的公司）常规用于服务评估的消息一致。短信提醒在SMS和SMS+PN组中相同。它们提醒接收者尚未返回试剂盒，并可通过免费电话申请新试剂盒。还包含退出接收进一步短信的链接以及不同患者语言相关信息的链接。PN电话同样提醒参与者尚未完成筛查检测，如有意参与可通过伦敦结直肠癌筛查枢纽申请新试剂盒。此外，PN电话引出参与障碍，导航员就此提供建议，以支持个体完成检测。若参与者未接听第一次PN电话，则在不同的星期几的不同时间进行第二次PN电话尝试。若参与者未接听第二次PN电话，则在不同于前两次的日期和时间进行第三次PN电话尝试。短信提醒和PN脚本措辞的开发此前已有描述，可见于已发表的研究方案手稿。SMS和PN干预由iPlato提供：一家在癌症筛查规划（如乳腺癌）中提供SMS提醒和PN经验的移动健康公司。iPlato被选为本研究的供应商，依据是其向伦敦超过90%的全科诊所提供移动健康服务（如流感疫苗提醒），意味着无需安装新软件或系统。导航员均具有提供PN的经验，此前曾向乳腺癌筛查未参加者提供PN，并完成了Health Education England提供的培训模块，包括：（1）个人和员工行为改变素养；（2）社区中的癌症；（3）共情沟通（充分利用倾听）；（4）数据安全意识；（5）人群筛查；（6）共享决策；（7）癌症不断变化的故事；（8）文化能力。为实施干预，伦敦结直肠癌筛查枢纽每周将随机分配至SMS和SMS+PN组的参与者名单传输至iPlato。这些名单以数据库形式发送，包括参与者NHS号码（iPlato查找参与者手机号码并发送干预所需）以及供iPlato在实施干预时填写的项目。这些项目包括：（1）发送任何短信提醒的日期和时间；（2）进行任何PN电话尝试的时间和日期；（3）短信提醒是否发送失败；（4）参与者在PN电话尝试中是否接听电话；（5）参与者是否选择退出接收进一步短信；（6）PN通话中讨论的不参与原因；（7）参与者对PN调查的回应。研究结束时，所有干预措施实施完毕后，iPlato将填写的数据库传输至伦敦枢纽。传输在队列收到筛查邀请后26周进行。原因是在邀请后26周内完成的检测试剂盒计入参与率，而在此之后返回的试剂盒计入覆盖率。收到iPlato的数据库后，枢纽提取以下数据：（1）参与者是否在26周内完成检测试剂盒；（2）检测结果是否正常或异常；（3）已知混杂因素（包括年龄、性别、地区层面剥夺程度[使用多重剥夺指数：IMD从参与者邮编推导]、是否为首次筛查周期以及家庭地址的地理区域）。这些数据从结直肠癌筛查系统提取并添加至数据库。数据从结直肠癌筛查系统提取后，数据库被假名化，标识符被移除并替换为参与者ID。假名化数据集随后发送至伦敦结直肠癌筛查规划内健康促进团队的一名成员进行分析。分析数据的健康促进官员在试验结束前对参与者的组别分配保持盲法，直至所有数据收集并匿名化完毕。由于干预措施的公开性质，不可能对参与者设盲；然而，参与者不知道自己作为试验的一部分接受干预，最大限度地减少了霍桑效应（个体意识到被观察时改变行为的现象）和自我选择偏倚。由于伦敦结直肠癌筛查枢纽无法获取患者手机号码，这些号码必须从全科诊所临床系统获取。iPlato在全科诊所使用其移动健康服务时可访问这些号码；然而，他们只能在获得许可的情况下用于特定目的。为使iPlato能够将这些号码用于研究目的，必须获得同意。为获得全科诊所同意，伦敦癌症筛查联合筛查与免疫负责人（Josephine Ruwende博士，NHS England）通过电子邮件向全科诊所发送信息表、同意书和邀请函。全科诊所须签署同意书并返回首席研究员（Robert Kerrison博士，UCL和萨里大学）方可参与研究。共有323家全科诊所符合参与研究条件；然而，为确保工作人员能力不被过度占用，研究人员将招募上限设为约30%的诊所（n=92）。纳入的诊所代表伦敦广泛的地理分布，东北部（n=34）、东南部（N=30）和西北部（n=27）伦敦大致均匀分布。如上所述，目标是招募参与率较低和人群更贫困的诊所。招募策略导致队列中仅5%的参与者居住在最不贫困的五分之一地区。研究的主要结局是各试验臂的参与率（参与率定义为邀请后26周内返回完成的FIT试剂盒[26周后返回的试剂盒计入覆盖率]）。次要结局为试剂盒结果（定义为"正常"或"异常"）、短信退出率以及PN通话中讨论的不参与原因（每次通话后由PN记录）。PN过程评估评估了呼叫患者的最佳日期和时间、接受PN电话的可接受性和满意度（通过在线调查评估）以及导航员实施PN研究的体验（通过研究结束会议评估）。研究的样本量需求为每试验臂901名参与者（共2703名）。样本量计算此前已有描述，可见于已发表的研究方案手稿。描述性统计（即频率和百分比）用于报告人口学特征以及主要和次要结局（总体和按研究组）。研究组之间人口学特征的差异使用卡方检验评估。主要和次要结局的差异则使用单变量和多变量逻辑回归评估（调整协变量前后）。由于有三个研究组，进行成对比较以检验任意两组之间的差异（根据Bonferroni校正方法，调整p值0.025作为统计显著性阈值）。分析在意向性治疗和符合方案基础上进行，以便评估干预措施的"真实世界"影响和"潜在"影响。为进行符合方案分析，研究人员纳入SMS组中收到短信提醒的个体（数字确认）以及SMS+PN组中接听电话的个体（人工确认）。为最小化保密风险，对照组个体的NHS号码未发送至iPlato，因此无法确定其是否有记录的手机号码，这将使研究人员能够在符合方案分析中将干预组与更具可比性的对照进行比较。研究人员还进行了亚组分析，以评估干预措施在人口学亚组中的有效性（在意向性治疗和符合方案基础上），使用单变量和多变量逻辑回归。一项探索性分析检查了PN有效解决的不参与原因（描述性）。最后，研究人员计算了短信提醒和PN每额外筛查一人的成本。这涉及将干预措施的总成本除以各干预组中额外筛查的人数。所有分析使用SSPS统计软件（版本27.0）进行。主要结局或协变量无缺失数据。因此，进行了完整病例分析。未获得参与者参与研究的同意。这是为确保研究的生态效度（即避免霍桑效应和自我选择偏倚）。在没有同意的情况下纳入成年人的必要批准通过保密咨询小组（CAG）获得，该小组审查寻求在没有同意的情况下处理患者数据的伦理申请。作为批准的一部分，参与者在研究结束时被告知他们被纳入研究而未经其同意（以及原因）。这通过直接邮寄给参与者的述职信实现。该信由伦敦结直肠癌筛查枢纽发送，包含首席研究员的详细信息，以便他们希望讨论此事。述职信还包括邀请接受短信提醒或PN电话提醒者参与简短后续访谈。无人前来接受访谈。该试验在国际标准随机对照试验号码注册库（ISRCTN）前瞻性注册。研究方案发表在BMJ Open上。本研究按照CONSORT指南报告。患者和公众参与贯穿研究始终。在开发阶段，短信提醒和PN脚本的措辞通过在线讨论共同创建。在分析阶段，公众成员参与数据解释，形成了通俗英语摘要。开展研究的批准从伦敦大学学院联合研究办公室（Ref：150666）、筛查研究创新与发展咨询委员会（Ref：2223014 BCSP Kerrison）、健康研究管理局（Ref：22/WM/0212）和保密咨询小组（Ref：22/CAG/0140）获得。所有方法均按照相关指南和规定执行。结果：样本特征。在移除NDOO后，共有3129名参与者符合纳入研究条件。在符合纳入条件者中，大多数为50~59岁（n=1805，57.7%）、男性（n=1761，56.3%）且居住在最贫困五分之一或第二贫困五分之一地区（n=1793，57.4%）。半数此前曾被邀请参加结直肠癌筛查（n=1568，50.1%）。研究组之间人口学特征分布无统计学显著差异。意向性治疗分析：在意向性治疗分析中，常规护理组、SMS组和SMS+PN组的结直肠癌筛查参与率分别为2.0%、6.5%和7.5%。与常规护理组相比，SMS组和SMS+PN组的参与率具有统计学显著提高（OR：3.43，95%CI：2.09，5.64，p<0.001；OR：3.99，95%CI：2.44，6.52，p<0.001）；然而，SMS组与SMS+PN组之间参与率无统计学显著差异（OR：1.16，95%CI：0.83，1.16，p>0.025）。参与率在人口学特征（包括年龄、性别、IMD五分位或地区）方面无统计学显著差异（所有p值>0.05）。多变量分析结果相同，但有一个例外：居住在IMD第四五分位者比居住在IMD第一五分位者统计学上更可能参与结直肠癌筛查。符合方案分析：在分配至SMS组的1051名个体中，307名（29.2%）在全科诊所临床系统中无记录的手机号码或号码非最新，消息发送失败。因此，仅744名（70.8%）按预期收到短信提醒，从而符合纳入符合方案分析的条件。在分配至SMS+PN组的1023名个体中，524名（51.2%）在全科诊所临床系统中无记录的手机号码（n=286，28.0%）或呼叫时未接听电话（n=238，23.2%）。因此，仅499名（48.8%）按预期收到PN电话，从而符合纳入符合方案分析的条件。推断统计显示符合方案队列中组间不平衡，提示某些人群更不可能拥有有效手机号码。为检验这一假设，研究人员进行了描述性统计和调整回归以探索可能的变化。分析显示70~75岁成年人统计学上更不可能在全科诊所系统中存储有效手机号码，男性和注册于特定地区（如Ealing）诊所的个体亦然。在符合方案分析中，常规护理组、SMS组和SMS+PN组的结直肠癌筛查参与率分别为2.0%、8.6%和12.6%。与常规护理组相比，SMS组和SMS+PN组的参与率具有统计学显著提高（OR：4.62，95%CI：2.79，7.63，p<0.001；OR：7.09，95%CI：4.27，11.76，p<0.001）。SMS+PN组的参与率也显著高于SMS组（OR：1.54，95%CI：1.06，2.22，p<0.025）。尽管符合方案队列中组间样本特征存在差异，但这些特征与参与率无关（所有p值>0.05）。与意向性治疗分析一样，多变量分析结果相同，但居住在IMD第四五分位者比居住在IMD第一五分位者统计学上更可能参与结直肠癌筛查。亚组分析探讨了干预措施在人口学亚组中提高参与率的有效性（在意向性治疗和符合方案基础上）。意向性治疗分析表明，在意向性治疗基础上，与常规护理相比，SMS组和SMS+PN组在大多数亚组中参与率具有统计学显著提高。具体比较SMS组与SMS+PN组之间的亚组参与率差异时，仅性别具有统计学显著性，SMS+PN组男性的参与率统计学上显著高于SMS组（7.6% vs. 4.8%；p>0.025）。在符合方案分析中，观察到类似结果，与常规护理相比，SMS组和SMS+PN组在大多数亚组中参与率具有统计学显著提高。比较SMS组与SMS+PN组之间的参与率时，性别再次是唯一具有统计学显著性的变量，SMS+PN组男性的参与率统计学上显著高于SMS组（14.5% vs. 6.7%；p<0.025）。多变量分析结果相同。临床结局：对照组（n=21）、SMS组（n=69）和SMS+PN组（n=77）中所有返回的检测试剂盒均有明确的正常结果（即<120 μg Hb/g）。因此，没有证据表明因干预而完成检测试剂盒者更可能或更不可能检测到病理（如腺瘤性息肉、结直肠癌等）。PN过程评估：在SMS和SMS+PN组中收到短信提醒的1243名成年人中，11名（0.9%）选择退出接收进一步短信提醒（SMS组9名，SMS+PN组2名）。SMS组中选择退出的9名个体中，2名在收到第一条短信后退出，3名在第二条后退出，1名在第三条后退出，3名在第四条后退出。在联系参与者方面，他们最可能在周五接听电话（n=10，55.6%），其次是周一（n=56，48.7%）或周二（n=96，46.4%）。参与者最可能在下午1至2点之间接听电话（n=60，54.1%）。在接听电话者中，不参与的最常见原因为："认为自己是最新的"（n=97，19.4%）、"未收到检测试剂盒"（n=97，19.4%）、"太忙/没来得及"（n=67，13.4%）、"不感兴趣参与"（n=46，9.2%）、"试剂盒到达时不在/搬家"和"丢失试剂盒"（n=32，6.4%）。男女之间无明显差异。参与率最高的是不参与原因为"认为自己是最新的"者（参与率：n=29，29.9%），其次是"太忙/没来得及"（参与率：n=12，17.9%）、"丢失试剂盒"（参与率：n=5，15.6%）和不在/搬家（参与率：n=5，11.6%）。一个显著差异是，不参与原因为"认为自己是最新的"的男性参与率高于报告相同原因的女性（39.6% vs. 20.4%）。在499名接受PN电话的个体中，22名（4.4%）完成了在线调查。在应答者中，平均可接受性和满意度得分分别为4.27（SD=1.16）和4.55（SD=0.91）。这些得分表明对PN电话的可接受性和满意度较高（5为最高分）。这些发现得到导航员的证实，他们表示："大多数患者对提醒表示感谢"。导航员对自身体验的反馈也是积极的。导航员被要求从1到5排名是否喜欢拨打电话（5为最高，1为最低）。所有导航员均回答5。导航员还报告他们"担心突然给患者打电话，但这不是问题"以及"你们为团队在拨打电话前提供的培训非常有用。它让人了解该规划以及筛查的重要性，他们能够在与患者交谈时将这些信息传递给他们"。每额外筛查一人的成本：为确定短信提醒每额外筛查一人的成本，研究人员将一条短信的成本乘以发送的短信总数，再除以额外筛查的人数（通过从SMS组筛查比例中减去常规护理组筛查比例计算）。得出的数字为￡1.82。为确定PN每额外筛查一人的成本，研究人员将实施PN的总成本除以额外筛查的人数（通过从SMS+PN组筛查比例中减去SMS组筛查比例计算）。得出的数字为￡62.38。讨论：主要发现总结。本研究结果表明，短信提醒和电话PN均能有效提高未应答者的结直肠癌筛查参与率。结果还表明，尽管电话PN在意向性治疗基础上并不比短信提醒更有效，但在符合方案基础上更有效（表明如果可达性可以改善，PN可能比TMRs更能提高总体参与率）。有趣的是，结果表明电话PN对男性特别比短信提醒更有效，在意向性治疗和符合方案基础上均观察到参与率的显著改善。相反，与接受短信提醒的女性相比，接受电话PN的女性在意向性治疗或符合方案基础上均未观察到参与率改善。本研究结果还表明，PN电话和短信提醒的可接受性很高，患者和导航员对PN的反馈积极，接受短信提醒者的退出率低（然而，由于应答率低，这些结果应谨慎解释）。最后，结果表明，使用短信提醒每额外筛查一人的成本相当低，而使用PN每额外筛查一人的成本相对较高。与先前文献的比较：据研究人员所知，这是第一项比较短信提醒与电话PN有效性的研究，近期一篇综述（2023年）未发现类似研究。本研究结果与先前独立比较短信提醒和电话PN与常规护理有效性的研究一致。例如，一项测试短信提醒与常规护理有效性的系统综述发现，其可有效提高参与率最高达3.3%（在结直肠癌筛查背景下）。同样，一项荟萃分析发现PN可将结直肠癌筛查参与率提高最高达25%。电话PN在提高男性参与率方面更有效的发现似乎与在兰开夏郡测试PN的单臂研究一致，该研究也报告了先前未应答男性比女性更高的参与率。相反，短信提醒在促进首次结直肠癌筛查受邀者参与方面并不比非首次受邀者更有效的发现，与Hirst等人的先前研究形成对比。这一差异的一个可能解释是，自Hirst等人的研究以来，该规划已扩展至涵盖50岁成年人（而非60岁），导致队列在人口学上有所不同。短信提醒具有成本效益和可接受性的发现也与先前文献一致。例如，美国近期一项研究发现，89%的受访者"认为收到FIT完成的SMS短信提醒重要且有用"，并且用短信提醒替代邮寄提醒将导致"每获得一名参与者减少2.40美元"。同样，电话PN可接受但昂贵的发现也与先前文献一致。例如，一项美国研究发现，超过50%的被患者导航员联系关于乳腺癌、结直肠癌或宫颈癌筛查者同意或强烈同意其"有帮助"且"提供了有用的信息"。然而，重要的是注意研究人员探索可接受性的发现可能存在偏倚。应答率非常低且由接听电话者报告（产生自我选择偏倚）。未接听电话者的观点未被捕获，该队列很可能对干预措施持较不利看法。事实上，近期证据表明约25%的55岁以上英国成年人因欺诈电话而感到接听电话不安全。最后，"认为自己是最新的"、"未收到检测试剂盒"、"太忙/没来得及"、"不感兴趣参与"、"试剂盒到达时不在/搬家"和"丢失试剂盒"是常见不参与原因的发现此前已有记录，许多患者在全科诊所没有有效手机号码记录的发现亦然。例如，Hirst等人的一项研究发现，51%被发送短信提醒的个体没有有效手机号码记录。本研究却发现这一数字已降至约27%（两项研究均在伦敦开展）。一个可能解释是全科诊所如今更频繁地使用短信服务，因此加大了更新这些记录的努力。然而，未改变的是老年人和注册于特定地区的成年人更不可能在全科诊所系统中存储有效电话号码，且伦敦各区域之间存在相当大的差异，如Hirst及其同事先前所记录。对研究、政策和实践的意义：本研究对政策和实践有多方面意义。它表明短信提醒和电话PN均可用于提高伦敦结直肠癌筛查参与率/缩小伦敦与该国其他地区之间的区域参与率不平等。研究人员估计，促进额外4.5~5.5%未应答者（占受邀人群的36.2%）参与将转化为TMRs和PN分别约1.6~2.0个百分点的绝对参与率提高。从绝对数字看，这相当于每年额外19，000~23，200人接受筛查，每年额外32~39例筛查发现的癌症。此外，本研究表明PN可专门用于提高男性参与率，并可用于减少结直肠癌筛查参与率中基于性别的 inequalities。在资源受限的系统中，以该队列为目标使用PN将是PN最有效和最具成本效益的使用方式。最后，本研究表明短信提醒和PN可在不产生或扩大现有不平等的情况下实施。两者似乎都是公平的，在年龄或剥夺程度方面无差异效应。本研究还对未来研究有多方面意义。首先，需要研究评估短信提醒和电话PN是否可用于提高其他参与率低于全国平均水平的地区的参与率。这些地区在人口学上将与伦敦不同，具有不同的种族和社会经济构成。其次，需要研究评估短信提醒或PN对其他筛查规划是否更有效。结直肠癌的独特之处在于参与者在家完成检测，而其他规划（如肺癌和乳腺癌筛查）要求成年人亲自参加预约（一项针对肺癌筛查的此类研究正在进行中）。最后，需要进一步研究评估短信提醒和电话PN是否减少、维持或加剧其他边缘化群体（如严重精神疾病患者）所经历的参与率不平等。优势与局限性：本研究有多项优势。首先，采用RCT设计，减少选择偏倚。其次，参与者对作为研究参与者的事实设盲，最大限度地减少霍桑效应。最后，研究人员在意向性治疗和符合方案基础上评估干预措施的有效性，使研究人员能够评估真实世界和潜在有效性。本研究也有若干局限性。首先，研究人员仅限于结直肠癌筛查系统存储的数据。因此，无法控制/对其他已知混杂因素（如种族）进行亚组分析。其次，研究仅在伦敦开展，限制了其普遍性。第三，导航仅由女性实施，且研究人员未记录哪些导航员导航了哪些参与者。这意味着研究人员无法探索干预有效性是否被导航员特征所修饰（先前研究表明男女更可能同意女性从业者的建议——导航员的建议可能也是如此）。最后，导航员不知道参与者的主要语言，干预措施以英语实施，这可能使英语水平有限者处于不利地位。结论：本研究表明电话PN在促进男性参与方面比短信提醒更有效，但对女性则不然。鉴于男性更不可能参与结直肠癌筛查，研究人员认为电话PN可用于帮助减少男女之间结直肠癌筛查参与率的不平等。此外，本研究发现短信提醒和电话PN在提高伦敦参与率方面均有效且可接受。因此，其局部实施可有助于减少参与率的区域差异。
