《Journal of Evaluation in Clinical Practice》：Evaluating a Structured Self-Management Kit for Type 2 Diabetes: A Mixed Methods Service Evaluation in Primary Care
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理由、目的与目标：2型糖尿病（T2DM）对医疗服务体系造成日益增大的压力，结构化教育与常规预防性照护的参与度仍不均衡。实用性自我管理工具有助于将健康建议转化为日常生活常规。本服务评估考察了MyHealthKits糖尿病健康工具包在常规初级保健中的实施情况、可接
理由、目的与目标：2型糖尿病（T2DM）对医疗服务体系造成日益增大的压力，结构化教育与常规预防性照护的参与度仍不均衡。实用性自我管理工具有助于将健康建议转化为日常生活常规。本服务评估考察了MyHealthKits糖尿病健康工具包在常规初级保健中的实施情况、可接受性及早期结局。方法：在Staffordshire与Stoke-on-Trent三个初级保健网络（PCNs）的13家全科诊所开展前瞻性聚合式混合方法服务评估。成年T2DM患者接受糖尿病健康工具包，内含足部护理工具、教育材料及在线资源获取途径。采用EQ-5D-5L与MODRUM问卷在基线及12周后测量健康相关生活质量与医疗服务使用情况。定量数据行描述性分析，配对EQ-5D效用值变化采用配对t检验评估。对目的性抽样样本进行半结构化访谈，探讨可用性与感知影响，并采用主题分析法分析。结果：共发放782份工具包。其中131名参与者完成基线与随访问卷；3名因报告未收到工具包被排除，主要分析队列为128人。EQ-5D平均效用评分由0.61升至0.70，65%的完整应答者报告改善。自报医疗服务使用在所有服务类别中均降低，估计人均费用差异为￡288。排除住院 episodes 的敏感性分析及同时排除住院 episodes 与日间病例预约的敏感性分析，估计人均费用差异分别为￡186与￡183。定性研究结果显示自我效能、日常照护常规、信心与独立性均有改善。结论：该工具包具有可行性、可接受性，并与报告的幸福感和自我管理早期改善相关。由于评估无对照组、失访率高、随访时间短且医疗服务使用为自报数据，结果应谨慎解读。需要开展随访时间更长、医疗服务使用数据经核实的前瞻性对照研究。
研究背景方面，全球慢性病尤其是2型糖尿病（T2DM）的持续增长对医疗系统构成日益沉重的负担。英国约396万人患有T2DM，约占全部糖尿病病例的90%。在Staffordshire与Stoke-on-Trent（SSoT）地区，2022/23年度全科医生糖尿病登记册记录约79,400人，占17岁及以上登记人口的8.25%。该地区男性占T2DM记录病例的56%以上，少数族裔背景人群占比超过9%且过去5年持续上升。多数T2DM患者处于40~79岁年龄段，属于神经病变、溃疡和截肢等严重并发症的高风险人群。尽管早期干预和教育已知有益，2021年SSoT新诊断个体中仅14%参加了结构化糖尿病教育项目。年度足部检查在疫情恢复期降至46%，2022-2023年仍仅为78%；NICE推荐的八项照护流程全部完成率仅55.7%。这些照护缺口后果严重：约三分之一的糖尿病患者一生中会发生足部溃疡，愈合后1年内复发率约40%，5年内约65%。NHS用于糖尿病足并发症的支出中约90%用于溃疡治疗，未愈合溃疡和截肢在照护第一年分别耗资高达￡8786和￡16,941。SSoT地区2017至2023年间150例糖尿病相关下肢截肢给系统造成超过240万英镑的负担，且最高发生率集中于最贫困地区。已有多种自我管理干预措施被开发用于支持T2DM患者，包括结构化教育项目、数字健康技术、个性化照护计划和行为改变干预，但参与度和持续参与仍具挑战性，尤其是在社会经济贫困地区。现有干预多依赖信息提供或需要与医疗专业人员和数字平台持续互动，而探讨实用辅助产品能否帮助个体将自我照护建议转化为日常常规和行为的证据相对匮乏。MyHealthKits糖尿病健康工具包正是针对这一需求开发，包含足部镜、放大镜、保湿霜、足部锉、竹纤维袜和教育资源等，早期评估显示接受者不仅定期使用这些物品，还报告信心增强、日常常规改善，部分情况下全科就诊需求减少。该工具包设计契合自我决定理论框架，旨在培养自主性、胜任感和关联性。在此背景下，研究人员开展了此项服务评估，旨在考察工具包使用模式、可接受性、患者报告结局及12周内自报医疗服务使用情况，为未来将实用辅助产品嵌入常规照护路径提供依据。
研究人员开展了一项前瞻性聚合式混合方法服务评估，在Staffordshire与Stoke-on-Trent整合照护系统内13家全科诊所（分属三个初级保健网络）实施。定量问卷数据与定性访谈数据在同一评估期内收集并分别分析后在解释阶段整合。主要关键技术方法包括：采用EQ-5D-5L评估健康相关生活质量，并通过已发表的交叉映射算法将EQ-5D-5L应答映射为EQ-5D-3L值以应用英国效用值集；采用模块化资源使用测量工具（MODRUM）评估用药依从性和医疗服务资源利用；对目的性抽样参与者进行半结构化电话访谈（2024年12月至2025年3月），采用归纳式主题分析法编码分析；经济评价为基于自报医疗服务使用的探索性费用后果与资源使用分析，单位成本采用国家公布的NHS来源。样本来源于参与诊所的全科糖尿病登记册，通过海报和短信邀请招募，共859名患者参与项目，782人收到工具包。
结果部分，招募与应答率方面：基线时740名参与者提交问卷（396份完整、344份部分），数据清理后保留286份；随访时收到424份应答（190份完整、234份部分），其中156份可用。最终131人完成基线与随访问卷，排除3名报告未收到工具包者，主要分析队列为128人。与仅基线应答者相比，完整应答者平均年龄更大（59.9岁 vs 54.9岁），性别分布和BMI大致相似。定量发现方面：主要分析队列EQ-5D平均效用评分从基线0.61（SD 0.281）升至随访0.70（SD 0.322），配对平均差异0.082（95% CI 0.014, 0.151），配对t检验p=0.021，65%的完整应答者效用评分改善。评估期间最常用的医疗资源为门诊预约、全科咨询和护士或足病医生就诊，住院、日间病例和家庭访视报告较少。所有服务类别在干预后均观察到使用减少，基于NHS单位成本的费用分析显示12周内自报医疗费用估计差异为￡36,821，相当于人均￡288；排除住院 episodes 后估计差异为￡23,789（人均￡186），同时排除住院 episodes 和日间病例预约后为￡23,442（人均￡183）。定性发现方面：26名目的性抽样参与者的访谈识别出五个关键主题：（1）足部护理意识和常规增强；（2）日常任务和活动能力的实际帮助；（3）积极的生活方式和幸福感影响；（4）有用性、冗余性和偏好感知；（5）信心和独立性增强。参与者常报告工具包帮助建立或强化每日足部护理常规，包括保湿和足部视觉检查；部分工具被强调既实用又易于融入日常生活；对部分个体而言，工具包还成为更广泛生活方式改变（如增加体育活动和体重管理）的提示。干预似乎增强了参与者的信心和自主感，用户描述感觉更有能力独立管理健康，许多人表示愿意向他人推荐或自行购买。同时部分受访者指出改进空间，包括希望工具包内容更加个性化以及确保产品质量。多数被问及网站的受访者知晓其内容并认为有助于持续自我照护。
讨论部分总结：全球范围内T2DM对医疗系统构成日益增长的挑战，尤其是在并发症更常见且预防性照护获取更少的社会经济贫困地区。本评估旨在探讨工具包实际使用后幸福感、常规和自我管理的早期变化，而非检验临床有效性。结构化教育和常规足部筛查的参与度仍不理想，迫切需要可及、可负担且能促进日常自我照护的干预措施。糖尿病健康工具包以低成本形式结合实用辅助工具与教育材料，评估表明该干预受到积极接受，并与自我效能、健康相关生活质量改善及自报医疗服务使用减少相关。定量发现显示12周内EQ-5D效用评分从0.61升至0.70，65%完整应答者报告改善；所有主要服务类别的医疗资源使用均减少，估计人均费用差异￡288，与既往关于自我管理支持和个性化照护计划可改善健康结局、自我管理能力及某些情况下医疗使用和成本的证据一致。短期变化可能代表自我照护参与改善的早期信号，但不表明长期临床结局，应谨慎解读，尤其因为所有数据均为自报且存在回忆偏倚。仅完整应答者纳入主要分析，虽未进行正式缺失数据分析，但仅基线应答者与完整应答者在生活质量评分、性别分布和BMI上大致相似，然而完整应答者平均年龄更大，高失访率意味着应答者偏倚可能存在，偏倚方向可能高估积极变化，限制推广性。观察到的医疗使用差异也可能反映工具包使用以外的因素，包括预约常规安排、均值回归、季节变化或健康状况和治疗的同时变化。定性数据提供工具包支持自我管理的洞见，参与者常报告围绕足部护理形成新常规，鞋拔和鞋垫等工具被提及改善独立性和活动能力，较小群体报告更广泛生活方式改变。这些发现与强调自主性、胜任感和融入日常常规重要性的行为模型一致。工具包不仅依赖正式教育，还提供 tangible 工具使即时可见行动成为可能，增强自我照护建议的感知相关性和可用性。部分参与者希望工具包更加定制化，指出某些物品（如计步器、卷尺）对其用处较小或因已有设备而冗余，其他人建议增加循环或指甲护理工具。整合定量与定性发现有助于展示报告了哪些变化以及参与者如何描述将工具包融入日常常规。尽管工具包为评估目的标准化，这些发现凸显未来个性化的潜在价值，尤其对合并症或多病患者。干预通常被视为可负担且高价值，工具包组件寿命未评估，需进一步研究考察长期成本影响。局限性方面：采用简单的前后设计无对照组，无法得出因果结论；仅小部分收到工具包者完成随访，应答者偏倚风险高；所有结局指标基于自报，存在回忆错误；未从患者记录提取临床变量，缺乏HbA1c、糖尿病病程、合并症、治疗、药物变化、神经病变状态、既往溃疡或基线足部风险数据；随访期短，12周适合探索常规、信心和幸福感的早期变化但不足以评估长期糖尿病结局、足部并发症或持续医疗使用；未进行正式保真度评估或持续监测单个工具包组件使用。结论与建议翻译：本评估发现接受糖尿病健康工具包的参与者健康相关生活质量改善且自报医疗服务使用存在差异。该干预受到积极接受，似乎为支持日常自我照护提供了实用方法。需要进一步开展随访时间更长的对照研究以确定这些观察是否持续并可归因于干预。未来实施和研究应关注：在高需求人群中针对性推广，尤其是结构化教育和预防性照护使用不足的地区；开发个性化机制如自动化决策支持工具以匹配工具包内容与个体需求；与现有糖尿病服务整合作为补充干预；开展纵向评估以考察影响持久性、对临床结局的潜在效应及长期健康经济价值。如果加以完善和适当定位，此类低成本干预或可为T2DM患者提供支持自我管理的实用途径，与常规糖尿病照护并行。
