《Cancer Medicine》：Cost-Related Medication Underuse and Coping Behaviors in Breast Cancer Survivors Taking Cardiovascular Risk Reduction Medication Enrolled in the National Institutes of Health All of us Research Program
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背景：乳腺癌生存者在整个生存期内面临心血管疾病（CVD）风险升高。近期研究记录了心血管风险降低药物的依从性欠佳，但识别该行为促成因素的研究仍缺乏。本研究评估了正在服用抗高脂血症药物或抗高血压药物的生存者中，社会人口学特征、健康社会驱动因素（SDoH）与费用相关
背景：乳腺癌生存者在整个生存期内面临心血管疾病（CVD）风险升高。近期研究记录了心血管风险降低药物的依从性欠佳，但识别该行为促成因素的研究仍缺乏。本研究评估了正在服用抗高脂血症药物或抗高血压药物的生存者中，社会人口学特征、健康社会驱动因素（SDoH）与费用相关药物行为之间的关联。方法：本横断面分析利用美国国立卫生研究院（NIH）All of Us研究项目2017年5月31日至2023年10月1日的数据。队列纳入标准包括自我认同为黑人/非裔美国人或白人、年龄至少18岁、并确诊乳腺癌。结局指标为费用相关药物使用不足与应对行为，采用七条目量表评估。采用双变量和多变量logistic回归模型评估各心血管风险药物类别中协变量与结局的关联。结果：与黑人生存者相比，白人生存者在抗高脂血症药物使用者中请求更低费用药物的比值更高（合并校正OR=1.69；95%CI：1.18–2.40；FDR校正p=0.012），在抗高血压药物使用者中亦如此（合并校正OR=2.03；95%CI：1.50–2.76；FDR校正p=0.004）。与报告较低社会支持的生存者相比，报告较高社会支持的生存者更不可能为省钱而延迟取药。结论：部分生存者较其他生存者更可能采取费用相关应对与使用不足行为。临床医生，包括初级保健提供者，应与癌症生存者患者就非癌症治疗依从性相关的经济挑战进行讨论并提供资源。
研究背景方面，心血管疾病（CVD）是乳腺癌生存者主要的非癌症死亡原因，长期生存女性较无乳腺癌病史女性CVD相关死亡风险增加1.8倍。多种因素促成这一负担，包括接受潜在心脏毒性治疗（如蒽环类化疗、放疗）以及高血压和高胆固醇血症等心血管疾病危险因素发生率较高。Kwan等近期研究发现乳腺癌生存者高血压和胆固醇升高发生率较高。CVD及其危险因素方面持续存在种族差异，黑人女性较白人女性承担不成比例的负担，其原因尚未完全阐明，可能存在于服药行为情境中。尽管抗高血压和抗高胆固醇血症药物疗效早已证实，但乳腺癌生存者依从性欠佳。Hershmann等近期研究发现心血管风险药物依从率低，黑人生存者较白人生存者不依从的比值增加15%，且报告在积极治疗（如化疗、手术）后依从性下降。依从性欠佳的促成因素仍未知，但一个潜在障碍可能是癌症诊疗相关的经济毒性。针对乳腺癌生存者非心血管药物（如内分泌治疗）服药行为的研究已识别出其他健康社会驱动因素（SDoH），包括医疗歧视和社会支持与服药依从性相关。因此，本分析旨在评估服用抗高脂血症或抗高血压药物的黑人和白人乳腺癌生存者中社会人口学特征、SDoH因素与费用相关药物使用不足及应对行为之间的关联。研究人员假设种族、收入和就业状况在费用相关服药行为上存在差异。
研究人员开展了横断面分析，利用NIH All of Us研究项目数据，纳入自我认同为黑人/非裔美国人或白人、女性、服用抗高血压或抗高脂血症药物、并完成费用相关药物不依从调查的乳腺癌生存者，最终样本为服用抗高血压药物者3224例、服用抗高脂血症药物者2723例。研究结论显示，年龄及SDoH与费用相关药物使用不足和应对行为显著相关；随着年轻女性乳腺癌发病率持续上升，应制定并实施多层次努力（包括政策干预和量身定制的提供者沟通）以促进该人群服药依从性；同时应将心血管负担应对（特别是药物管理）纳入初级保健。
主要关键技术方法包括：采用NIH All of Us研究项目2017年5月31日至2023年10月1日队列数据，通过自我报告病史并经国际疾病分类第10版（ICD-10：C50）核实识别乳腺癌生存者；采用All of Us医疗可及性与利用调查中七条目量表评估费用相关药物使用不足与应对行为；采用改编版日常歧视量表评估医疗歧视、采用医学结局研究八条目量表评估社会支持；对非正态连续变量以中位数（四分位距）汇总、分类变量以频数（百分比）汇总；拟合双变量和多变量logistic回归模型，采用全条件规范（FCS）多重插补处理缺失数据、生成20个完整数据集并按Rubin规则合并估计，采用Benjamini–Hochberg程序将错误发现率（FDR）控制在5%；使用R 4.4.2版本进行分析。
3.1 抗高血压药物：在3224例服用抗高血压药物的生存者中，多数为白人（85.4%）、大学毕业生或具有高级学位（59.5%）、未就业（68.6%）；生存者医疗歧视评分较低，社会支持评分较高；多数未报告费用相关药物使用不足或应对行为，七个条目回答"否"的比例从71.50%（请求可负担处方）至91.35%（为省钱跳过药物）。未经调整分析中，年长生存者报告无力负担药物的比值低于年轻者（每增加1岁的粗OR：0.95；95%CI：0.94–0.96；p<0.001）；白人较黑人更不可能报告无力负担药物（粗OR：0.48；95%CI：0.36–0.64；p<0.001）；医疗环境中感知歧视与所有结局显著相关，社会支持除"从其他国家购买药物"外与所有结局显著相关。多变量模型中，调整年龄、教育、婚姻状况、年家庭收入、就业状况、医疗歧视和社会支持后，种族与处方药费用障碍不再显著相关（FDR校正p=0.654）；收入除"从其他国家购买药物"外与每个费用相关障碍显著相关；未婚生存者较已婚者请求更低费用药物的比值更低（合并OR：0.73；95%CI：0.59–0.91；FDR校正p=0.015）；报告更多医疗歧视经历者更可能报告无力负担药物（OR：1.09；95%CI：1.06–1.13）、请求可负担处方（OR：1.06；95%CI：1.04–1.09）、延迟取药（OR：1.10；95%CI：1.06–1.13）、跳过药物（OR：1.10；95%CI：1.06–1.14）、为省钱减少用药（OR：1.08；95%CI：1.05–1.12）和使用替代疗法（OR：1.09；95%CI：1.04–1.14），FDR校正p均小于0.01；报告更高社会支持者更不可能报告费用相关药物使用不足或应对行为，如更不可能请求可负担药物（OR：0.85；95%CI：0.76–0.95）、更不可能延迟取药（OR：0.80；95%CI：0.69–0.93）。
3.2 抗高脂血症药物：在2723例服用抗高脂血症药物的生存者中，多数为白人（90.1%）、大学毕业生或具有高级学位（62.3%）、未就业（70.6%）；生存者医疗歧视评分较低、社会支持评分较高；多数未报告费用相关药物使用不足或应对行为，247例（9.1%）报告无力负担药物、572例（21.0%）报告请求可负担药物，七个条目回答"否"的比例从70.36%至92.66%。未经调整分析中，年龄与七项费用相关行为中的六项显著相关；报告更高社会支持者较报告较低者更不可能报告无力负担药物、请求更低费用药物、延迟取药、跳过药物、为省钱减少用药和使用替代疗法。调整后，延迟取药和无力负担药物的种族差异不再显著；年长与无力负担药物、延迟取药、跳过药物、使用替代疗法和为省钱减少用药的比值降低显著相关；白人较黑人请求更低费用药物的比值更高（合并OR：1.69；95%CI：1.18–2.40；FDR校正p=0.012）；较高收入类别者在多个结局上更不可能报告费用相关药物使用不足或应对行为；报告更多医疗歧视经历者更可能报告无力负担药物（合并OR：1.08；95%CI：1.04–1.12）、延迟取药（合并OR：1.09；95%CI：1.05–1.13）、请求更低费用药物（合并OR：1.05；95%CI：1.02–1.08）、跳过药物（合并OR：1.07；95%CI：1.02–1.11）、选择替代疗法（合并OR：1.10；95%CI：1.05–1.15）和为省钱减少用药（合并OR：1.09；95%CI：1.04–1.13），FDR校正p均小于0.01；报告更高社会支持者在多个结局上更不可能报告费用相关药物使用不足或应对行为。
讨论部分总结：多数生存者未报告费用相关药物使用不足或应对行为，这与一项纳入多种癌症类型的类似研究结果一致。在报告费用相关药物使用不足的生存者中，研究结果凸显了可能有助于减少服用心血管风险降低药物的乳腺癌生存者障碍的可改变因素，例如较高收入与较低可能性报告费用相关药物使用不足相关；医疗歧视和社会支持与多数条目显著相关；年长女性较年轻女性更不可能报告费用相关药物使用不足。乳腺癌发病率在上升，尤其在年轻女性中，高血压和高胆固醇血症也呈类似趋势。本研究中年龄与费用相关药物使用不足或应对行为显著相关，在两类药物中一致；一个潜在解释是年轻癌症生存者承受不成比例的经济负担，经济毒性（由癌症相关医疗费用导致的财务压力）已被证明对年轻乳腺癌女性影响更大，Myers等发现45岁以下女性报告的经济毒性显著高于年长女性，保险方面的挑战和对保险覆盖理解不足可能促成年轻生存者的财务困难。报告更高社会支持水平的生存者更不可能报告费用相关服药行为，社会支持的具体形式可能在减轻慢性健康状况带来的财务和情感负担中发挥关键作用，也有助于缓解压力，而压力已被证明对健康结局和服药依从性有积极影响；社会支持也是癌症治疗依从性有充分记录的促成因素，Sheppard等发现更高社会支持水平与乳腺癌生存者服药行为改善显著相关（p=0.031）；未来研究需了解哪些类型的社会支持与癌症生存期最佳服药行为最相关，未来干预应通过正式机制或非正式网络加强这些支持网络。研究还发现感知医疗歧视与多数费用相关药物使用不足或应对行为显著相关，既往研究显示医疗歧视可阻碍患者依从处方治疗，因其削弱对治疗及推荐或开具治疗处方的医疗提供者的信任；歧视可能降低个体寻求帮助或公开讨论治疗可负担性困难的可能性，黑人乳腺癌生存者的歧视经历可能促成心理困扰增加和与医疗系统的疏离感，从而更难应对财务障碍。在费用相关药物使用不足或应对行为上观察到种族差异，特别是请求更可负担药物，白人较黑人更可能报告请求更低费用药物；这一发现初看可能反直觉，但可能反映患者在医疗环境中自我倡导、向提供者传达财务担忧或导航治疗决策方面的舒适度差异；既往研究提示医疗歧视经历和医疗系统内不信任可能降低少数族裔患者公开讨论治疗相关挑战（包括可负担性担忧）的舒适度；健康素养和临床互动中患者-提供者沟通的差异也可能促成这些模式。重要的是，调整多个SDoH后，服用抗高脂血症药物女性的药物可负担性和延迟取药种族差异不再观察到，服用抗高血压药物女性延迟取药的差异也不再观察到，这可能凸显SDoH对费用相关服药行为种族差异的影响，并强化种族作为由更广泛社会和结构性不平等塑造的社会建构的概念；既往乳腺癌生存者研究同样表明社会和结构性因素对服药依从行为种族差异有实质贡献，这些发现支持需要超越描述种族差异，转向针对可能减少个体负担药物能力的可改变社会和结构性因素。局限性包括：参与者被要求考虑过去12个月回答结局相关条目，回忆偏倚可能影响回答准确性；费用相关依从障碍条目并非针对本研究调查的药物类别，参与者的行为可能不适用于抗高血压或抗高脂血症药物；癌症分期等因素不可获得但可能促成依从行为；许多研究要求参与者在回答歧视问题时考虑某一身份（如种族、性别），但本研究参与者未如此，因此参与者可能考虑多种身份，这种缺乏特异性可能限制不同形式歧视对具有多重边缘化身份个体服药依从性影响的完整范围。
结论部分翻译：在这项使用NIH All of Us项目数据、纳入服用心血管风险降低药物的乳腺癌生存者的横断面研究中，研究人员发现年龄以及SDoH与费用相关药物使用不足和应对行为显著相关。随着年轻女性乳腺癌发病率持续上升，应制定并实施多层次努力，包括政策干预和量身定制的提供者沟通，以促进该人群的服药依从性。此外，随着乳腺癌生存者生存期延长和生存者数量增加，应对心血管负担（特别是药物管理）的努力必须纳入初级保健——该专科无疑将照护大多数生存者。
