振动控制瞬时弹性成像（VCTE）评估英国三级医院专科体重管理服务中肝脂肪变性与纤维化的患病率：一项真实世界评价

《Obesity Science & Practice》：Vibration-Controlled Transient Elastography (VCTE)-Based Prevalence and Assessment of Hepatic Steatosis and Fibrosis in a UK Tertiary Hospital-Based Specialist Weight Management Service: A Real-World Evaluation

　　

摘要 背景：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）在重度肥胖中较为常见；然而，专科体重管理服务中肝脏健康评估的实施并不一致，且真实世界数据匮乏。本研究评估了就诊于英国三级（Tier 3）专科体重管理服务的成人中，基于振动控制瞬时弹性成像（VCTE）定义的肝脂肪变性与纤维化风险的患病率及严重程度，并探讨其与临床及代谢特征的相关性。 方法：这项回顾性横断面研究纳入了96名转诊至专科体重管理服务的成人，这些受试者于2024年6月至2025年11月期间接受了基线VCTE（FibroScan）检查。受控衰减参数（CAP）与肝脏硬度测量值（LSM）分别用于评估肝脂肪变性与纤维化风险。研究人员从电子病历中提取了人口统计学、人体测量学、临床及生化变量。广义线性模型用于识别与CAP和LSM相关的因素，并在敏感性分析中调整了肠促胰岛素类药物治疗的使用情况。 结果：受试者以女性（83.3%）和欧洲白人（81.3%）为主，平均年龄为48.7 ± 12.5岁，体质指数（BMI）为42.0 ± 9.4 kg/m2。VCTE定义的脂肪变性存在于82.3%的受试者中（CAP ≥ 248 dB·m?1），其中57.3%被归类为重度（CAP ≥ 280 dB·m?1）。总体而言，26.1%的受试者存在升高的纤维化风险（LSM ≥ 8 kPa），其中6.3%被归类为高风险（LSM > 12 kPa）。在多变量分析中，较高的BMI、HbA1c和ALT与更高的CAP独立相关，而BMI和HbA1c与更高的LSM独立相关。进一步调整肠促胰岛素类药物治疗的使用并未改变这些关联。 结论：在就诊于专科体重管理服务的成人中，肝脂肪变性与升高的纤维化风险高度普遍。肥胖程度与血糖负担似乎是关键决定因素，支持将无创肝脏评估整合到专科肥胖护理路径中。

论文解读

一、研究背景与意义

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），既往称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是全球最常见的慢性肝病之一，影响约30%–38%的成人。该命名修订反映了代谢功能障碍在疾病发病机制中的核心作用，而非以饮酒与否作为界定特征。MASLD涵盖从单纯脂肪变性到代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、进行性纤维化、肝硬化和肝细胞癌的疾病谱。肥胖是MASLD发生和进展的最强驱动因素之一，这一负担在重度肥胖人群中尤为突出，体质指数（BMI）≥ 40 kg/m²者中肝脂肪变性可能影响高达90%的个体，且MASH进展风险随BMI升高而增加。MASLD常与2型糖尿病（T2D）、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和慢性肾脏病等肥胖相关并发症共存，反映更广泛的代谢功能障碍表型。T2D，尤其是血糖控制欠佳时，被认为是进行性肝纤维化的危险因素。

英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南建议，具有MASLD危险因素的个体应接受无创晚期肝纤维化评估。振动控制瞬时弹性成像（VCTE；FibroScan）可提供经过验证的无创肝脏硬度测量值（LSM）作为纤维化风险标志物，以及受控衰减参数（CAP）作为肝脂肪变性标志物。然而，在包括专科体重管理路径在内的临床环境中，常规肝脏健康评估并未得到一致实施，且三级体重管理人群中的真实世界数据尤为匮乏。英国国家医疗服务体系（NHS）内的三级（Tier 3）专科体重管理服务为重度及复杂性肥胖成人提供多学科照护，包括生活方式、心理、药物和药理学干预，以及向四级减重手术服务的转诊。高效肠促胰岛素类减重药物的引入进一步扩大了专科体重管理服务的作用，增加了识别可能受益于治疗和纵向监测的肥胖相关并发症（包括MASLD）的重要性。因此，本研究旨在评估就诊于英国三级医院专科体重管理服务的成人中VCTE定义的肝脂肪变性与晚期纤维化风险的负担，并识别与CAP和LSM相关的人口学、代谢、生化及社会经济因素。

二、主要技术方法

这是一项回顾性横断面服务评估，纳入2024年6月至2025年11月期间就诊于英国三级专科体重管理服务的96名成人。转诊标准包括基线BMI ≥ 40 kg/m²或BMI ≥ 35 kg/m²伴有体重相关合并症。所有受试者在基线代谢评估期间接受了VCTE（FibroScan Model 430 mini+）检查，由经过培训的护士操作，根据体型选择M或XL探头。LSM以千帕（kPa）记录，纤维化风险分类为：低风险< 8 kPa；不确定风险8–12 kPa；高风险> 12 kPa。CAP以dB·m^?1记录，脂肪变性分级为：S0（无）< 248 dB·m^?1；S1（轻度）248–267 dB·m^?1；S2（中度）268–279 dB·m^?1；S3（重度）≥ 280 dB·m^?1。数据从临床信件、电子健康记录和初级保健记录中提取，包括人口统计学变量、社会经济剥夺指数（IMD）、人体测量指标、生活方式因素、合并症及生化变量。统计分析使用IBM SPSS Statistics（Version 31），CAP采用正态分布恒等链接函数的广义线性模型，LSM因正偏态采用伽马分布恒等链接函数的广义线性模型。多变量模型协变量基于临床相关性和与MASLD的既定关联先验选择，包括年龄、性别、种族、IMD、饮酒、BMI、HbA1c和ALT。敏感性分析额外调整了肠促胰岛素类药物治疗使用。

三、研究结果

3.1 队列特征

共482名患者就诊于三级服务各分支，但本队列仅纳入96名在FibroScan设施可用后接受面对面临床咨询并完成基线VCTE评估的成人。队列以女性（83.3%）和欧洲白人（81.3%）为主，平均年龄48.7 ± 12.5岁，平均BMI 42.0 ± 9.4 kg/m²。心脏代谢合并症常见，包括T2D（20.8%）、高血压（45.8%）、高脂血症（39.6%）和OSA（29.2%）。47.9%的受试者使用肠促胰岛素类药物治疗。平均CAP为293 ± 55 dB·m^?1，中位LSM为6.1（IQR 3.4）kPa。

3.2 肝脂肪变性与纤维化的患病率

82.3%的受试者存在肝脂肪变性（S1-S3），57.3%被归类为重度（S3；CAP ≥ 280 dB·m^?1）。总体而言，26.1%的受试者存在不确定或高风险的晚期纤维化（LSM ≥ 8 kPa），其中6.3%被归类为高风险（> 12 kPa）。脂肪变性分级越高，中位LSM值越高，重度脂肪变性（S3）个体中41.8%被归类为不确定或高纤维化风险。

3.3 CAP和LSM的单变量关联

单变量分析显示，体重、BMI和LSM与CAP正相关（均p < 0.001），HbA1c和ALT与CAP呈趋势性关联（均p ≤ 0.067）。对于LSM，体重、BMI、HbA1c和CAP呈正相关（均p ≤ 0.012），ALT呈临界关联（p = 0.061）。年龄、性别、种族、IMD、饮酒和合并症在单变量分析中与CAP或LSM均无关联。

3.4 CAP和LSM的多变量关联

在调整模型中，较高的BMI和HbA1c与更高的CAP独立相关。BMI每增加1 kg/m²，CAP增加3.22 dB·m^?1（95% CI: 2.05至4.39；p < 0.001）；HbA1c每增加1 mmol/mol，CAP增加1.35 dB·m^?1（95% CI: 0.15至2.55；p = 0.027）。ALT也与CAP独立相关（β: 0.70每U/L；95% CI: 0.06至1.33；p = 0.031）。对于LSM，BMI和HbA1c同样独立相关：BMI每增加1 kg/m²，LSM增加0.15 kPa（95% CI: 0.08至0.22；p < 0.001）；HbA1c每增加1 mmol/mol，LSM增加0.12 kPa（95% CI: 0.04至0.20；p = 0.003）。年龄、性别、种族、IMD、饮酒或ALT未观察到独立关联。

3.5 敏感性分析

额外调整肠促胰岛素类药物治疗使用未实质性改变观察到的关联。BMI和HbA1c仍与CAP和LSM独立相关（均p ≤ 0.027），而肠促胰岛素类药物治疗使用与任一结局均无独立关联。

四、讨论与结论

本研究表明，就诊于英国三级医院专科体重管理服务的成人中MASLD负担沉重，超过80%存在VCTE定义的肝脂肪变性，超过半数达到重度脂肪变性标准（57.3%）。约四分之一（26.1%）的队列存在升高的晚期纤维化风险，6.3%被归类为高风险。在肝脂肪变性（CAP）和纤维化风险（LSM）两方面，肥胖程度和血糖状态均成为关键独立决定因素，而人口学因素、社会经济剥夺、饮酒和其他合并症无独立关联。BMI与CAP的强独立关联支持肥胖是肝脂肪积累的主要驱动因素，HbA1c与CAP的独立关联支持血糖失调在肝脂肪变性中的作用，且这一关联在HbA1c作为连续变量时即可观察到，提示肝脂肪可能随血糖状态谱系而变化而非仅依据T2D诊断。BMI、HbA1c与LSM的独立关联与纤维化风险随代谢功能障碍恶化而增加的证据一致。ALT与CAP而非LSM独立相关，提示ALT可能更好地反映肝脂肪变性而非纤维化风险，支持在专科体重管理路径中使用VCTE等无创评估工具而非仅依赖肝功能检查。敏感性分析中肠促胰岛素类药物治疗的调整未改变主要发现，但该结果应谨慎解读，因接受司美格鲁肽和替尔泊肽的受试者在FibroScan评估前已获得临床意义的治疗暴露，且治疗组基线BMI和体重较低，存在适应症混淆的潜在可能，观察到的无关联不应被解读为无治疗效果的证据。本研究为将肝脏评估和风险分层整合到专科肥胖护理路径提供了真实世界证据，鉴于NHS肥胖管理预计从二级专科设置向初级和社区服务转移，这一发现尤为重要。BMI和HbA1c与CAP和LSM的一致关联强化了减重和血糖优化作为肝脏风险降低核心组成部分的重要性。

结论：在三级专科体重管理队列中，MASLD负担和升高的纤维化风险高度普遍。肥胖程度和血糖负担似乎是这一重度复杂性肥胖人群中肝脂肪变性和纤维化风险的关键决定因素。这些发现支持将无创肝脏评估常规整合到肥胖护理路径中，并证明有必要进行纵向评估以确定现代减重疗法是否能改善真实世界中的肝脏结局。