急性腹痛随机对照试验中疼痛相关结局域与测量工具的系统评价

《European Journal of Pain》：Pain-Related Outcome Domains and Measures in Randomized Controlled Trials of Treatment for Acute Abdominal Pain: A Systematic Review

　　

背景与目的：急性腹痛是急诊科的常见就诊原因，然而随机对照试验（RCT）中结局域的特征化仍不充分。本系统评价旨在识别急性腹痛RCT中所使用的疼痛相关结局域及结局测量工具。 数据库与数据处理：本系统评价遵循PRISMA指南，已在PROSPERO注册（CRD42025630171）。研究人员检索了PubMed、Embase、Scopus和Web of Science中2000年1月至2025年2月发表的RCT。纳入标准为包含成人和儿童急性腹痛患者并报告疼痛评估的研究。提取的结局域包括疼痛强度、补救镇痛、不良事件、疼痛干扰、生活质量（QoL）和心理功能。采用Cochrane RoB2工具评估偏倚风险。 结果：在826篇文献中，共纳入43项RCT，其中8项包含儿童。在成人试验中，疼痛强度采用视觉模拟量表（VAS）（n=19）或数字评定量表（NRS）（n=15）进行评估。补救镇痛（44%）和不良事件（84%）的报告频率较高。没有研究评估疼痛干扰或心理功能，仅一项试验将生活质量列为结局。所有研究均在急诊环境中开展，随访时间限于最初数小时内。 结论：急性腹痛RCT中的疼痛评估主要局限于强度指标和短期结局。虽然这对于即时镇痛效果的评价是适当的，但当涉及更广泛的治疗目标或更长的随访时间时，这一方法可能不足。需要根据具体情境选择结局指标，使结局域与临床目的和时间框架相匹配。 意义：急性腹痛RCT对疼痛的评估不完整，主要集中于疼痛强度而非疼痛干扰和心理功能等更广泛的结局域。没有一项研究遵循INTEGRATE疼痛评估框架。本系统评价首次对该领域结局域进行了系统性映射，为基于患者关注重点的情境化结局选择提供了基础。

论文主体内容总结

1 引言

急性腹痛是急诊科最常见的就诊原因，约占美国急诊就诊总数的9%。其临床表现从轻度弥漫性不适到重度局限性疼痛不等，包含感觉、情感和自主神经成分。准确的评估对于诊断和疼痛管理均至关重要，然而腹痛在诊断上可能存在模糊性：其可能源自多种内脏或躯体来源，疼痛强度与疾病严重程度之间缺乏可靠的相关性，且疼痛报告受到心理因素的影响。临床上，及时镇痛的需与掩盖诊断体征的风险之间需要权衡。

急性腹痛的管理仍不理想。充分的镇痛和改善的活动能力往往未能实现，临床试验证据未能持续转化为临床实践，部分原因在于随机对照试验结果的不一致性。一个关键促成因素是缺乏全面、标准化的疼痛评估方法。

采用急性腹痛的核心结局指标集（COS）将弥补这一缺口。COS定义了针对特定疾病在所有临床试验和临床实践中应评估的最低结局集合，由包括患者在内的相关利益相关者共同商定。根据核心结局指标在有效性试验中的测量（COMET）倡议，结局选择应遵循构念优先原则：在选择测量工具之前必须先定义结局域，测量工具的选择应基于构念相关性和测量学属性而非便利性。近期开发的急性疼痛通用COS建议评估范围超越疼痛强度，至少还应包括疼痛干扰、身体功能和生活质量。对于内脏痛，心理困扰在疼痛的发展和放大中发挥的作用比躯体痛更为重要，这使得心理域评估在该情境下尤为重要。

特定结局域的相关性取决于临床情境、利益相关者视角、评估时间框架和可行性，这些因素在不同环境中均存在差异。

开发COS的第一步是映射现有试验中已测量的内容。本系统评价因此旨在映射并批判性评估急性腹痛RCT中用于疼痛评估的结局域、测量工具和情境因素，为未来可能开发的急性腹痛COS奠定基础。

2 方法

本系统评价按照PRISMA 2020指南进行，并已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO；ID：CRD42025630171）中前瞻性注册。

2.1 纳入标准

纳入研究急性腹痛（内脏痛）患者的RCT，排除仅关注术后疼痛或急性胰腺炎的研究。纳入的研究必须报告疼痛评估方法作为试验方法学的一部分。数据提取聚焦于基于COMET倡议推荐的结局域和测量工具，包括单维（如VAS、NRS）和多维（如McGill疼痛问卷）工具，无论其是否经过验证。仅纳入2000年1月1日至2025年2月3日期间以英文发表的研究。排除非RCT、非人类研究、仅关注慢性疼痛（三个月及以上）或无法单独提取急性疼痛数据的研究。

2.2 信息来源与检索策略

于2025年2月3日在PubMed、Embase、Scopus和Web of Science中进行了全面检索。最终检索策略使用关键词和布尔运算符的组合：（'acute pain'）AND（'visceral pain' OR 'abdominal pain'）AND（'pain assessment' OR 'pain measurement'）AND（'randomized controlled trial' OR 'RCT'）。应用过滤器将结果限制为2000年1月1日至最终检索日期之间发表的英文RCT。同时筛查纳入研究和相关综述的参考文献列表进行反向引文检索，未发现额外符合条件的研究。

所有检索记录导入Covidence平台。标题和摘要筛选由两名评审员独立进行，分歧通过讨论解决。潜在相关文章全文评估同样由两名评审员独立进行，若分歧持续则咨询第三名评审员达成共识。同一研究的多篇发表物中，纳入最全面或最新的报告，若提供额外疼痛评估方法则合并多篇发表物。

2.3 数据提取

使用Covidence内的标准化提取表进行数据提取，两名评审员独立提取每篇文章。收集的数据包括：研究特征（发表年份、国家、研究人群和干预类型）；疼痛相关结局域（作者命名的域和/或基于特定测量工具的域，包括患者报告结局测量（PROMs），这些PROMs按COMET建议归类聚合到其所属域下）；疼痛相关结局测量工具（测量类型、工具名称、单维/多维类型、评估的域、使用理由、自报与观察者评估、交付形式）；使用情境（住院与门诊、干预类型）；各工具的使用频率和诊断特异性；随时间变化的检测能力；依从性和可行性指标；报告质量。

2.4 评审者间一致性

为确保筛选和提取的一致性和可靠性，所有步骤均重复进行。在全文评审阶段评估评审者间一致性。

2.5 数据综合与比较

评估工具通过叙述性综合和描述性统计进行映射和总结。工具按类型、评估的域及在纳入研究中的使用频率进行分类。

采用线性回归检验评估频率的时间趋势，以发表年份为预测变量、重复测量次数为结果变量，应用稳健标准误。

每项纳入研究的偏倚风险采用Cochrane偏倚风险2工具评估，涵盖五个域：随机化过程产生的偏倚、偏离预期干预的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚和报告结果选择的偏倚。每个域评为低偏倚风险、存在一定问题或高偏倚风险，并得出每项研究的总体判断。评估由两名评审员独立进行，分歧通过讨论解决。

同行评审后，研究人员根据入组时人群的诊断状态对每项试验进行事后分类，分为未分化急性腹痛或明确疾病状态。随后比较两组之间的结局域、测量工具和评估时间表。该分析为探索性分析，未在PROSPERO注册中预先规定，以描述性方式报告，未进行统计检验。

3 结果

通过数据库检索共识别826篇研究（PubMed n=258；Embase n=243；Scopus n=195；Web of Science n=130）。去除381篇重复后，445篇独特文献经标题和摘要筛选。80篇全文文章经资格评估，其中35篇被排除：19篇缺乏疼痛相关结局，13篇纳入不符合条件的患者人群，3篇非随机设计。未包含疼痛相关结局的研究要么调查了疼痛仅为症状谱一部分的疾病，要么关注镇痛治疗后的诊断准确性。

两对发表物报告了同一队列的数据但提供了不同的疼痛评估数据，因此在分析中合并。最终样本包括43项RCT，涵盖来自四大洲15个国家的5284名患者。大多数研究在北美开展（n=23），其次是亚洲/中东（n=10）、欧洲（n=9）和非洲（n=1）。

3.1 研究特征

所有研究均纳入急诊科就诊的急性腹痛患者。大多数研究纳入成人（n=35/43），其中三项也纳入18岁以下参与者（年龄从12岁起，确保所有患者能够阅读并回答相关问题）。一项研究仅纳入65岁以上患者。43项研究中有8项专门关注儿科人群，年龄范围为1-18岁。样本量在成人研究中为39至350名参与者（中位数=98），儿科研究中为22至236名参与者（中位数=92）。

所有纳入研究均为干预性研究，直接从急诊科招募患者。成人研究中的干预主要涉及镇痛治疗（n=29/35），包括解痉药、非阿片类镇痛药、氯胺酮和阿片类药物。程序性干预（n=1/35）为经皮神经电刺激。疾病特异性药物治疗（n=5/35）包括美沙拉嗪、益生菌等。儿科研究中，干预包括镇痛治疗（n=7/8）和程序性干预（n=1/8），后者为内镜下阑尾炎治疗。

3.2 按基础疾病分类的结局域

43项试验中29项（67%）纳入未分化急性腹痛患者，14项（33%）纳入明确疾病状态患者：急性腹泻或胃肠炎（n=4）、疑似或确诊阑尾炎（n=4）、急性非复杂性憩室炎（n=3）、肾绞痛（n=2）和疑似胆道疾病（n=1）。疼痛强度在43项试验中的42项（98%）中进行了评估，唯一例外是一项儿科内镜治疗阑尾炎试验仅报告症状缓解。未分化疼痛试验中18/29（62%）报告了镇痛药物使用，而疾病特异性试验中为4/14（29%）。记录体格检查结果的10项试验中，9项（90%）纳入考虑外科诊断的患者。评估时间表比结局域更能区分两组：未分化疼痛试验在单次镇痛干预后数分钟至两小时内随访患者，而憩室炎和急性腹泻试验在数天至数周内每日随访疼痛。NRS是未分化疼痛试验中的主要工具（17/29，59%），而疾病特异性试验均未使用NRS，均采用VAS或口头Likert量表。任何诊断组中均无试验评估疼痛干扰、情绪困扰或生活质量。

3.3 成人研究

3.3.1 疼痛相关结局域数量

大多数成人试验评估了三个疼痛相关结局域（n=15/35），仅12/35项研究评估了超过三个结局域。随时间推移，从单一域（疼痛强度）向多域捕获（如疼痛缓解、补救镇痛、不良事件）转变。

3.3.2 疼痛强度域

所有成人研究均报告疼痛强度结局。最常用的工具是VAS（n=19，54%），其次是NRS（n=15，43%）。3/35项研究使用Likert量表，其中两项同时使用VAS和Likert量表，一项仅使用Likert量表。所有研究均在静息状态下评估疼痛强度，无一项在活动状态下评估。83%的成人研究（n=29/35）在治疗后最初两小时内评估疼痛强度，6/35项研究评估疼痛≥72小时。长期随访采用Likert量表、VAS或两者兼用。疼痛强度每项研究中位数评估四次，Likert量表的使用频率高于NRS/VAS。时间趋势分析显示，2010年前VAS占主导地位，2011年后NRS使用逐渐增加，2015年后发表的研究中NRS成为主导工具。

3.3.3 镇痛域

19项研究评估了镇痛药物使用。4/35项研究报告了镇痛药平均剂量，16项报告了补救镇痛的使用。23/35项成人试验排除了入组前接受过镇痛药的患者：16项排除所有治疗前镇痛药，7项仅排除阿片类药物使用。8项研究报告治疗满意度，其中一项还评估了医生满意度。未报告使用经过验证的工具或问题进行评估。28/35项研究评估了治疗副作用或不良事件，4项研究声称评估了副作用但未在结果部分报告。研究通常使用开放式问题或未明确说明评估方法，未提及任何不良事件测量工具。

3.3.4 疼痛模式、持续时间和位置域

两项成人研究通过疼痛日记评估疼痛模式，三项报告了疼痛持续时间或缓解时间但未说明评估方式。三项成人研究报告了疼痛位置。

3.3.5 体格检查域

6/35项成人研究记录了客观发现，包括反跳痛、自主或非自主肌卫、咳嗽痛和腹胀。这些发现通常预先定义，但未提及测量工具。

3.3.6 疼痛干扰、心理结局和生活质量域

没有研究评估疼痛对身体功能的干扰。一项成人研究将生活质量列为结局，但评估方法未明确定义，且从结果部分看，生活质量基于便秘、腹泻或粪便中血/黏液的存在，而非功能影响。没有研究报告心理结局。

3.4 儿科研究

3.4.1 疼痛相关结局域数量

儿科研究评估了2-6个结局域，未观察到结局域数量的时间趋势。

3.4.2 疼痛强度域

除一项研究外，所有儿科研究均报告疼痛强度（n=7/8）。研究通常使用年龄适宜的工具，如Wong-Baker FACES疼痛量表或颜色模拟量表（n=4/8）。一项儿科试验比较了四种强度工具（VAS、FACES、NRS和颜色模拟量表）。三项研究仅使用VAS，最低纳入年龄为4岁。所有研究均在静息状态下评估疼痛强度。5/8项研究在治疗后最初两小时内评估疼痛，无研究进行超过72小时的长期随访。

3.4.3 镇痛域

没有研究报告镇痛药平均剂量，3/8项研究报告了补救镇痛的使用。5项研究排除了入组前接受过镇痛药的患者。所有研究均评估了治疗副作用和/或不良事件，但两项研究未报告结果。没有儿科研究报告治疗满意度。

3.4.4 疼痛模式、持续时间和位置域

两项儿科研究报告了疼痛持续时间但未说明评估方式。没有研究报告疼痛模式。一项儿科研究从标准化客观腹部评估中报告了疼痛位置。

3.4.5 体格检查域

4项研究记录了与成人研究类似的客观发现。

3.4.6 疼痛干扰、心理结局和生活质量域

所有儿科研究均未评估疼痛干扰、心理功能和生活质量。

3.5 偏倚风险

使用Cochrane偏倚风险2工具评估偏倚风险。大多数研究在随机化、偏离预期干预和结局测量相关域中被评为低偏倚风险。然而，结局数据缺失和选择性报告方面的问题较为常见，大多数研究在选择性报告域被评为存在一定问题。