《The Lancet Regional Health - Americas》：Access to clinical cancer genomics and precision oncology-based care in North America
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尽管北美（加拿大、美国、墨西哥）具备开展精准肿瘤学（precision oncology）的科学与技术能力，但其在该区域的实施程度严重不均。研究人员对精准肿瘤学实施情况进行的叙述性综合分析发现，服务提供在四个操作环节上持续失效：生物标志物检测、分子解读、报销，
尽管北美（加拿大、美国、墨西哥）具备开展精准肿瘤学（precision oncology）的科学与技术能力，但其在该区域的实施程度严重不均。研究人员对精准肿瘤学实施情况进行的叙述性综合分析发现，服务提供在四个操作环节上持续失效：生物标志物检测、分子解读、报销，以及获得匹配的标准治疗（standard-of-care）或临床试验。这些失效沿着因国家而异的不公平轴线发生，但共同指向同一结局：携带可操作生物标志物（actionable biomarkers）的癌症患者未能获得基于精准肿瘤学的照护。研究人员的结论是，精准肿瘤学必须被视为不可或缺的癌症照护基础设施，而非可选的、以研究为基础的服务，并提出一项三国实施议程。鉴于基于精准肿瘤学衍生数据集训练的人工智能（AI）模型迅速涌现，且存在在实施改革赶上之前将既有不公平固化进临床决策的风险，立即采取行动尤为紧迫。
研究背景：在北美，造成死亡最多的癌症（包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌）同时也是精准肿瘤学已成为标准照护的癌种。过去二十年，综合基因组分析（CGP）panel设计与分子引导药物开发的创新已改变癌症治疗，但实施未能同步跟进，科学可行与患者常规获得之间的差距不断扩大。《柳叶刀·肿瘤学》癌症基因组学与精准肿瘤学委员会（Lancet Oncology Commission on Cancer Genomics and Precision Oncology）关注当代癌症照护的核心挑战：将基因组学与分子指导治疗的快速进展转化为循证、公平且可在多样卫生系统环境中持续的实施策略。北美提供了独特而富有信息价值的观察视角：加拿大（2022年约3800万人口）、美国（约3.35亿）、墨西哥（约1.3亿）分别运行集中式政府提供、分散式市场驱动与公私混合的医疗体系。尽管各国主要不公平轴线不同，但精准肿瘤学难以到达低可及性环境的原因收敛于工作流程的操作性失效：检测不一致或延迟、对结果解读信心不足、报销困难，在加拿大北部省份、美国农村以及整个墨西哥同样成立。精准肿瘤学早期发展由技术创新与概念验证研究驱动，当前最大挑战则在于治理、可持续性、服务提供模式、监管协调、人力能力与真实世界证据生成。本研究基于委员会框架，考察精准肿瘤学在三国卫生系统中的实施方式，绘制各国塑造可及性的不公平轴线，并识别将科学能力转化为公平临床获益所需的政策、基础设施与人力队伍改革。
研究设计与结论：研究人员开展的是叙述性综合分析（narrative synthesis），以患者旅程为主线，将各主题章节对应到精准肿瘤学照护的连续步骤：进入肿瘤照护、诊断性组织获取、分子检测、分子肿瘤委员会（MTB）解读、治疗实现，以及分子数据的生成与再利用；以非小细胞肺癌（NSCLC）为贯穿示例，并以作者诊治的三例患者情境作为低可及性问题的锚点。研究结论为：精准肿瘤学在北美四步操作环节持续失效，需作为基本癌症照护基础设施加以建设，并应推行三国实施议程。
重要意义：该研究将精准肿瘤学从分散创新转向可问责、以学习为导向的实施，为区域行动与更广泛的政策讨论提供框架，并警示AI模型可能固化既有不公平。
关键技术方法（不超过250字）：研究采用叙述性综合分析方法，整合北美精准肿瘤学实施的文献与卫生系统资料，并辅以补充材料中的方法学说明与术语表（Supplementary Material；Glossary of Terms，Supplementary Table S1）。分析框架以患者体验路径为核心，比较高至中等可及性与低至无可及性两条路径在检测、病理、生物信息学、MTB与治疗决策各环节的差异。研究使用非小细胞肺癌（NSCLC）作为贯穿案例，并纳入作者诊治的三例低可及性患者情境（加拿大原住民社区诊所、美国农村癌症中心、墨西哥学术医学中心）作为定性例证。比较分析涵盖加拿大、美国、墨西哥三国的卫生系统结构、监管与报销安排、劳动力分布与临床试验登记数据；临床试验数量与人均试验数基于1999—2022年注册干预性癌症试验数据，数据资源种族构成比较涉及2020年美国人口普查、All of Us、SEER、AACR Project GENIE与TCGA等队列来源。
研究结果：
健康系统结构与不公平轴线：通过比较三国卫生系统结构得出，精准肿瘤学实施程度反映卫生保健环境、筹资、去中心化与基础设施分布差异。加拿大由全民公共医疗支持但省际与地区间差异明显；美国可及性高度依赖保险覆盖、地理与机构资源；墨西哥受公私路径割裂、基础设施不均与自付依赖限制。研究识别两个反复出现的瓶颈：诊断可及性与实验室基础设施（检测的可得性、可负担性与及时性），以及治疗实现（将可操作生物标志物转化为标准治疗或临床试验）。
最佳精准肿瘤学可及性：加拿大与美国的学术医学中心（AMC）（具备全面保险覆盖）：通过分析AMC特征得出，加拿大AMC与MTB主要位于南部人口密集省份；美国AMC常与NCI指定癌症中心重叠，治疗约13—14%的癌症患者，集中于城市大都市枢纽。AMC通常具备全基因组与转录组分析或液体活检基础设施，但CGP检测常未作为常规临床照护获得报销，成本由研究或其他非计费临床项目吸收；部分机构开展院内CGP，许多仍依赖诊断实验室供应商。通过将研究、先进分子诊断与临床试验基础设施嵌入照护路径、承载多数精准肿瘤学试验并配备专业队伍，AMC成为最佳可及性节点。
中等精准肿瘤学可及性：通过分析社区与安全网机构得出，加拿大社区癌症中心通常经省级或学术枢纽获取CGP与专家咨询，可行性取决于省级资金、物流与周转时间；美国安全网医院（SNH）服务大量无保险、保险不足与Medicaid患者，多位于大都市并与AMC建立合作，使部分患者进入最佳路径；美国偏远县包括郊区和部分农村地区的分散式社区系统将小型执业机构与大型公司化分子病理实验室连接，简化流程、提供CGP并改善与学术合作者及临床试验的接触；墨西哥私立医疗提供快速专科与诊断可及性，但服务不足10%人口，受保险授权、报销流程与外部实验室协议限制，虽可通过国际外包获得CGP，私营部门缺乏执行分子结果所需的多学科肿瘤委员会与临床试验。
低至无精准肿瘤学可及性：通过分析加拿大北部省份居民与原住民社区、美国农村、美国与墨西哥无保险及公共保险人群得出，加拿大农村/偏远地区与原住民社区因专科病理、基因组检测与临床研究集中于南部城市三级癌症中心而可及性有限，跨省与联邦福利之间的管辖权缺口进一步割裂可及性，原住民数据主权原则（包括OCAP?）尚未充分整合进精准肿瘤学路径；美国80—85%癌症患者在社区癌症中心接受治疗，但仅约7%肿瘤科医生在农村县执业，农村医院关闭（尤其未扩大Medicaid的州）加剧农村—城市全癌种死亡率差距扩大；美国无保险与墨西哥公共保险患者面临临床试验与高成本治疗可及性有限，诊断延迟常因需跨州旅行或迁移而加重。患者对医疗机构的信任受既往歧视、文化不安全的照护、沟通不良与决策排斥影响，透明解释基因组检测的目的、获益、局限、成本与治理，结合文化安全的沟通与共享决策，可能将形式上的可得性转化为有意义的可及性。
诊断可及性与检测基础设施：通过分析监管与检测流程得出，美国联邦临床实验室改进修正案（CLIA）规范实验室自建检测（LDT）如CGP的质量标准，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）制定Medicare与Medicaid覆盖政策并为私人支付方所遵循；报销须满足支付方对医学必要性而非研究性的判断，由于多重CGP panel同时测序标准照护与研究性生物标志物，这促使提供方转向小型癌种特异性panel。加拿大依赖ISO 15189:2022国际实验室标准，由多个机构认证；监管碎片化保障质量但延长验证、提高成本，并对服务不足实验室的采用造成不成比例的延迟。墨西哥实行集中框架，由联邦卫生主管部门Secretaría de Salud管理公私实验室许可，但区域基础设施与可及性差异仍然存在。操作上，诊断工作流程呈分层结构：解剖病理通过免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）或单/有限分析物panel测序进行分诊与早期生物标志物检测以确定癌症亚型，再将更广泛的分析反射至院内分子病理或商业实验室，尤其针对肺癌、胃肠道癌与乳腺癌。
各可及性水平的共性问题：通过分析组织质量与周转得出，精准肿瘤学依赖组织质量，但组织获取与分子检测周转时间延长常规性延迟服务提供；由于临床分子病理由不同于基于苏木精—伊红（H&E）诊断的研究流程演变而来，多数机构将解剖病理与分子病理独立运行，产生低效交接、行政延迟与重复计费；许多商业实验室缺乏分析前质量控制，导致稀缺活检材料被消耗且患者为需重复的失败检测付费。变异检出（variant calling）是临床癌症基因组分析的核心步骤，用于区分真实序列改变与测序噪声；机构与供应商之间非标准化的panel组成与变异检出流程产生异质性结果，社区肿瘤科医生难以解读；多数治疗决策依赖有限的一组已验证生物标志物而非广泛CGP，这一区别未在开单实践中一致体现，成为低效与可操作结果可及性不平等的驱动因素。报销障碍强烈塑造检测内容与地点：美国公私支付方通常将CGP锚定于晚期疾病，且对液体活检、全基因组测序与广泛NGS panel的报销不一致；财务储备较强的机构可吸收拒付与延迟报销，较小或区域性实验室则不能，只能收窄可用诊断或退出市场；服务大量Medicare、Medicaid或较低社会经济地位患者的系统因而CGP可得性降低、周转时间延长，形成由服务系统财务结构而非临床指征决定可及性的分层格局；加拿大与墨西哥存在类似压力。
低可及性环境的特有问题：通过分析地理分布与物流得出，CGP及处理解读其结果的先进病理服务集中于美国AMC与NCI指定癌症中心、加拿大南部省级癌症项目与墨西哥部分三级转诊中心，造成农村、服务不足与公共系统患者的地理差异；冷链与标本运输系统有限、依赖外部或国际参考实验室较为常见。已记录的延迟包括农村站点导航10—15天、活检约10天、生物信息学分析11—24天，而学术附属安全网医院为7—14天；组织获取期间多学科协调不佳导致样本量不足（QNS）与重复活检。临床分析期间缺乏生物样本库流程与快递物流缺口，是低可及性患者在大规模基因组数据集中代表性不足的最大原因，限制了生物标志物发现的普适性。
可及性与可负担性：治疗实现：通过分析报销机制、标准照护可及性与临床试验可得性得出，美国拥有全球最大生物制药产业与最高的靶向治疗总体可得性，但口服靶向药自付费用为每月500—3000美元，未保险情况下经验性或转移性设置全路径费用为10万—30万美元；Medicare与许多私人保险名义上覆盖FDA批准或NCCN指南指示的标准照护治疗，但报销模式偏向在医院系统内给药的输注疗法，口服靶向药经专科药房配发，患者常遇事先授权延迟、支付方拒付与自付财务毒性；即使在临床试验中，患者仍承担受试药物之外的全部医院与照护费用。以NSCLC为例， upfront多基因panel检测现为指南首选，但新诊断患者能否在改变结局的时间窗内开始匹配的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），更多取决于其进入系统的地点而非肿瘤生物学。加拿大公共资助系统对标准伴随诊断与部分靶向治疗提供广泛可及性，但报销常滞后于监管批准，因省级卫生技术评估与处方集谈判在Health Canada批准后独立进行；静脉药物在医院常免费，口服治疗面临省际差异与私人保险拼凑，留下显著间接成本，有时为300—961加元；因此将可操作生物标志物匹配至标准照护药物可能仅限于特殊可及机制或临床试验入组。墨西哥面临更普遍的结构性障碍：治疗实现局限于部分高容量中心，检测与配对治疗筹资不一致，常需私人支付、慈善或产业项目。中等至低可及性环境的特有问题包括：加拿大精准肿瘤学药物报销受碎片化、管辖权特定筹资系统制约，放大北部与原住民患者社区的可及性差距，缺乏匹配药物覆盖与试验可及性稀缺可能意味着基因组检测识别出可操作改变却无法保证获得相应治疗；美国农村与安全网医院患者面临显著交通负担、较低保险覆盖、有限本地肿瘤基础设施与减少的临床试验可及性，常使药物因未纳入处方集而不可负担或不可获得，临床试验参与与同情用药机制因而成为这些环境获得靶向治疗的主要途径；墨西哥公共系统靶向治疗可及性非常有限，临床试验与同情用药路径是主要可及途径，即使通过国际合作或研究路径识别出可操作生物标志物且超说明书使用获国际数据支持，治疗实现仍受监管、地理与基础设施障碍制约。
分子肿瘤委员会与决策：通过分析MTB证据得出，分子检测后，解读决定可操作结果能否指导治疗；跨学科MTB汇集肿瘤学、分子病理、生物信息学与临床遗传学专长以解读个体病例并识别生物标志物匹配选项。2025年一项纳入34项研究、涉及12176名经MTB讨论患者的系统综述与荟萃分析发现，20.8%接受了MTB推荐治疗；在比较分析中，按MTB推荐治疗与总生存改善（风险比[HR] 0.46，95%置信区间[CI] 0.28—0.76）和无进展生存改善（HR 0.65，95% CI 0.52—0.80）相关。然而MTB单独并不改善预后：超过半数纳入研究为回顾性，比较组异质，多数转诊患者未接受MTB推荐治疗；临床获益因而取决于建议能否通过及时获得匹配治疗或试验而落地。MTB连同精准肿瘤学知识库如CIViC、OncoKB或JAX-CKB，为将基因组发现转化为临床管理提供结构化支持；MTB与知识库使用标准化循证框架对分子发现的可操作性分级，从标准照护药物指征到临床试验入组，框架包括分子病理学协会—美国临床肿瘤学会（ASCO）—美国病理学家学会联合标准或OncoKB证据等级。在较大AMC环境中，知识库可嵌入生物信息学流程，将临床测序结果处理为离散改变，在签发的分子病理报告中直接将癌种特异性改变与指示的标准照护药物或临床试验选项关联。加拿大有强有力的国家级MTB支持范例，如不列颠哥伦比亚省的个人化肿瘤基因组学项目（Personalized OncoGenomics Program），将全基因组与转录组测序与多学科MTB审阅整合以指导治疗选择；美国MTB整合于大型AMC，作为基因组解读与治疗决策的跨学科枢纽；墨西哥临床照护内的MTB仍然有限。共性问题为MTB在结构、流程与决策框架上缺乏标准化，知识库采用不统一，解读常依赖本地专长与机构文化；随着分子检测扩展，可扩展方案包括虚拟或省际MTB、共享知识库与跨境数据共享倡议。中等至低可及性环境缺乏MTB可及性，肿瘤学—病理学沟通不一致；无MTB解读支持时，肿瘤科医生孤立决策并频繁依赖供应商提供的基因组改变解读；缺乏正式NCI或三级合作时远程会诊专家审阅不常见，导致同一患者在活检、IHC与分子检测中的病理审阅变异。
人力能力与培训：通过分析队伍构成得出，人力能力支撑精准肿瘤学每一步，从分子分析与解读到治疗交付与数据再利用；实施受分子数据复杂性与数量增长同受训多学科队伍（肿瘤科医生、病理科医生、实验室技术员、生物信息学家、信息技术专家、遗传咨询师、计费专家与患者倡导者）可得性之间日益不匹配的制约。共性问题为：最早且可能最具后果的延迟发生在进入照护的入口，转诊至专科肿瘤科医生受本地卫生系统结构塑造；执业医师基因组学教育不足，培训框架未跟上基因组学与AI进展，使临床医生在解读复杂生物标志物数据与向患者沟通结果方面存在缺口。尽管政策讨论日益承认MTB，运营资金与人力建模常低估精准肿瘤学的基础角色，如将分子数据与决策支持工具整合进电子健康记录系统的信息技术专家，以及处理保险拒付与生物标志物检测及靶向治疗报销的计费专家，这些直接影像现实世界可及性。中等至低可及性环境的特有问题为：专业队伍集中于城市中心，缺乏到资源较少地区工作的激励，导致流失；加拿大农村与原住民社区尽管有全民医疗仍面临专科咨询障碍；美国仅约7%肿瘤科医生在农村县执业；墨西哥肿瘤专科医生集中于墨西哥城、瓜达拉哈拉与蒙特雷，专科咨询需求远超供给。低可及性环境在所有领域面临短缺，尤其是分子病理、测序支持与生物信息学，同时临床医生用于解读结果与参与MTB的保护时间有限；患者倡导者对促进临床试验参与、知情同意与照护导航至关重要，在健康素养与语言障碍存在时尤为如此，但常被排除在人力规划之外；通过文化敏感培训在服务不足社区培养新兴科学家、医学生与临床医生知识的资源与研究机构也有限。
研究参与与数据共享：通过分析精准肿瘤学研究景观得出，精准肿瘤学路径以分子数据生成与再利用收尾，塑造未来照护与研究参与。多数大型AMC的精准肿瘤学研究与临床照护并行，依赖肿瘤样本生物样本库、基于测序的数据生成与存储以及生物信息学处理；尽管在各机构分别执行，基因组数据通过研究联盟与协作网络共享，实现群体规模去标识患者数据集，这些存储库塑造药物开发、临床试验景观并最终塑造监管机构批准的治疗景观，其价值取决于在保护隐私同时支持负责任研究与创新的数据共享政策。2018—2022年注册干预性癌症试验总数美国为36069项、加拿大7156项、墨西哥1480项；每百万人口试验数美国终值32.9、加拿大58.4、墨西哥4.4。美国主要基因组与癌症数据资源（2020年美国人口普查、All of Us、SEER、AACR Project GENIE、TCGA）的种族与族裔构成比较显示，商业数据孤岛与低收入及非欧洲（EUR）血统患者代表性不足；区域障碍包括加拿大北部与农村无院内病理或生物样本库、标本运输时间长、CGP实验室可及性有限、原住民社区被排除于队列之外；美国农村测序外包至商业实验室、数据被商业防火墙孤立、试验入组与生物样本库可及性低、基础设施与宽带缺口；美国城市社区与SNH商业测序数据不共享、在GENIE、TCGA、All of Us中代表性不足、生物标本基础设施有限、低收入与非EUR人群被排除；墨西哥无国家测序基础设施、缺席主要精准肿瘤学研究联盟、CGP可及性的成本与监管障碍、肿瘤工作流程无强制生物样本库。
讨论与结论：研究人员提出将解决方案框定为协调路径而非独立修补，并通过Panel 1与Panel 2给出跨领域与低可及性环境的具体方案。诊断与检测基础设施方面，包括通过统一报销结构与监管指导促进解剖与分子病理整合服务模式，将精准肿瘤学诊断视为单一协调临床工作流程而非独立可计费过程；通过多学科团队（MDT）协作制定国家标准化精准肿瘤学组织获取协议，明确最低组织要求、固定标准与分析前质量指标；建立公私精准肿瘤学变异协调联盟，涉及监管机构、学术分子病理实验室、商业检测公司与专业学会，制定并在全国采用跨检测平台的标准变异检出、分类与报告框架；投资代表性不足人群的生物样本库与数据共享基础设施，包括加拿大原住民领导与治理的倡议。报销方面，对齐诊断与治疗报销路径；参照WHO基本诊断清单制定国家协调的“基本精准肿瘤学诊断清单”，按癌种定义最低所需生物标志物检测，包括强制基因、基因组事件、分析性能标准与示例验证平台，并链接监管认可与对指南一致检测的强制支付方覆盖。低可及性环境方面，建立农村癌症中心与学术枢纽的明确伙伴关系，并投资区域生物样本库基础设施及支持其所需的快递与冷链物流；基于指南与支付方协议优先采用具有明确治疗意义的可靠可重复检测。墨西哥方面，在三大城市中心以外投资设备与实验室设施；建立具有集中标准化检测基础设施的专门诊断中心，在公共卫生系统内提供生物标志物检测服务。治疗可及性与可负担性方面，美国取消对NCCN 1类推荐的事先授权（PA）要求；为精准肿瘤学药物提供旅行、住宿与药物可及性的财务支持；药物可及项目筛查财务毒性并将社会工作者与财务导航员嵌入肿瘤工作流程；分散式与社区临床试验模式，明确将农村与社区癌症中心纳入试验站点；强制与报销导向地使用精准肿瘤学知识库；扩大同情用药与例外可及项目；墨西哥进行监管框架现代化以简化药物与生物标志物批准流程。研究结论为：精准肿瘤学必须被视为基本癌症照护基础设施而非可选的、以研究为基础的服务，并应推行三国实施议程；鉴于基于精准肿瘤学衍生数据集训练的AI模型迅速涌现、存在在实施改革赶上之前将既有不公平固化进临床决策的风险，立即行动尤为紧迫。
