《Kidney Medicine》：Hemolytic Uremic Syndrome and IgA Nephropathy Complicating Postpartum Acute Kidney Injury: A Case Report
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IgA肾病（IgAN）罕见与非典型溶血尿毒综合征（aHUS）同时发生。两种疾病的关系在于补体旁路途径（cAP）的激活与失调，妊娠则发挥触发作用。研究人员报告了一例在未被诊断的IgAN基础上发生的妊娠相关aHUS（P-aHUS）的罕见病例。一名36岁女性因计划性
IgA肾病（IgAN）罕见与非典型溶血尿毒综合征（aHUS）同时发生。两种疾病的关系在于补体旁路途径（cAP）的激活与失调，妊娠则发挥触发作用。研究人员报告了一例在未被诊断的IgAN基础上发生的妊娠相关aHUS（P-aHUS）的罕见病例。一名36岁女性因计划性剖宫产入院。她在产后出血后出现了急性肾损伤（AKI）、贫血和血小板减少。P-aHUS被诊断后，给予eculizumab治疗。肾脏活检显示IgAN伴肾小球新月体形成和坏死，以及肾小球基底膜（GBM）广泛分层，提示血栓性微血管病变。她接受类固醇和环磷酰胺治疗两个月。她接受了一个月血液透析（HD）直至AKI恢复。P-aHUS继续每两周接受一次eculizumab治疗。四年后第二次肾脏活检显示全球性肾小球硬化、轻度肾小管间质纤维化、系膜区和GBM的IgA和C3染色、无GBM分层、无新月体，而她在此期间一直使用eculizumab。本病例展示了在IgAN背景下的P-aHUS的独特表现，同时两次对比肾脏活检证明了eculizumab在长期治疗P-aHUS和IgAN中的机制作用。
IgA肾病（IgAN）是全球最常见的肾小球肾炎，以肾小球系膜区IgA及补体沉积为特征，发病机制涉及半乳糖缺陷型IgA1过度产生与沉积并激活补体旁路途径（cAP）。血栓性微血管病变（TMA）是以严重内皮损伤及小动静脉内血小板血栓形成为特征的综合征，其中非典型溶血尿毒综合征（aHUS）与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）同属TMA范畴，两者在器官损伤、溶血及血小板减少表现上难以早期鉴别。妊娠可触发aHUS，但IgAN与aHUS同时发生本就罕见，妊娠期间并发者更为少见。目前临床对两者并存机制认识有限，治疗上需平衡免疫抑制与感染风险，因此探索其共病机制具有重要意义。
研究人员报告了一例在未被诊断的IgAN基础上，因妊娠及产后出血并发妊娠相关aHUS（P-aHUS）和急性肾损伤（AKI）的罕见病例，通过治疗前后两次对比肾活检、系列实验室评估及补体相关基因检测，旨在阐明两种疾病的内在关联及eculizumab的长期治疗作用。研究得出核心结论：补体旁路途径的激活与失调是连接IgAN与P-aHUS的关键共同机制，早期应用eculizumab联合免疫抑制治疗不仅可有效控制急性期溶血与肾损伤，还能在长期内显著缓解肾小球活动性病变并延缓IgAN进展。该研究为P-aHUS合并IgAN的精准治疗提供了重要的病理形态学证据与机制解释。
在方法学层面，研究人员综合运用了多项关键技术。首先，通过经皮肾穿刺活检术获取肾组织，依次开展光镜观察（包括过碘酸-雪夫染色、Masson三色染色及Jones银染）、免疫荧光检测（针对IgA、C3、κ及λ轻链）以及透射电镜检查（评估肾小球基底膜（GBM）超微结构）。其次，对患者外周血实施系列实验室评估，涵盖全血细胞计数、肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白、ADAMTS
13活性、补体C3/C4、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及流式细胞术等排除性检测。此外，采用靶向基因panel分析补体调控基因突变，检测抗补体H因子自身抗体（Anti-CFH）与可溶性C5b-9（soluble C5b-9），并依据MEST-C牛津分类评分对肾活检标本进行组织学定量。本病例为单一样本报告，未涉及样本队列研究。
CASE PRESENTATION：研究人员通过临床评估、系列实验室检查及排除性诊断，确诊一例36岁女性P-aHUS合并IgAN患者。该患者于剖宫产术后因大出血迅速进展为AKI、微血管病性溶血性贫血及血小板减少；第一次肾活检显示40%肾小球存在活动性细胞新月体及纤维蛋白样坏死，伴弥漫系膜与内皮增生，免疫荧光见系膜区及节段毛细血管袢IgA（2+）和C3（1+）沉积，电镜可见GBM广泛分层及内疏松层扩张，符合血栓性微血管病变，MEST-C评分为M1E1S0T0C2。
Laboratory and Therapeutic Events：通过动态监测血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）、肌酐（Cr）及乳酸脱氢酶（LDH）等指标，研究人员记录了患者对治疗干预的反应。经eculizumab联合糖皮质激素及环磷酰胺治疗后，溶血指标逐步改善，肾功能于约一个月血液透析（HD）后恢复，证实该方案可有效控制急性期病情。
Genetic and Complement Findings：研究人员通过后期基因检测发现，患者存在CFHR1-CFHR3（complement factor H）纯合大片段缺失，以及CFH基因第20外显子杂合错义变异（c.3152C>T, p.Pro1051Leu）和第18外显子杂合错义变异（c.2850G>T, p.Gln950His）。在持续eculizumab治疗期间，Anti-CFH与可溶性C5b-9水平均正常，提示补体过度激活受到抑制。
Second Kidney Biopsy Findings：在持续接受每两周一次eculizumab治疗四年后，第二次肾活检显示肾小球新月体及内皮增生消退，但出现32%全球性肾小球硬化及15%至20%肾小管间质纤维化；免疫荧光见系膜区及GBM IgA（2-3+）和C3（2-3+）持续沉积，电镜未见GBM分层及TMA证据，MEST-C评分转为M0E1S1T0C0。这些结果通过前后对比证实eculizumab可长期抑制活动性病变进展。
DISCUSSION：讨论部分指出，妊娠期AKI鉴别诊断复杂，需系统排除先兆子痫、HELLP综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、抗磷脂综合征（APS）及TTP等。本文提出“三hit”现象解释发病机制：患者既往两次自然流产及可能的遗传易感性构成第一重打击，导致补体旁路途径渐进激活及IgA沉积；产后出血性休克作为第三重打击触发补体全面级联激活，最终引发P-aHUS与AKI。研究强调，cAP激活是驱动两种疾病共病的统一病理基础。两次肾活检对比显示，eculizumab通过抑制cAP级联，不仅阻断了P-aHUS的血栓性微血管病变，还显著减轻了IgAN的活动性炎症，尽管仍出现一定程度慢性化改变，但有效避免了更严重的肾小球硬化。研究同时指出局限性，包括诊断时未进行基因检测及补体功能验证，且未停药重复检测故无法完全确认原发aHUS诊断。总体而言，该病例凸显了免疫复合物在驱动IgAN与P-aHUS发展中的核心作用，提示eculizumab可能在P-aHUS合并IgAN的长期治疗中具有机制性价值，但临床医师仍需在免疫抑制强度与严重不良事件风险之间审慎权衡。
研究结论部分：本病例展示了在未诊断IgAN背景下的P-aHUS独特临床表现，两次对比肾脏活检揭示了eculizumab在长期治疗P-aHUS和IgAN中的机制作用。研究强调了免疫复合物在驱动两种疾病发展中的致病意义，提示临床医师在面对此类复杂共病时，应在临床判断与辅助检查的基础上，审慎制定包含eculizumab在内的平衡治疗方案，以最小化严重不良事件风险。
本研究由Peter W. Santos、Cynthia Carrizoza及Reza Salehi-Rad共同完成。
