《NeuroImage: Clinical》：Mirror exposure effects on body processing in binge eating disorder: An fMRI study
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身体不满意在进食障碍中起重要作用。镜像暴露（ME）是治疗身体不满意的有效干预措施，但其机制尚未完全阐明。这项预注册研究于2016年至2021年间开展，探讨了镜像暴露在暴食障碍（BED）中的神经基础。患有暴食障碍的女性被随机分配至镜像暴露训练组（四次训练；N =
身体不满意在进食障碍中起重要作用。镜像暴露（ME）是治疗身体不满意的有效干预措施，但其机制尚未完全阐明。这项预注册研究于2016年至2021年间开展，探讨了镜像暴露在暴食障碍（BED）中的神经基础。患有暴食障碍的女性被随机分配至镜像暴露训练组（四次训练；N = 22）或为期四周的等待期（等待列表对照组，WLC；N = 21）。在训练/等待期前后，采用功能磁共振成像（fMRI）和眼动追踪评估受试者对自身及他人身体图像的反应。正如预期，镜像暴露导致自我报告的身体不满意和进食病理显著改善，且在三个月随访（FU）时保持稳定。与研究人员的假设相反，研究人员未观察到对全身图像神经反应的变化（在具有完整数据的受试者中分析：镜像暴露组 [N = 15]，等待列表对照组 [N = 17]）。然而，镜像暴露组的受试者在对自身身体负性评价部位的杏仁核反应中表现出显著降低，这可能表明对这些刺激的情感反应减弱（完整数据：镜像暴露组 [N = 14]，等待列表对照组 [N = 17]）。这些发现与针对自身身体负性效价部位的习惯化或抑制性学习相一致。然而，神经变化与自我报告的身体不满意变化不相关，且样本量较小；因此任何机制性解释均为初步的，需要重复验证。
研究背景：身体不满意是跨文化、跨年龄的普遍现象，与抑郁、低自尊及不健康饮食等不良行为相关，并在进食障碍的发生和维持中起因果作用。镜像暴露（ME）已被确立为改善身体意象问题的可靠治疗技术，但并非所有个体均充分应答，且治疗后身体不满意常仍具临床显著性。以往研究检验了习惯化、注意偏差修正等多种心理机制但结果不一，而镜像暴露的神经基础在很大程度上仍属未知。既有神经影像研究仅有一项考察了身体意象训练对自身身体神经加工的影响，但其设计无法区分身体暴露本身与其他训练成分的效应。因此，本研究旨在填补这一空白，以受身体意象紊乱严重影响的暴食障碍（BED）女性为对象，探究镜像暴露诱发的身体加工神经变化及其与身体不满意减轻的关联。研究人员假设：相对于等待列表对照组（WLC），镜像暴露将显著降低对自身身体的负性情绪与认知（假设1）；预期镜像暴露组对自身身体图片、尤其是自身身体负性效价部位的边缘区（岛叶、杏仁核、腹内侧前额叶皮层vmPFC）反应出现更强降低（假设2.1），而身体加工区（梭状回身体区FBA、纹外体区EBA）反应增强（假设2.2）；并预期这些神经变化与身体不满意减轻相关（假设3.1和3.2）。
主要技术方法：本研究为随机对照试验（RCT），2016至2021年间开展，已在德国临床 trial 注册（DRKS00008107）。受试者为符合DSM-5暴食障碍诊断的女性，通过大学邮件列表、媒体、传单和海报招募，共筛查219人。纳入标准为当前暴食障碍诊断及女性性别；排除标准包括高自杀风险、共病精神病性/双相或边缘型人格障碍、近六个月酒精/物质成瘾、影响体重的疾病/药物、德语能力不足、当前心理治疗、妊娠、BMI低于18.5或高于45、年龄低于18或高于69等。进食障碍诊断采用进食障碍检查（EDE）依据DSM-5标准评估，其他共病采用DSM-IV轴I和II结构化临床访谈（SCID）评估。受试者被随机分配至镜像暴露组（n = 22）或等待列表对照组（n = 21）。研究采用3-Tesla MAGNETOM Prisma扫描仪（西门子）配备20通道头线圈采集功能磁共振数据，并使用EyeLink 1000 Plus追踪仪（时间分辨率2000 Hz，精度<0.5°）进行眼动追踪。实验任务包括全身任务、定位任务和身体部位任务，于训练/等待期前后实施。镜像暴露为独立干预，共四次每周会话，每次60至90分钟，由两名受过培训的女性临床心理学家实施，采用情绪聚焦取向以促进习惯化和抑制性学习。问卷包括身体形貌问卷（BSQ）、进食障碍检查问卷（EDEQ）和贝克抑郁量表（BDI-II）。数据分析使用R软件的lme4和lmerTest包，问卷结果采用意向性治疗（ITT）和完成者分析，神经影像分析限于完成训练且具有可用数据的受试者，并采用Bonferroni校正（p < .01）。
研究结果：
问卷数据（假设1）：BSQ分析显示加入组别×时间交互显著改善模型拟合（χ2(2) = 19.97，p < .001），镜像暴露组在后期（t(86) = ?3.56，p < .001）和随访期（t(86) = ?4.49，p < .001）的BSQ值显著低于对照组。EDEQ形貌关注分加入交互后模型拟合显著改善（χ2(2) = 15.27，p < .001），镜像暴露组在后期（t(86) = ?3.48，p < .001）和随访期（t(86) = ?3.60，p < .001）显著更低。EDEQ均值加入交互后模型拟合显著改善（χ2(2) = 9.50，p = .009），镜像暴露组在后期（t(86) = ?2.62，p = .010）和随访期（t(86) = ?2.86，p = .005）显著更低。BDI-II加入交互后模型拟合显著改善（χ2(2) = 21.21，p < .001），镜像暴露组在后期（t(86) = ?3.84，p < .001）和随访期（t(86) = ?4.56，p < .001）显著更低。将时间参考水平改为后期后，各组别的组别×随访期交互均不显著，表明随访期值未显著低于后期值。
临床显著改善：BSQ平均可靠变化指数（RCI）为2.21，提示可靠变化；初始平均分128.14高于临床Cut-off 92.48，随访降至95.31仍略高于Cut-off，提示“改善”但未达“临床显著改善”。EDEQ均值平均RCI为2.47，提示可靠变化；初始2.95高于Cut-off 2.11，随访降至1.76低于Cut-off，提示达到“临床显著改善”。BDI-II平均RCI为1.38，提示无可靠变化；初始20.73高于Cut-off 13，随访降至13.87略高于Cut-off，提示“未改善”。
全身任务（假设2和3）：最终样本为镜像暴露组15人、等待列表对照组17人。杏仁核加入二向交互未显著改善模型拟合（χ2(2) = 0.38，p = .826）。岛叶加入二向交互未显著改善模型拟合（χ2(2) = 1.40，p = .497）。vmPFC加入二向交互未显著改善模型拟合（χ2(2) = 1.74，p = .419）。EBA加入二向交互未显著改善模型拟合（χ2(2) = 0.91，p = .635），但基线模型显示条件主效应显著（F(2, 45.95) = 11.94，p < .001，η2 = 0.34），组别主效应显著（F(1, 30.48) = 7.92，p = .008，η2 = 0.21）：相对于变形刺激，EBA活动对自身身体（t(31.16) = ?4.07，p < .001，η2 = 0.35）和他人身体（t(54.04) = ?4.54，p < .001，η2 = 0.28）的降低更多；镜像暴露组较等待列表对照组活动增加更多（t(30.48) = 2.81，p = .008，η2 = 0.21）。FBA加入二向交互未显著改善模型拟合（χ2(2) = 2.47，p = .290），但条件主效应显著（F(2, 34.68) = 9.20，p < .001，η2 = 0.35）：相对于变形刺激，FBA活动对自身身体（t(29.97) = ?3.58，p = .001，η2 = 0.30）和他人身体（t(35.77) = ?4.06，p < .001，η2 = 0.32）的降低更多。眼动追踪显示受试者平均91.65%时间注视刺激（SD = 9.88），加入三向交互未改善模型拟合（χ2(2) = 1.83，p = .400）。
身体部位任务：最终样本为镜像暴露组14人、等待列表对照组17人。杏仁核加入三向交互显著改善模型拟合（χ2(1) = 7.66，p = .006），组别（镜像暴露）×身体部位（最丑）×身份（自身身体）交互参数显著（t(153) = ?2.78，p = .006，η2 = 0.05）。岛叶加入三向交互未显著改善模型拟合（χ2(1) = 2.06，p = .151），但基线模型显示身体部位×身份交互显著（t(154) = ?2.73，p = .007，η2 = 0.05），即（最丑，自身身体）组合较参照类别岛叶活动降低更多。vmPFC加入三向交互未显著改善模型拟合（χ2(1) = 4.03，p = .045）。EBA加入三向交互显著改善模型拟合（χ2(1) = 7.37，p = .007），组别（镜像暴露）×身体部位（最丑）×身份（自身身体）交互显著（t(153) = ?2.73，p = .007，η2 = 0.05）。FBA加入三向交互未显著改善模型拟合（χ2(1) = 0.54，p = .463）。眼动追踪显示受试者平均78.82%时间注视高亮部位（SD = 9.60），加入三向交互未改善模型拟合（χ2(1) = 0.57，p = .452）。
讨论部分总结：镜像暴露是治疗身体不满意的可靠技术，但存在相当数量的无应答者且治疗后身体不满意常仍处临床范围，理解其神经生物学机制对提高疗效至关重要。本研究中，身体不满意、一般进食病理和抑郁症状在镜像暴露组相对等待列表对照组显著改善，与支持镜像暴露作为独立干预有效性的荟萃分析一致；但仅一般进食病理显示临床显著改善，身体不满意和抑郁症状在随访时仍略高于临床Cut-off，且个体获益程度差异较大。研究未观察到镜像暴露对全身图像预期的边缘区激活降低或EBA/FBA活动增加，EBA和FBA活动对全身图像在各组均降低，部分可能因实验任务使两组均反复暴露于身体图像，仅此重复暴露即可能导致认知重评或习惯化。此外观察到组别主效应，镜像暴露组EBA活动随时间增加更多，但该效应非身体刺激特异。与Vocks等（2011）结果的差异可能源于混合进食障碍样本与同质样本、综合身体意象治疗与独立镜像暴露、EBA定位方法及自由观看与1-back任务等差异。在身体部位任务中，如预期观察到镜像暴露组对自身身体负性效价部位的杏仁核活动降低最强，提示对身体负性部位触发的情感反应潜在减弱，支持镜像暴露与其他暴露疗法共享抑制性学习/习惯化机制；但杏仁核降低与自我报告身体不满意变化不相关，可能因高度受累样本中身体不满意方差过低，故其是否构成镜像暴露作用机制仍不明确。岛叶和vmPFC未显示组别特异性变化，岛叶对自身负性部位激活在两组均降低，可能因重复暴露致情绪习惯化。EBA出现显著三向交互，但并非预期的对自身负性部位激活增加，而是镜像暴露组对他人身体最美部位反应降低最强，可能反映上行社会比较的神经减弱，但该解释为初步的且与身体不满意改善不相关。FBA在两任务中均未受镜像暴露调制，提示镜像暴露选择性影响特定身体部位加工。研究局限包括：招募受COVID-19疫情影响及技术困难致数据排除，最终分析样本小于计划（计划40人；全身任务32人、身体部位任务31人），限制可靠性与推广性；等待列表对照无法控制期望效应且延迟治疗存在伦理问题；样本仅为暴食障碍女性且以白人和高教育程度为主，需在更多样化和性别平衡样本及其他进食障碍诊断中重复；照片刺激仅捕捉视觉加工而忽略躯体感觉、内感受和本体感觉输入。研究结论：本研究进一步支持镜像暴露作为减少暴食障碍女性身体不满意和进食障碍病理的治疗干预的有效性，与既往研究一致。然而随访时身体不满意仍处临床相关水平及存在无应答者，凸显更好理解身体意象紊乱相关过程及优化镜像暴露的必要性。在神经层面，镜像暴露与对负性效价身体部位的杏仁核激活降低相关，可能反映情感加工变化并与习惯化和抑制性学习等过程一致；对他人身体最美部位EBA反应降低可能初步反映上行社会比较减少。镜像暴露未诱发对全身图片预期的神经变化，提示其对神经加工的影响在单个身体部位较全身刺激更明显。重要的是，这些神经变化均未与身体不满意改善相关，且样本量小，故这些神经变化是否构成镜像暴露效应的机制仍不明确，需在更大样本中通过亚组分析（如应答者与无应答者）及考察靶向杏仁核或EBA的干预（如神经反馈）能否增强镜像暴露效果来进一步解决。
