超越血压控制：植物基饮食对稳定期肾移植受者心血管代谢参数及肠道菌群影响的随机对照试验（PLANET-KT）

《Kidney International Reports》：The PLANET-KT Randomized Controlled Trial: Plant-Based Diet Beyond Blood Pressure Control

　　

肾移植受者（kidney transplant recipients）由于高血压（hypertension）和代谢异常（metabolic abnormalities）仍面临较高的心血管（cardiovascular）风险。尽管植物性饮食（plant-based diets）可改善心脏代谢健康（cardiometabolic health）和肠道菌群（gut microbiota），但针对该人群的数据仍然有限。方法：在这项随机对照试验（randomized controlled trial）中，102例移植肾功能稳定（stable allograft function）的肾移植受者被分配接受植物性饮食或标准饮食，干预12周。主要终点为两组间基线至12周血压（blood pressure）变化值的组间差异；次要终点包括肾功能变化、生活质量（quality of life）和肠道菌群变化的组间差异，其中肠道菌群分析采用16S rRNA测序（16S rRNA sequencing）。结果：收缩压（systolic blood pressure）变化的组间差异无统计学意义（?2.00 mmHg；95% CI, ?6.67 to 2.67；P = 0.40），舒张压（diastolic blood pressure）变化亦无显著差异（?2.84 mmHg；95% CI, ?5.92 to 0.24；P = 0.07）。肌酐（creatinine）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）在植物性饮食组增幅较小（组间差异，?2.70 mL/min/1.73 m²；P = 0.04），而基于胱抑素C（cystatin C）的eGFR变化组间差异无统计学意义。探索性分析显示，植物性饮食组总胆固醇（total cholesterol）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和脂肪量（fat mass）降幅更大。骨骼肌质量（skeletal muscle mass）和生活质量变化组间差异无统计学意义。在91例具有配对样本的受者中，Chao1指数在两组均升高，而Shannon指数无显著变化。经错误发现率（false discovery rate, FDR）校正后，前20位物种和属的配对变化均无统计学意义。未观察到重大安全性问题。结论：短期植物性饮食（plant-based dietary consumption）对肾移植受者是安全的，并可改善其血脂谱（lipid profile）和身体成分（body composition），但对血压和肠道菌群多样性（gut microbial diversity）无显著影响。

肾移植是终末期肾病的首选治疗方式，与透析相比可提供更好的生存率和生活质量。然而，肾移植受者仍面临显著升高的心血管疾病风险，这是该人群发病和死亡的主要原因。持续性高血压、血脂异常以及免疫抑制治疗相关的代谢紊乱共同导致了这一风险升高。在一般人群中，强调蔬菜、水果、豆类和全谷物的植物性饮食模式已被证实可改善心血管结局、降低血压并优化血脂谱。新兴证据还表明，饮食可通过与肠道微生物组的相互作用影响心脏代谢健康。肠道微生物组在宿主代谢、免疫功能和炎症中扮演关键角色。富含植物来源膳食纤维的饮食可促进微生物发酵过程，产生短链脂肪酸（short-chain fatty acids, SCFAs），后者具有抗炎作用、改善内皮功能并可能参与血压调节。肾移植受者常存在肠道菌群组成的改变，可能促进全身炎症和心血管风险。此外，肾移植受者常因担心血钾升高而回避水果和蔬菜，这源于透析期间强调的高钾问题。然而，饮食干预对肾移植受者心脏代谢健康和肠道菌群的影响仍不明确。

因此，研究人员开展了这项随机对照试验（PLANET-KT），旨在评估植物性膳食干预是否能改善肾移植受者的血压和心脏代谢参数，并调节肠道菌群组成。该研究由Rungthiwa Kitpermkiat、Sansanee Thotsiri、Prapimporn C. Shantavasinkul、Sunchai Payungporn、Ekamol Tantisattamo等来自泰国曼谷玛希隆大学诗拉帕多医院肾脏病科的研究团队完成。研究得出以下结论：短期植物性饮食在肾移植受者中是安全的，可改善血脂谱和身体成分，但未对血压和肠道菌群多样性产生显著影响，这为植物性饮食在降低该人群代谢风险方面的应用提供了证据支持。

本研究采用单中心随机对照设计，纳入102例移植肾功能稳定的成人肾移植受者。通过计算机生成的区组随机化方法，按1:1比例将受试者分配至植物性饮食组或对照组，并按基线收缩压水平分层。干预周期为12周。植物性饮食组接受注册营养师（registered dietitian nutritionist, RDN）指导的植物性低钠饮食，对照组接受常规营养建议。饮食依从性通过每周两次的24小时膳食回顾、每周至少两次的餐食照片及Ramathibodi食物频率问卷（food frequency questionnaire, FFQ）监测。临床结局通过自动化诊室血压测量和实验室检查评估。粪便样本在基线和12周时收集，采用16S rRNA基因V1-V9区测序分析肠道菌群，使用Oxford Nanopore MinION平台测序，经Guppy碱基识别、Porechop去接头及NanoCLUST聚类后，基于核糖体数据库计划（Ribosomal Database Project, RDP）参考数据库进行物种分类。统计分析采用线性混合效应模型（linear mixed-effects model）和意向性治疗（intention-to-treat, ITT）原则。微生物组分析包括Chao1、Shannon多样性指数、Bray-Curtis不相似性矩阵、主坐标分析（principal coordinate analysis, PCoA）、置换多元方差分析（permutational multivariate analysis of variance, PERMANOVA）及线性判别分析效应大小（linear discriminant analysis effect size, LEfSe）。

主要结局（Primary outcomes）

血压（Blood pressure）：通过线性混合效应模型分析发现，尽管对照组舒张压从基线的78.00 mmHg上升至12周的81.29 mmHg（组内变化p < 0.01），但收缩压和舒张压变化的组间差异均无统计学意义（收缩压组间差异?2.00 mmHg，95% CI ?6.67 to 2.67，P = 0.40；舒张压组间差异?2.84 mmHg，95% CI ?5.92 to 0.24，P = 0.07）。两组均未观察到显著的组间效应或组×时间交互作用。

次要结局（Secondary outcomes）

肠道菌群（Gut microbiota）：在91例具有配对粪便样本的受者中，16S rRNA测序显示，从基线到12周，植物性饮食组和对照组的Chao1丰富度指数均显著升高（Holm校正后P均<0.0001），但Shannon多样性指数在两组均无显著变化（Holm校正后P = 0.317）。基于Bray-Curtis不相似性的主坐标分析（PCoA）显示，四个组-时间组合存在显著重叠，置换多元方差分析（PERMANOVA）未显示微生物群落组成存在统计学显著差异（F = 0.83，R² = 0.0138，P = 0.828）。探索性LEfSe分析提示了潜在的差异分类群，但前20位物种和科的配对变化经Benjamini-Hochberg错误发现率（FDR）校正后均无统计学意义。

移植物功能（Allograft function）：血清肌酐（serum creatinine）和基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR_Cr）变化显示，植物性饮食组的eGFR_Cr增幅小于对照组（组间差异?2.70 mL/min/1.73 m²，P = 0.04）。然而，基于胱抑素C（cystatin C）的eGFR（eGFR_Cys）变化组间差异无统计学意义（P = 0.18），肌酐-胱抑素C联合估算的eGFR（eGFR_Cr-Cys）亦呈现相似趋势。

生活质量（Quality of life）：采用EuroQol五维五级问卷（EuroQol 5-Dimension 5-Level, EQ-5D-5L）评估显示，基线至12周的总EQ-5D-5L评分变化组间差异无统计学意义（P = 0.11）。视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分两组均有改善，但组间差异无统计学意义（P = 0.20）。

膳食摄入与依从性（Dietary intake and adherence）：植物性饮食组植物蛋白摄入显著增加（组间差异9.68 g，P < 0.01），动植物蛋白比例上升，动物蛋白摄入下降，脂肪摄入较对照组显著减少。然而，24小时尿尿素排泄量及据此估算的蛋白质摄入量在两组间无显著差异。

探索性结局（Exploratory outcomes）

血脂谱（Lipid profile）：植物性饮食组总胆固醇较对照组显著降低（组间差异?26.13 mg/dL，P < 0.01），低密度脂蛋白胆固醇（LDL）亦显著降低（组间差异?24.91 mg/dL，P < 0.01）。固定效应检验显示显著的组×时间交互作用。甘油三酯和HDL胆固醇水平组间差异无统计学意义。

身体成分（Body composition）：通过生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）评估身体成分，植物性饮食组体重（?0.79 kg，P = 0.02）、体质指数（?0.29 kg/m²，P = 0.02）和脂肪量（?0.73 kg，P = 0.03）降幅均大于对照组。骨骼肌质量组间差异无统计学意义（?0.04 kg，P = 0.78）。

血清碳酸氢盐（Serum bicarbonate）：血清碳酸氢盐水平在12周内保持稳定，组间交互作用无统计学意义（P = 0.64）。

矿物质参数（Mineral parameters）：血清钙、磷和镁水平在12周内保持稳定，组间交互作用均无统计学意义（P值分别为0.50、0.95和0.19）。甲状旁腺激素和25-羟基维生素D因随访期较短未检测。

不良事件与安全性结局（Adverse events and safety outcome）：不良事件报告于3例植物性饮食组患者，包括头痛、头晕、手颤和疲劳伴脱发。两组血清电解质和免疫抑制药物血药浓度均保持可比性，未观察到具有临床意义的营养不良影响。

研究人员指出，尽管未发现血压的显著组间差异，但对照组收缩压和舒张压均有轻度升高。这一变化可能反映了常规临床实践中的血压波动或霍桑效应（Hawthorne effect），而非干预效应。既往研究表明，从高水平钠摄入减少至中等或低水平可显著降低血压，且DASH饮食在同等钠摄入水平下显示出额外获益，提示植物性饮食可能在钠限制之外提供额外心血管获益，但本研究未能证实显著的血压效应，可能与受试者基线血压控制良好、持续使用降压药物以及钠摄入未能降至目标水平有关。

在肠道菌群方面，尽管LEfSe分析提示了潜在差异分类群，但总体微生物群落组成和多样性无显著改变。研究人员认为，短期饮食干预可能不足以引起核心微生物菌型（enterotypes）的显著重构，而更多表现为特定分类群相对丰度的变化。探索性分析显示，植物性饮食组在12周时Bacteroides thetaiotaomicron和Parasutterella excrementihominis相对丰度较高，而对照组则有多个分类群（如Clostridium leptum、Ruminococcus champanellensis等）丰度较高，但这些结果未经独立验证，应谨慎解读。

关于移植物功能，对照组eGFR_Cr升高更明显，而eGFR_Cys无显著组间差异。研究人员认为，这可能与饮食蛋白质摄入差异导致的肾小球血流动力学改变或一过性高滤过有关，而非真正的移植物功能改善，胱抑素C指标支持这一解释。

血脂和身体成分的显著改善是本研究的重要发现。总胆固醇和LDL的大幅下降与既往在一般人群和慢性肾病患者中的荟萃分析结果一致，机制可能涉及植物蛋白携带的抗动脉粥样硬化成分（如植物固醇和可溶性膳食纤维）、饱和脂肪摄入减少以及肠道菌群改变带来的脂质代谢改善。脂肪量减少而骨骼肌质量未下降，提示在注册营养师监测下，设计合理的植物性饮食对肾移植受者是安全的，且不会短期内影响生活质量。

研究优势在于随机对照设计、多重饮食依从性监测方法以及全面的结局评估。局限性包括：无法实施盲法可能引入偏倚；基线前3个月及研究期间的抗生素使用未系统记录；缺乏动态血压或家庭血压监测；研究期较短限制了对长期移植物功能的观察；对照组可能存在霍桑效应；受试者在泰国文化背景下以RDN指导而非提供标准餐食的方式摄入饮食，结果外推性可能受限，尤其在其他饮食习惯、地理和药物暴露不同的群体中。未来研究计划纳入定性设计以解释试验结果并探索可持续结局。

肾移植受者的植物性饮食是安全的，且与代谢参数（特别是血脂和脂肪量）的改善相关。尽管未观察到血压和总体微生物多样性或群落组成的显著组间差异，但这些发现支持植物性饮食降低该人群代谢风险的潜力。