《Kidney Medicine》：Rivaroxaban for Pulmonary Embolism in a Hemodialysis Patient With Transiently Reduced Antithrombin Activity: A Case Report
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一位接受维持性血液透析的66岁女性发生急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）、双侧深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）及右心房血栓。病因学评估期间抗凝血酶（antithrombin, AT）活性为58%，后恢
一位接受维持性血液透析的66岁女性发生急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）、双侧深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）及右心房血栓。病因学评估期间抗凝血酶（antithrombin, AT）活性为58%，后恢复至93%，提示为短暂性活性降低而非遗传性缺乏。在AT检测之前或之后均未使用普通肝素（unfractionated heparin, UFH）或低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）治疗该血栓栓塞事件。由于肝素抗凝依赖于AT，研究团队认为其可能效果不佳，因此排除了基于肝素的方案。患者血流动力学稳定，拒绝侵入性操作。在权衡阿加曲班和华法林后，经知情讨论，研究人员启动超说明书使用利伐沙班（rivaroxaban）。利伐沙班起始剂量为非透析日早晨10 mg联合晚间5 mg，1周后减量为7.5 mg每日两次，随后调整至非透析日早晨10 mg联合晚间2.5 mg。经过3个月的密切临床与实验室随访，血栓大部分消退，未发生大出血或复发性血栓栓塞。本单一观察不能确立利伐沙班在血液透析中的安全性、有效性或剂量；它仅说明在考虑为接受血液透析的PE患者使用利伐沙班时，需进行个体化、多学科决策。
一、研究背景与现存问题
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE），是终末期肾病患者接受维持性血液透析（hemodialysis, HD）期间的严重并发症。透析患者的血栓风险显著高于普通人群，这与血管通路装置、慢性炎症状态、内皮功能障碍以及多种合并症密切相关。然而，对于HD合并急性VTE的患者，目前缺乏标准化的抗凝治疗方案。传统抗凝药物如普通肝素（unfractionated heparin, UFH）和低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）的抗凝作用高度依赖抗凝血酶（antithrombin, AT），而HD患者常因蛋白丢失、消耗或合成障碍出现AT活性降低，导致肝素类药物的疗效下降甚至耐药。此外，华法林在HD患者中使用时，因药代动力学不稳定、国际标准化比值（international normalized ratio, INR）监测频繁以及出血风险升高而受到限制；阿加曲班虽不依赖AT，但需持续静脉输注和严格监护，临床应用不便。直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants, DOACs）如利伐沙班（rivaroxaban）可直接抑制凝血因子Xa（factor Xa），无需AT参与，理论上适用于AT活性降低的患者，但其在HD患者中的安全性和有效性数据极为有限，现有药代动力学研究规模小、时间短，未能建立明确的急性VTE治疗方案或治疗性血药浓度范围。因此，针对这类高危且治疗选择受限的患者群体，探索个体化抗凝策略具有重要的临床意义。
二、研究目的与主要内容
本研究旨在报告一例接受维持性HD的66岁女性患者，在发生急性PE、双侧DVT及右心房血栓后，因检出短暂性AT活性降低而无法使用肝素类药物，最终采用超说明书利伐沙班个体化治疗的临床决策过程及3个月随访结局。研究重点描述了患者的多学科诊疗路径、药物剂量动态调整的依据、以及血栓消退与安全性监测的结果，为未来开展前瞻性研究提供假设生成的依据。
三、主要关键技术方法
本研究为单中心病例报告，不涉及实验动物或体外细胞实验。研究方法主要包括：
- 1.
临床评估与影像学诊断：采用计算机断层肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）确诊PE，超声检查确认下肢DVT，超声心动图发现右心房附壁血栓。
- 2.
实验室检测：纳入AT活性测定作为血栓病因学筛查的一部分，采用发色底物法检测血浆AT活性；同时监测D-二聚体（D-dimer）趋势及利伐沙班血浆浓度（采用校准的抗Xa活性法测定，描述性解读）。
- 3.
个体化给药方案设计：基于患者血流动力学稳定性、出血风险、透析日程及药物暴露监测，由多学科团队协商制定并动态调整利伐沙班的口服剂量方案。
四、研究结果
1. 患者临床表现与初始病程
患者为66岁女性，因进行性呼吸困难及胸闷2周入院，既往有高血压、冠心病、射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）病史，左心室射血分数曾降至31%；肾衰竭归因于慢性肾小球肾炎，1个月前开始经左侧颈内静脉隧道式带涤纶套导管行维持性HD。入院时生命体征平稳，NT-proBNP >35000 pg/mL，肌钙蛋白呈动态升高。CTPA显示主右肺动脉及多个段分支血栓，超声证实双侧下肢DVT及右心房附壁血栓。
2. 诊断与治疗调整
主要诊断为急性PE、双侧DVT、右心房附壁血栓、HFrEF、冠心病及终末期肾病（HD状态）。AT活性检测结果为58%（低于研究团队设定的70%阈值），后恢复至93%，排除遗传性AT缺乏，确定为短暂性AT活性降低。因肝素类药物依赖AT发挥作用，研究团队认为其疗效可能受限，故排除基于肝素的后续治疗方案。患者血流动力学稳定且拒绝侵入性操作（如下腔静脉滤器置入），阿加曲班需持续输注且监护强度高，华法林则因INR监测繁琐而不被优先选择。经多学科讨论及知情同意后，启动超说明书利伐沙班治疗。
3. 利伐沙班剂量调整与血药浓度监测
初始剂量为第1周非透析日早晨10 mg联合晚间5 mg；第2周调整为7.5 mg每日两次；第3周起改为非透析日早晨10 mg联合晚间2.5 mg。在治疗过程中，根据临床症状、D-二聚体趋势、出血监测、利伐沙班血浆浓度（描述性解读，无验证性治疗范围）及透析计划进行动态调整。第2周谷浓度为99.6 μg/L、峰浓度为203.1 μg/L；第3周谷浓度降至7.3 μg/L、峰浓度55.4 μg/L；第3个月时谷浓度6.9 μg/L、峰浓度91.4 μg/L。
4. 3个月随访结局
治疗后3个月复查CTPA显示主右肺动脉、叶支及多数段动脉血栓消失，仅远端分支显影欠佳；D-二聚体显著下降；右心房血栓不再检出；未发生大出血或复发性血栓栓塞事件。研究强调，该改善与治疗之间的时间关联不能确立因果关系。
五、讨论与结论
讨论要点：
本研究讨论了在HD患者中应用利伐沙班的病理生理学合理性。患者存在多重血栓危险因素，包括血管通路、炎症、内皮功能紊乱及血流动力学改变；双侧DVT、隧道式导管及右心房血栓均为可能的栓子来源。AT活性从58%升至93%支持“短暂性降低”的诊断而非遗传性缺乏。利伐沙班因直接抑制Xa因子而不依赖AT，理论上在此类患者中具有优势。但现有证据不足以确定最优剂量或治疗性血药浓度范围。研究团队强调，治疗决策应遵循个体化序列：识别AT活性降低→排除肝素类药物→等待AT活性恢复→结合患者意愿与资源可行性→在多学科协作下审慎启用超说明书药物。本案例中剂量调整基于临床状态、D-二聚体趋势、出血监测及血药浓度描述性解读，不应外推至其他患者。
研究结论（翻译）：
在本例伴有急性PE、广泛血栓形成及短暂性AT活性降低的HD患者中，个体化超说明书使用利伐沙班后，3个月内血栓消退且未发生大出血。该观察仅为假设生成性质，不能确立利伐沙班在HD患者中治疗VTE的安全性、有效性或推荐剂量。未来仍需开展前瞻性研究加以验证。
