《Personality and Mental Health》：Investigating Convergence of the ICD-11 Personality Disorder Model and the DSM-5's Alternative Model of Personality Disorders
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DSM-5的人格障碍替代模型（AMPD）与ICD-11人格障碍（PD）模型的引入，标志着人格障碍分类从较为传统的分类学分类法向维度诊断方法的转变。这两个模型具有若干相似之处，但在AMPD的混合性质与 facets 结构方面，以及强迫型（anankastia）与
DSM-5的人格障碍替代模型（AMPD）与ICD-11人格障碍（PD）模型的引入，标志着人格障碍分类从较为传统的分类学分类法向维度诊断方法的转变。这两个模型具有若干相似之处，但在AMPD的混合性质与 facets 结构方面，以及强迫型（anankastia）与精神病性（psychoticism）特质领域之间的差异方面，也存在实质性不同。本叙述性综述试图通过综合32项研究的研究结果并考察其研究发现及方法学质量，来确定这两个模型之间是否存在收敛性，并在一定程度上改进此前针对该主题所开展的元分析工作。与此前研究类似，本综述内各项研究的相关系性结果表明两个模型之间可能存在收敛性。然而，研究者针对中至大效应量相关提出了潜在的替代性解释。此外，本综述对方法学因素的扩展考察及其他类型的分析所揭示的证据并不支持收敛性。总体而言，本综述中各项研究的结果使得无法断定这两个模型之间确实存在收敛性。本综述的结果提供了相关的临床与研究启示，并为旨在更深入地考察AMPD与ICD-11 PD模型之间收敛性的进一步研究提供了方向。
**研究背景**
DSM-5与ICD-11均纳入了人格障碍诊断的维度化方法，但形式略有不同。DSM-5的人格障碍替代模型（Alternative Model of Personality Disorders, AMPD）包含两个主要标准：标准A评估与自我感和人际功能障碍相关的功能损害严重程度，采用人格功能水平量表（Level of Personality Functioning Scale, LPFS）进行评定，分为从无损害（0级）到极重损害（4级）共五个等级；标准B聚焦于适应不良人格特质，包含25个连续的人格病理facets，归入五个特质领域：负性情感（negative affectivity）、疏离（detachment）、对抗（antagonism）、去抑制（disinhibition）和精神病性（psychoticism）。AMPD另设标准C至G，进一步界定标准A与B中所包含的人格功能损害。ICD-11人格障碍模型与AMPD平行开发，将PD概念化为以自我方面困难及人际功能障碍为特征，并提供以下五个特质维度的描述性限定词：负性情感、疏离、社交紊乱（dissociality）、去抑制和强迫型（anankastia）。ICD-11将PD分为轻度、中度和重度三个严重程度等级，另有"严重程度未特指"分类。两个模型在人格功能损害作为PD必要特征、三级严重程度分类、五个维度特质领域（除强迫型与精神病性的对应差异外）以及AMPD标准C至G与ICD-11必要特征之间的高度相似性方面存在共同点。然而，两者也存在显著差异：AMPD为混合分类-维度方法，保留了六种特定PD类型；AMPD包含精神病性特质领域而ICD-11不含；ICD-11以强迫型作为第五特质领域而AMPD无对应领域；AMPD包含25个facets而ICD-11仅在 broad domain 层面描述人格。此前，Hualparuca-Olivera等（2023）开展了首项也是唯一一项考察两个模型收敛性的元分析，报告总体模型效应量r=0.62，严重程度模型r=0.57，特质模型r=0.63，结论为两个模型之间存在中度收敛性。然而该元分析存在若干局限：仅纳入提供Pearson相关系数的研究，排除了考察聚合效度的研究，方法学质量评估工具（JBI清单）过于简略。因此，有必要开展一项更完善的叙述性综述，纳入更多类型的研究证据并更严格地评估方法学质量。建立两个模型之间是否存在收敛性具有多方面重要意义：在临床层面，有助于实现DSM与ICD系统之间的协调化（harmonization），促进使用不同系统的临床工作者之间的沟通，并满足美国ICD编码报告要求；在研究层面，有助于确定AMPD的大量研究成果（多使用人格障碍量表PID-5）是否同样适用于ICD-11模型，并促进两个模型之间的"交叉对接"（crosswalk）。
**关键技术方法**
本综述通过PubMed、PsycINFO和Web of Science数据库检索截至2024年9月的文献，采用三组检索词并审查Hualparuca-Olivera等（2023）元分析的参考文献以补充相关文献。纳入标准为同时考察ICD-11 PD模型与DSM-5 AMPD并直接比较两个模型的研究；排除缺失任一模型、以五因素模型（FFM）替代AMPD或非英文发表的研究。最终纳入32篇文章，其中15篇来自前述元分析（1篇因德文被排除）。方法学质量评估通过改编混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）2018版和Downs与Black清单（Downs and Black Checklist, DBC），针对样本、材料、程序和统计分析四个维度开发28个评估问题。样本类型包括社区样本（7项）、临床样本（13项）、临床与社区混合样本（5项）以及学生样本（5项），另注明5项研究采用非西方样本。
**研究结果**
**统计分析**：24项研究采用了相关分析（包括Spearman相关、Pearson相关等），其中7项仅使用相关分析，结果总体指向两个模型之间的收敛性——严重程度/功能测量呈大效应量相关，ICD-11特质领域与对应的AMPD特质领域显著相关（强迫型与精神病性除外）。4项研究在相关分析基础上增加回归分析，结果总体指向收敛。16项研究在相关分析外还采用因子分析（探索性因子分析EFA、验证性因子分析CFA或探索性结构方程模型ESEM），其相关结果总体提示收敛，但因子分析结果并不一致：相当比例研究支持ICD-11模型的最佳拟合为四因子解（去抑制/强迫型为双极维度），部分研究支持五因子解，另有研究支持四因子解但去抑制与强迫型分离且无独立社交紊乱领域。多项研究遇到条目载荷偏离假设的问题。联合模型测量工具PIDBF+M的因子分析指向六因子解。PDS-ICD-11显示单一维度的PD严重程度结构。6项仅使用因子分析的研究结果对收敛性的支持较弱，部分支持两个模型的五因子结构，部分支持ICD-11的四因子双极强迫型/去抑制解，一项仅部分支持AMPD五因子结构。其他分析（聚类分析、方差分析ANOVA、多元方差分析MANOVA）显示ICD-11与AMPD联合特质领域衍生的 personality clusters 与临床轮廓有意义对应，支持ICD-11中强迫型独立于去抑制的效度，并发现不同ICD-11严重程度组间PDS-ICD-11均分存在显著差异。
**样本**：7项仅用社区样本，13项仅用临床样本（其中6项通过社区招募但排除未接受精神卫生治疗者），5项兼用临床与社区样本，5项使用学生样本。不同样本类型的研究发现无显著差异，与统计分析结论基本一致。招募方式以精神科机构直接招募或在线/社区广告为主，5项采用滚雪球和学生招募抽样。仅2项研究采用旨在获得代表性样本的方法，其结果显示两个模型的严重程度/功能测量虽存在一定收敛但可能测量的是构念的不同方面。5项非西方样本研究的相关结果与西方样本研究大体相似，但因子分析结果略有不同，一般支持ICD-11五因子结构，且遇到非预期因子载荷和条目功能问题，作者推测可能与翻译问题或文化差异有关；一项研究认为ICD-11特质结构更准确反映其非西方样本。
**材料**：7项仅测量特质领域，13项同时测量facets与特质领域，6项聚焦严重程度与功能，3项测量特质领域与功能/严重程度，3项同时测量facets、特质领域与功能/严重程度。特质领域研究的相性结果总体指向收敛，但因子分析结论存在冲突（四因子与五因子之争）。同时测量facets的研究显示相关显著及六因子解拟合联合模型，但部分研究在AMPD因子分析上存在问题。仅测量功能/严重程度的研究相关结果总体指向收敛，因子分析支持PDS-ICD-11单维结构。PID-5及其变体（PID-5-BF、PID-5-SF、PID5BF+、PID5BF+M）是评估AMPD特质的主要自评工具，相关结果倾向收敛，但因子分析结果各异，PID5BF+出现载荷问题，PID5BF+M呈六因子结构。PiCD是最常用的ICD-11特异性测量工具，其相关结果提示收敛，因子分析一般支持四因子结构；而使用PID-5 facets代表ICD-11模型的研究则普遍支持五因子结构。LPFS是AMPD最常用的严重程度/功能测量工具，ICD-11则较均等地使用SASPD和PDS-ICD-11。跨研究显示两个模型的严重程度/功能测量显著相关，但多项研究指出基于相关模式两个模型的测量似乎捕获了功能与严重程度的不同方面；SASPD最初为ICD-11 PD模型早期草案设计，可能不能充分捕获当前ICD-11 PD框架中人格功能的特征，应视为更通用的PD严重程度测量。所有研究均采用自评方式，仅11项额外使用知情者报告和/或访谈，仅1项使用第三方信息。仅使用自评的研究更倾向于支持收敛；使用多源报告的研究中知情者测量的相关弱于自评，因子分析结论混杂。仅11项研究明确报告了既往信效度统计量；多数报告内部一致性，2项另报告重测信度，3项仅报告评分者间信度；多数信度从良好到接近完美，但1项信度质量从不接受到一般，另1项信度差异较大（从不接受到接近完美）；8项未报告信度统计量。收敛性结论在报告与未报告信度的研究间无差异，亦不随信度质量而变。
**程序**：多数研究采用面对面数据收集，部分采用在线方式，少数兼用两者。仅1项研究通过平衡访谈顺序考虑顺序效应，其因子分析揭示去抑制与强迫型领域存在收敛问题。仅12项研究纳入了某种效度检查，另1项使用TurkPrime剔除问题受访者，1项表示检查了有效作答但未说明方法。进行反应质量检查的研究其相关结果倾向收敛（尤其是功能/严重程度测量及特质领域间大效应量相关），但因子分析结论冲突（四因子与五因子之争），1项遇到AMPD五因子解问题。
**讨论与结论**
本叙述性综述旨在考察AMPD与ICD-11 PD模型之间是否存在收敛性，并纳入方法学质量考量，以改进Hualparuca-Olivera等（2023）的元分析工作。与后者结论（中度收敛）不同，本综述通过扩展统计分析方法类型和方法学因素考察，提供了不同视角。仅有少数方法学因素对研究结果产生影响，最主要的是研究所采用的统计分析方法。表面上，相关分析结果总体提示收敛，与此前元分析一致，但这些中至大效应量相关可能因程序性缺陷而人为膨胀，特别是方法变异和自评方式相关问题——受访者情绪、作答风格和社会赞许性等偏差可能产生虚高相关，且多数研究缺乏反应质量或效度检查，加之特质领域层面的相关因聚合而消去了条目/facet特异性变异，进一步抬高了相关系数。相比之下，因子分析结果并未产生与相关分析相同的收敛指示，尤其ICD-11模型因子结构（四因子vs五因子）存在明显分歧，条目层面稳定性较差（条目载荷偏离假设），提示特质领域层面的表观收敛可能是表面性的。非西方样本研究遇到更显著的条目功能问题和非预期因子载荷，可能反映文化差异对人格病理表现的影响；且所有非西方样本研究均使用PID-5或其变体评估ICD-11模型。测量工具差异是另一关键因素：使用PID-5及其变体评估ICD-11模型的研究一般支持五因子解，而使用ICD-11特异性工具PiCD的研究倾向支持四因子解，提示因子结构取决于所用测量工具，ICD-11特异性工具与PID-5实际测量的是不同内容，PID-5用于评估ICD-11模型时的五因子解未必指示收敛，而可能是该工具将AMPD结构强加于ICD-11内容之上。总体而言，这些新的方法学考量似乎不支持两个模型之间的收敛性，与前述元分析的结论相左；鉴于相关分析的潜在局限及本综述识别的额外方法学因素，该元分析仅聚焦相关并遗漏其他类型分析及非西方样本的发现可能具有误导性。本综述的优势包括：采用28个问题对样本、材料、程序和统计分析进行更严格的方法学质量评估（优于JBI清单的8个条目）；纳入更多研究及不同类型分析，扩展了范围并纳入非西方样本。局限性包括：研究间异质性较大（招募方式、样本类型、测量工具各异）可能妨碍直接比较；非西方样本数量有限影响普适性；不同检索策略可能识别额外研究。临床与研究启示：鉴于收敛性存疑，不应假定一个模型的诊断描述等同于另一个模型，临床工作者仍需在两个模型间进行交叉对接；美国临床工作者应同时接受ICD-11 PD模型培训；使用维度PD诊断时需考虑跨文化适用性，临床工作者应评估哪种模型更适合患者的文化背景；两个模型的严重程度/功能测量强调构念的不同方面，临床工作者可考虑同时使用两种框架以更全面呈现人格损害。未来研究应更多采用ESEM等其他分析类型而非仅依赖相关分析；应更少聚焦特质领域层面而更深入考察条目载荷问题；应采用自评以外的方法（访谈、第三方信息）并实施效度检查；应审慎考虑PID-5研究能否翻译至ICD-11模型，考虑使用ICD-11特异性工具；应开发同时捕获特质与严重程度/功能的自评工具；应进一步研究ICD-11模型的因子结构，特别是强迫型与去抑制是否为双极维度的两端抑或强迫型为独立领域，此类工作宜聚焦ICD-11特异性测量工具。本叙述性综述旨在考察DSM-5的AMPD与ICD-11 PD模型之间的潜在收敛性，并通过考察纳入研究的方法学质量改进Hualparuca-Olivera等（2023）的工作。虽然相关证据似乎提示两个模型之间存在收敛性，但本综述对因子分析发现的扩展考察表明，其他类型的分析并未同样证实模型间的收敛性。最终，本综述提示断定AMPD与ICD-11 PD模型之间存在收敛性存在明显问题，需要进一步研究以更好地为两个模型之间的协调化提供依据。
