《The Lancet Respiratory Medicine》：Breathlessness mechanisms, measurement, and management in adults: evidence update on behalf of The Dyspnoea Society
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呼吸困难影响约40%的慢性病成人，对个人、照护者及医疗保健系统造成重大影响。本Dyspnoea Society研究声明面向研究人员、临床医生及呼吸困难患者或其照护者，综合呈现了慢性呼吸困难机制、测量与管理领域的最新进展，并勾勒了未来十年的研究议程。关键进展包括
呼吸困难影响约40%的慢性病成人，对个人、照护者及医疗保健系统造成重大影响。本Dyspnoea Society研究声明面向研究人员、临床医生及呼吸困难患者或其照护者，综合呈现了慢性呼吸困难机制、测量与管理领域的最新进展，并勾勒了未来十年的研究议程。关键进展包括：确立神经呼吸驱动（NRD）作为运动性呼吸困难机制性因素的定位；神经影像学证据表明呼吸困难源于外周与中枢过程在涉及感觉运动及认知-情感区域的动态脑网络中的整合，为行为与心理社会干预提供支持；通过反应性多维度工具及相对于体力活动量化症状异常性的方法改进测量。证据支持早期使用低风险非药物干预管理呼吸困难，而多数情况下药物治疗证据有限。医疗保健体系重构，包括以症状为中心的诊断路径、整合照护模式及疾病不可知性呼吸困难服务，可能有助于改善患者结局并降低医疗保健成本。
**研究背景**
呼吸困难（dyspnoea）影响超过10%的成人，在慢性病患者中约40%经历呼吸困难，慢性心肺疾病是主要贡献因素。在全球范围内，呼吸困难估计每年造成12亿天的痛苦，且与过早死亡风险增加三倍相关。尽管呼吸困难对个体、非正式照护者及医疗保健系统造成沉重负担，但在临床照护中常常被忽视——与疼痛不同，对呼吸困难的询问并非医疗保健互动的常规组成部分。疾病特异性医疗保健结构和管理方法未能完全缓解呼吸困难， underlying pathophysiology往往对治疗无效，且继发状况（如体能退化）常未被发现。此外，现有流行病学数据多来自高收入国家，全球患病率可能被低估。自2012年美国胸科学会（ATS）发布呼吸困难研究声明以来，该领域在机制、测量和管理方面取得了实质性进展，亟需进行系统更新。在此背景下，Dyspnoea Society制定了首份立场声明（Position Paper），旨在为医疗保健专业人员和研究人员提供慢性呼吸困难机制、测量和管理的最新证据综合与关键更新，并确定未来十年的关键研究需求领域，以实现临床照护和患者健康的实质性改善。该论文发表于《The Lancet Respiratory Medicine》。
**关键技术方法**
研究人员采用叙事性综述（narrative review）方法，系统检索EMBASE、MEDLINE和CINAHL数据库，检索时限为2009年1月1日至2026年5月18日，纳入报告成人（≥18岁）慢性呼吸困难机制、测量或管理的研究，排除聚焦急性呼吸困难发作或疾病特异性方法的研究。由跨学科工作组按机制、测量和管理三个关键领域进行标题与摘要筛选及全文筛选。证据综合为叙事性，基于检索到的证据、作者个人文库及专家评估。三位有呼吸困难亲身经历的患者合作伙伴参与了内容审查和通俗摘要的开发。
**研究结果**
**呼吸困难的神经生理机制**：通过膈肌肌电图（EMGdi）使用多对食管导管间接量化NRD（以EMGdi/EMGdi,max表示），研究证据表明NRD与健康人群及慢性心肺疾病患者的运动性呼吸困难强度可靠相关，支持其作为运动性呼吸困难的生理标志物。增加的NRD源于机械和化学因素的相互作用，包括呼吸肌负荷增加、呼吸肌力生成能力降低、化学驱动（低氧血症、高碳酸血症）及细纤维骨骼肌传入冲动对运动相关通气的调节。通气效率低下日益被认为是对慢性心肺疾病中呼吸困难的重要贡献因素，可通过心肺运动试验（CPET）中V?E/V?CO?斜率识别。可诱导性喉梗阻（ILO）和异常呼吸模式也是常被忽视的贡献因素。
**呼吸困难的中枢处理**：通过脑电图、正电子发射断层扫描和功能磁共振成像研究，发现呼吸困难相关脑区包括前岛叶、前扣带皮层、前额叶皮层、导水管周围灰质和杏仁核，这些区域与疼痛处理神经网络重叠。呼吸困难相关脑活动可被情绪、人格、药理学干预、社会互动和重复刺激暴露所调节。学习和预期日益被认为是呼吸困难的重要决定因素，条件化范式显示仅预期即可引发类似实际呼吸困难时的神经反应。
**呼吸困难的测量**：通过系统评估多种测量工具的心理测量学特性，发现单维工具（如NRS、VAS、Borg CR10）适用于临床和实验室环境中单一维度严重程度的评级，但部分工具（如MRC和mMRC）对变化不敏感。多维工具（如Dyspnoea-12和Multidimensional Dyspnea Profile）可捕捉感觉和情感维度，在语言多样人群和慢性疾病中具有心理测量学稳健性，并已建立最小临床重要差异（MCID）。运动性呼吸困难应使用标准化运动刺激测量，遵循心理物理学原则。已建立健康成人增量 cycling CPET和6分钟步行试验（6MWT）的规范性参考方程，可量化个体呼吸困难相对于健康人群的异常程度。移动生态 momentary assessment（EMA）是实时监测日常生活中呼吸困难的新兴方法。
**呼吸困难的管理**：通过证据综合发现，非药物干预总体低风险，支持早期试用。自我管理支持干预有短期益处证据但长期证据有限。呼吸技术（缩唇呼吸、腹式呼吸）可能提供短期缓解，但证据异质性大。吸气肌训练持续改善吸气肌力量，与临床有意义的呼吸困难缓解和NRD降低相关。心理干预中，高强度认知行为疗法（CBT）显示显著益处。身心干预证据混合，瑜伽可能改善COVID-19、COPD和支气管扩张中的呼吸困难。面部气流和L-薄荷醇通过刺激三叉神经受体（TRPM8介导）降低NRD和/或调节中枢处理，显示临床显著急性益处。药物治疗方面，阿片类药物仅应考虑用于晚期限制生命疾病且经最佳疾病修饰和非药物姑息治疗后仍存在严重呼吸困难的患者，需谨慎共享决策。苯二氮?类、皮质类固醇、舍曲林和米氮平未显示缓解慢性呼吸困难。长期补充氧气用于严重静息低氧血症患者的生存获益而非症状缓解。
**医疗保健服务与呼吸困难**：通过大型流行病学研究和诊断路径评估，发现呼吸困难诊断延迟可达数年，早期诊断与更好结局相关（包括更少住院和更低死亡率）。以症状为基础的诊断路径（包括早期广谱检查如血液检测、胸部X线、心电图和肺功能）显示有前景的结果。人工智能辅助诊断路径分析表明肺功能和/或弥散功能应作为优先初始检查。整体性呼吸困难诊所和服务的meta分析显示呼吸困难相关痛苦和抑郁减少，对非恶性疾病患者的呼吸困难掌控感和健康相关生活质量有益，且具有成本效益。
**讨论与结论**
该立场声明综合了自2012年ATS声明以来呼吸困难领域的重大进展。神经生理测量技术的发展（包括膈肌肌电图）阐明了NRD在运动性呼吸困难感知中的核心机制作用。神经影像学研究显示呼吸困难的意识感知不仅源于外周生理信号，还源于其与认知、情感、内感知、社会和环境信息在动态脑网络中的整合。测量方面的重要进展包括捕捉呼吸困难多维性的工具开发及建立MCID。运动性呼吸困难量化方法的改进增强了在考虑体力活动强度的情况下识别临床有意义症状的能力。证据支持一系列低风险非药物干预用于成人慢性呼吸困难，而有效药物治疗选择对多数患者仍然有限。慢性呼吸困难仍然高度流行、负担沉重且治疗不足。未来进展将取决于将机制理解与日常生活中呼吸困难的个性化测量相结合、开发新型管理方法以及重构医疗保健系统以提供以症状为中心的照护模式。
