基于应用程序的患者教育工具（Ready4OP App）提升重大肿瘤手术前健康素养及其对手术结局影响的跨国随机对照试验——APERIO试验方案

《Trials》：Study protocol for a randomized controlled multinational trial to analyze the effects of an app-based patient education textbook (Ready4OP App) to increase health literacy before major oncologic surgery and its potential effects on surgical outcomes in Slovenia, Spain, and Germany—the APERIO Trial

　　

背景：低水平的健康素养与较差的健康结局和更高的死亡率相关。手术是全球医院内三大死亡风险之一。已知改善健康素养与更好的医疗结局相关。迄今为止，尚无数据表明学习工具能否改善外科肿瘤患者的健康素养，或其是否影响短期手术结局。 方法：APERIO试验是一项多中心前瞻性随机对照试验，比较基于数字应用程序的准备平台与医院的常规护理。该试验计划在三个不同国家招募382名患者，这些患者将被随机分配至干预组或对照组。主要目标是评估Ready4OP应用程序在改善外科肿瘤患者健康素养方面的有效性。次要终点包括调查90天死亡率、对Ready4OP作为数字学习平台的依从性和坚持度、提高三个不同欧洲国家癌症患者健康素养的公平性，以及评估基于应用程序的教育平台对外科肿瘤短期结局和发病率的影响。 讨论：研究人员提出假设，即在重大肿瘤外科手术前为患者提供基于数字应用程序的准备平台，将把通过标准化问卷测量的信息不足患者比例从60%降至45%。因此，APERIO试验旨在评估Ready4OP应用程序在改善外科肿瘤患者健康素养方面的有效性。 试验注册：该试验已在德国临床试验注册中心注册（DRKS00031507，注册于2023年5月22日），并获得歌德大学伦理批准（2023-1173，批准于2023年5月9日）。

研究背景与现存问题

低健康素养（Health Literacy, HL）已被证实与更差的健康结局和更高的死亡率密切相关。在全球范围内，手术是住院患者死亡的三大主要原因之一。尽管已有证据表明改善健康素养可带来更好的医疗结局，但目前仍缺乏高质量数据阐明：一种结构化的学习工具是否能有效提升外科肿瘤患者的健康素养水平，以及这种提升是否会对短期手术结局产生积极影响。既往研究显示，近60%的普通人群在充分理解健康信息方面存在困难，而数字健康干预虽展现出改善患者教育与参与度的潜力，但在外科领域的证据仍然有限且异质性较高。针对上述空白，研究人员开展了APERIO试验。

研究设计与核心结论

APERIO试验是一项多中心、前瞻性、随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT），旨在比较一款名为Ready4OP的数字化应用程序（App）与医院常规护理在提升重大肿瘤手术患者健康素养方面的效果。研究人员假设，在术前使用该应用程序可将信息不足患者（即健康素养不达标或存在问题者）的比例从60%降低至45%，实现15%的绝对风险降低。该试验计划在德国、斯洛文尼亚和西班牙三个国家的三家学术医院共招募382名患者，按1:1比例随机分配至干预组（使用Ready4OP App）和对照组（接受标准护理）。主要终点是术前评估时两组间健康素养不达标的患者比例差异；次要终点包括90天死亡率、并发症发生率（采用Clavien-Dindo分级）、应用程序使用依从性与坚持度，以及经济影响评估。该试验于2023年8月开始招募，预计于2027年6月完成。若成功，该应用程序有望成为一种可扩展、资源节约型的策略，用于在不同医疗体系中改善围手术期患者教育和赋能。

主要关键技术方法

1. 1.
   多中心随机对照设计：试验在德国法兰克福大学医院、斯洛文尼亚卢布尔雅那肿瘤研究所和西班牙巴塞罗那Vall d'Hebron医院三家高年资学术医院开展，采用计算机生成的随机化序列（通过SecuTrial^?电子数据采集系统集中实施分配隐藏），以确保减少选择偏倚。
2. 2.
   标准化干预工具：干预组使用Ready4OP应用程序，这是一款结构化的围手术期教育平台，包含9个教学模块和52个子类别，覆盖医患沟通、医学报告解读、预康复（prehabilitation）、营养、运动、术后恢复及法律权益等内容，并根据手术指征和围手术期阶段通过算法实现个性化导航路径。
3. 3.
   多维健康素养评估工具：使用三份经过验证的标准化问卷——HLS-EU-Q47（欧洲健康素养调查问卷47项版）、HLS19-COM-P-Q11（健康素养沟通量表11项版）和HLS19-DIGI（数字健康素养量表）——分别在基线和术前评估患者健康素养水平。
4. 4.
   临床结局随访：术后进行90天随访，记录死亡率、并发症（Dindo-Clavien分级）、住院时长、再入院率等指标，并通过应用程序后台追踪使用行为数据以评估依从性。

研究结果

主要终点

研究人员假设，与接受标准护理的对照组相比，干预组中使用Ready4OP应用程序的患者在术前评估时被归类为健康素养不达标或存在问题的比例将从60%降至45%，实现15%的绝对风险降低。该效应量基于既往数字教育干预研究中观察到的中等但具有临床意义的改善幅度选定。样本量计算采用双侧卡方检验进行比例比较，设定显著性水平α=0.05，统计功效80%，分配比1:1，每组需173例患者，考虑10%脱落率后最终目标样本量为382例（每组191例）。

次要终点

次要终点包括：①90天生存率；②并发症发生率（采用Dindo-Clavien分级）；③应用程序使用情况和经济影响评估。值得注意的是，试验主要以健康素养这一主要终点进行功效计算，对于术后并发症、90天生存、再入院率等临床结局的分析属于探索性分析，应被视为产生假设而非验证性结论。

统计分析计划

主要终点（健康素养不达标患者比例）将在两组间使用双侧卡方检验进行比较，效应估计值以绝对风险差值和比值比（Odds Ratio, OR）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）呈现。连续变量（如健康素养得分）将根据分布情况采用t检验或Mann-Whitney U检验进行分析。生存数据采用Kaplan-Meier法和log-rank检验。此外，还将进行多变量逻辑回归分析，校正年龄、性别、国家、基线健康素养和肿瘤类型等协变量。

讨论与结论

讨论部分总结

低健康素养已被日益公认为围手术期结局和医疗利用的重要决定因素。既往研究表明，健康素养有限的住院患者更容易在理解医疗信息、遵守围手术期建议、参与共同决策以及在复杂医疗系统中导航等方面遇到困难。尽管数字患者教育和围手术期优化策略日益受到重视，但针对围手术期健康素养的结构化数字干预措施的证据仍然稀缺。APERIO试验通过在德国、西班牙和斯洛文尼亚开展的多国随机对照设计，填补了这一空白。据研究人员所知，这是首批专门设计用于评估结构化应用程序式围手术期教育干预能否在重大肿瘤手术前改善健康素养并可能影响围手术期结局的多中心随机试验之一。

该研究的优势包括：使用经过验证的多维健康素养评估工具（HLS-EU-Q47和数字健康素养量表），这些工具直接对应Ready4OP干预的概念框架；以及跨国设计有助于提高研究发现在不同医疗体系和文化背景下的普适性。局限性包括：①由于干预通过智能手机应用程序交付，参与者必须拥有兼容设备并具备足够的数字能力，这可能引入选择偏倚，限制了对数字弱势群体的推广性；②由于教育干预的性质，无法对参与者和研究者实施盲法，开放标签设计可能影响患者报告的结局；③试验在三个学术医院进行，各中心的常规护理可能存在差异；④试验以健康素养为主要终点进行功效计算，次要临床结局均为探索性分析。

结论

APERIO试验将提供关于结构化应用程序式教育干预在改善接受重大肿瘤手术患者围手术期健康素养方面有效性的高质量证据。研究结果可能有助于制定标准化的数字患者教育策略，并为未来在外科肿瘤学中实施围手术期数字健康干预提供信息。