《Nutrients》：Ultra-Processed Food Intake Is Associated with Dietary Quality, Dental Caries, and Constipation-Related Symptoms Among Preschool Children in Taiwan: A Cross-Sectional Study
背景/目的：关于东亚学龄前儿童超加工食品（UPF）消费与健康结局的证据有限。本研究在台湾地区考察UPF摄入与营养素摄入、人体测量学指标、龋齿及肠道症状之间的关联。方法：本横断面研究纳入822名2–6岁儿童。由照护者报告的107项食物频率问卷，采用改良NOVA框架估算UPF供能占比；分别有777名和746名儿童具备人体测量学与牙齿检查数据。结果：UPF提供总能量的15.12%。较高的UPF摄入与较低的膳食纤维、蛋白质及多种微量营养素摄入相关，并与较高的饱和脂肪和钠摄入相关，而人体测量学指标未见显著差异。龋齿患病率在Q1为12.8%，在Q4为31.2%（校正患病率比[aPR]=2.27，95%置信区间[CI]：1.48–3.48）。相对于Q1，Q3显示排便次数减少（aPR=1.48，95%CI：1.09–2.00）和硬便（aPR=1.23，95%CI：1.01–1.49）的患病率更高；Q4的关联无统计学显著性。探索性食物类别分析显示，水果摄入与较低的排便次数减少报告频率相关，饼干/零食摄入与较高的硬便频率相关。结论：较高的UPF摄入与不利的营养素构成、龋齿及部分照护者报告的肠道症状相关，但与人体测量学状况无关。仍需进一步纵向研究以阐明幼儿期UPF消费与上述健康结局之间的时间关系。
一、研究背景与问题提出
超加工食品（ultra-processed foods，UPF）已成为现代食物环境中的重要膳食暴露因素。依据NOVA食物分类体系，食品按工业加工的程度与目的而非仅按营养素构成进行分类；UPF多为由食物提取或衍生物质经工业配方制成，并添加用于改善风味、色泽、质地、货架期与适口性的添加剂，通常含极少或不含完整天然食物，常见类型包括含糖饮料、包装零食、糖果、方便面、加工肉制品及即食或即热餐食。识别UPF的实用方法是查看是否存在家庭烹饪中少用的配料，如高果糖玉米糖浆、氢化油、水解蛋白、改性淀粉、增味剂、乳化剂、甜味剂、增稠剂与着色剂。
全球UPF消费持续上升，被视为营养转变的关键特征。系统综述显示，高收入西方国家UPF供能占比尤高；欧洲各国UPF供能占比约14%–44%。东亚证据亦表明UPF消费已不限于西方膳食模式：日本中年成人UPF占总能量38.2%，日本儿童青少年高加工食品消费与较差整体膳食质量相关；韩国国家数据显示儿童青少年UPF摄入随时间上升，学龄前儿童2007至2024年间由占总能量23.5%升至26.4%；中国基于全国调查数据的研究提示儿童青少年UPF消费已成为相关膳食问题并与超重肥胖相关。
UPF暴露始于生命早期并可能影响儿童期膳食模式。美国3–5岁儿童社区研究中UPF占总热量67.6%；英国Gemini队列中UPF供能占比在21月龄为46.9%，至7岁升至59.4%，提示高UPF摄入可从幼儿期延续至儿童后期；加拿大研究显示较高UPF摄入与父母UPF消费、屏幕时间较长及新鲜食物市场可及性降低等家庭与环境因素相关；巴西研究亦报告幼儿早期频繁暴露于UPF。
累积证据将较高UPF消费与多种不良健康结局相联系。伞状综述报告UPF暴露与全因死亡、心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、代谢综合征、抑郁、睡眠相关结局、胃肠道结局及部分癌症呈正相关。随机住院喂养试验显示，即使所提供餐食的热量、宏量营养素、糖、钠与纤维相匹配，超加工膳食仍导致更高的随意能量摄入与体重增加。可能机制包括能量密度高、适口性强、进食速度快、添加糖/饱和脂肪/钠摄入过量、膳食纤维与微量营养素密度低、挤占最低限度加工食物、破坏食物基质以及暴露于添加剂或包装相关污染物。
对学龄前儿童而言，UPF摄入尤受关注，因该发育阶段对建立食物偏好、膳食习惯、口腔健康、排便习惯与长期代谢风险至关重要。UPF可通过挤占水果、蔬菜、全谷物、豆类、乳制品等营养密度高的食物而降低整体膳食质量，并可能增加游离糖、精制淀粉、钠与饱和脂肪暴露。在口腔健康方面，系统综述与荟萃分析报告UPF消费与儿童青少年龋齿相关，且6岁以下儿童研究证据更强。巴西0–3岁儿童研究亦考察了UPF消费与早期儿童龋的关系，支持生命早期UPF暴露与口腔健康的相关性。此外，因UPF丰富膳食往往膳食纤维与微量营养素较低，可能影响粪便性状与便秘相关症状，但专门针对学龄前儿童的证据仍有限。
在台湾地区，直接考察UPF摄入与相关健康结局的研究仍有限。基于台湾营养与健康调查的研究报告，16–18岁青少年UPF供能占比由1993–1996年的21%升至2011年的25%，同时原始食物供能下降、膳食质量变差；另一研究将NOVA分类应用于NAHSIT数据并考察食物加工水平与尿邻苯二甲酸酯代谢物，提示加工程度亦可能与环境化学物暴露相关；近期基于NAHSIT 2017–2020年6538名台湾成人的研究提示，以低加工食物替代UPF可改善钙、锌与膳食纤维摄入。然而这些研究主要聚焦青少年或成人，关于台湾学龄前儿童UPF消费的当代证据仍稀缺，其UPF供能占比及与膳食质量和健康指标的关系尚未充分刻画。
因此仍存在重要研究空白：台湾学龄前儿童UPF摄入特征尚不清楚，其与营养素摄入、人体测量学状况、龋齿与排便习惯的潜在关联亦未充分研究。鉴于学龄前是膳食行为与健康相关习惯形成的关键期，了解该人群UPF摄入对早期膳食指导与公共卫生干预至关重要。台湾常规学龄前健康筛查提供多维健康评估，如台北市学龄前儿童社区整合筛检计划涵盖生长与体重状况、口腔健康、视力与听力评估。该公共卫生框架结合既往提示UPF消费与膳食质量、肥胖相关结局及口腔健康相关的证据，促使研究人员探讨UPF摄入是否与学龄前儿童特定健康指标相关。据此，本研究旨在考察UPF摄入与人口学特征、家庭膳食习惯、营养素摄入、人体测量学状况、龋齿及便秘相关症状的关联。上述指标虽属不同健康领域，但提供幼儿营养健康的互补信息：营养素摄入反映膳食质量，人体测量学状况反映生长与体重状况，龋齿反映口腔健康，便秘相关症状提供胃肠功能信息；综合考察有助于更全面理解幼儿期UPF消费的健康相关因素。
二、研究方法
本研究采用横断面设计，结合问卷调查数据与学龄前儿童健康检查数据，与"台北市学龄前儿童社区整合筛检服务计划"合作开展。研究方案经新光吴火狮纪念医院机构审查委员会（Institutional Review Board，IRB）审查批准（批准号20230415R；批准日期2023年7月13日）。参与完全自愿，父母或主要照护者在填写问卷前提供在线知情同意。
研究对象招募于2024年3月至8月，与新光吴火狮纪念医院儿科医疗团队执行的健康筛查同步进行。目标人群为台北市士林区82所注册幼儿园（含公立与私立）的2–6岁学龄前儿童。所有参加学龄前健康检查计划的幼儿园均被邀请参与，未行随机抽样；个体层面参与自愿，由父母或法定监护人自行决定。筛查期间由受训研究助理或医护人员向班主任及幼儿园人员以口头与书面方式说明研究目的、参与流程、问卷内容、保密措施与参与者权利，教师协助向父母或主要照护者发放在线问卷链接与书面研究说明。父母可用手机等电子设备填写，平均完成时间约15–20分钟，提交的问卷答复直接存入安全加密的研究数据库。
基本信息包括儿童年龄、性别与家庭食物相关做法，由父母或主要照护者填写在线结构化问卷收集。家庭食物相关做法以3个条目评估前一个月情况：家庭烹饪频率、为儿童从超市或便利店购买冷冻食品的频率、为儿童从便利店购买冷藏即食食品的频率。这些条目用于刻画家庭食物制备与购买做法，与基于NOVA的食物分类分开评估；冷冻与冷藏即食食品购买频率不用于确定NOVA加工类别。问卷数据去标识化后用于统计分析，个人身份信息与研究数据分开保存。
膳食摄入采用为学龄前儿童开发的半定量食物频率问卷（semi-quantitative food frequency questionnaire，SQ-FFQ）评估，由主要照护者依据儿童前一个月膳食摄入填写。SQ-FFQ由营养师与流行病学研究人员合作设计，并经调整以反映台湾常见食物与膳食模式，收集食物条目、摄入频率与份量信息。问卷含107项台湾常见食物条目，依据NOVA食物分类框架与台湾膳食特征，按加工程度与目的分为四组。原始NOVA分类中第2组为加工烹饪配料（如油、盐、糖），通常作为制备食物的组分而非单独食物摄入；由于此类配料难以用基于食物的SQ-FFQ单独评估，本研究采用改良NOVA分类框架以更好反映问卷结构与台湾常见食物。第一组为未加工或最低限度加工食物，包括米、蔬菜、水果、鲜奶、蛋、鱼、肉、豆腐与坚果（32项）；第二组为加工烹饪配料及部分中度加工食物，如便利店便当、寿司与包装面包（15项）；第三组为加工食物，包括罐装蔬菜、罐装水果、腌渍蔬菜、加糖干果与鱼糜制品（19项）；第四组为超加工食品与饮料，如方便面、含糖饮料、零食、糖果与饼干（41项）。尽管第2、3组分类与原始NOVA框架不同，本研究主要暴露变量仅由第四组（UPF）供能占总能量比例定义，故只要第四组食物分类不变，第2、3组分类差异不影响UPF供能占比计算。全部107项食物由两名营养研究人员依据以工业加工程度与目的为主的预设标准独立评估分类，标准包括是否存在工业配方、添加剂及家庭烹饪少用配料，而非仅依据营养素构成；独立评估后分歧经讨论达成共识，共识分类再由两名儿科营养与儿童健康专家审核其适当性及与台湾学龄前儿童膳食模式的相关性，最终分类经此审核确定；未计算Cohen kappa系数等正式评分者间一致性统计量。
各食物条目摄入频率以8个应答类别记录：从不、每月1次、每月2–3次、每周1次、每周2–3次、每周4–6次、每天1次、每天2–3次。份量以基于标准家用容器（碗、杯、匙）或特定食物可数单位的半定量标准估算。各食物条目每日摄入量由报告摄入频率乘以相应份量并换算为平均每日摄入量估算。能量与营养素摄入（蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素与矿物质）通过将各食物条目与台湾卫生福利部2024年版台湾食品成分数据库相应营养成分值匹配计算。每位参与者的UPF供能占比以第四组食物总能量摄入除以每日总能量摄入再乘以100计算，随后按此占比将参与者分为四分位组。
人体测量数据由新光吴火狮纪念医院儿科团队在现场健康检查中按标准化流程收集。身高体重以校准的电子身高体重测量设备测量以确保准确性与一致性；测量时要求儿童脱鞋、脱帽并去除厚重外衣，指导其以自然姿势直立，由具医学背景的受训医护人员测量以符合儿童生长评估标准。身高与体重百分位随后按性别与年龄别台湾儿童生长参考值计算。进一步计算体质指数（body mass index，BMI），并按台湾卫生福利部国民健康署公布标准将BMI状况分为四类：体重不足、正常体重、超重与肥胖。
龋齿状况由具备儿童口腔健康检查经验的牙医师在学龄前健康筛查中评估，依据牙医师专业判断经常规临床口腔检查确定。分别记录乳牙龋齿数、恒牙龋齿数、乳牙充填数与原位恒牙充填数。因研究人群含2–6岁儿童，部分年长儿童可能已进入早期混合牙列期，故同时纳入乳牙与恒牙以评估总体龋齿经历。若任一行列中至少检出1颗龋坏或充填牙，则判定该儿童有龋齿经历；龋患牙总数以龋坏牙与充填牙之和计算，包括乳牙龋、恒牙龋、乳牙充填与恒牙充填。
排便习惯与便秘相关症状以问卷中6个照护者报告条目评估：(1)排便次数减少（每周少于3次）、(2)排便时用力、(3)硬便或块状便、(4)排便不尽感、(5)肛门直肠阻塞感、(6)需手法协助排便。各症状以5点频率量表评定：0=从不或很少，1=有时，2=经常，3=大部分时间，4=几乎总是。照护者报告前3个月上述症状频率；该回忆期用于刻画近期排便习惯模式并减少一过性症状影响，而非用于确立临床诊断。为便于照护者评估幼儿主观肠道症状，研究提供简化操作性定义：排便不尽感定义为儿童排便后表达持续便意；肛门直肠阻塞感解释为儿童表达便意但排便困难或无法排便。照护者依据儿童言语表达与观察到的排便习惯评估这些症状。因评估依赖照护者感知而非直接临床评价，所得症状评分用于刻画便秘相关症状而非诊断功能性便秘。
统计分析采用IBM SPSS Statistics 27.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）。描述性统计用于总结参与者特征、膳食摄入、人体测量指标、龋齿与便秘相关症状；连续变量以均值±标准差（standard deviation，SD）表示，分类变量以例数与百分比表示。按UPF供能占比四分位（Q1–Q4）分组，分类变量（性别、年龄组、人体测量学状况、龋齿状况）组间差异以卡方检验考察；连续变量（能量与营养素摄入、人体测量指标、龋患牙数、便秘相关症状评分）以单因素方差分析（analysis of variance，ANOVA）考察，总体ANOVA有统计学意义时以Scheffé事后检验进行四分位组间两两比较。便秘相关症状的6个条目各按0–4五级序数量表评定，各症状评分在UPF四分位组间的分布以Pearson卡方检验比较；因部分类别期望频数较低，计算Monte Carlo p值以提供更可靠统计推断；为校正6个症状的多重比较，采用Benjamini–Hochberg假发现率（false discovery rate，FDR）法校正p值。多变量分析中，各便秘相关症状按原问卷应答类别二分（0=从不或很少 vs 1–4=至少有时），采用稳健标准误的改良Poisson回归估计UPF四分位组的校正患病率比（adjusted prevalence ratio，aPR）与95%置信区间（confidence interval，CI），以Q1为参照，模型校正年龄组、性别与家庭烹饪频率；将四分位类别作为有序变量纳入相应回归模型评估线性趋势。为进一步考察特定食物类别与肠道症状的关联，以多变量有序logistic回归分别分析排便次数减少与硬便频率，将全谷物、蔬菜、水果、豆类、乳制品、饼干/零食与含糖食物/饮料的每日摄入量同时纳入相互校正模型，并校正年龄、性别与总能量摄入，结果以校正比值比（adjusted odds ratio，aOR）与95%CI表示，代表食物类别摄入每增加1单位报告更高症状频率类别的比值。主要便秘相关分析聚焦排便次数减少与硬便性状，全部6个症状的完整分布与多变量关联列于补充材料；这些照护者报告指标作为单个症状分析，而非合成分数或功能性便秘临床诊断。为考察UPF摄入与龋齿患病率的独立关联，以UPF四分位为暴露、Q1为参照进行多变量回归，主要模型校正年龄组、性别、总能量摄入与家庭烹饪频率；龋齿患病率定义为至少1颗龋坏或充填牙，采用稳健标准误改良Poisson回归估计aPR与95%CI。食物类别与龋齿分析中，龋齿患病率以稳健标准误改良Poisson回归分析，结果以aPR与95%CI表示；龋患牙数作为计数结局以负二项回归分析，报告校正发病率比（adjusted incidence rate ratio，aIRR）与95%CI；龋患牙总数为乳牙龋、恒牙龋、乳牙充填与恒牙充填之和；效应估计值代表在保持其他食物类别与协变量不变时，相应食物类别每日增加1份所对应的龋齿患病率或预期龋牙数的相对变化。食物类别变量间多重共线性以方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）评估；因甜零食与含糖饮料分别纳入时存在明显多重共线性，最终模型将其合并为"含糖食物/饮料"单一变量；最终模型VIF均低于2（范围1.04–1.19），无显著多重共线性证据。所有统计检验为双侧，p<0.05视为有统计学意义。
三、研究结果
3.1 参与者选择与UPF摄入四分位分组
共5549名学龄前儿童参加健康检查，其中826名父母完成问卷，排除4份无效问卷后，822份有效样本纳入最终分析。UPF供能占比范围为0%–88.9%，第25百分位、中位数与第75百分位分别为7.80%、13.10%与20.43%，均值为15.12%。据此分为四组：Q1≤7.8%（n=207）；Q2>7.8%至≤13.1%（n=205）；Q3>13.1%至≤20.4%（n=205）；Q4>20.4%（n=205）。人口学特征、膳食摄入与排便习惯评估来自父母报告问卷，故这些分析样本量为822；将问卷数据与儿童健康检查记录链接后部分结局数据缺失，最终人体测量学状况分析样本为777，龋齿状况分析样本为746。
3.2 基本特征与家庭膳食习惯
UPF四分位组间性别分布无显著差异（p=0.094），男孩比例由Q1至Q4呈下降趋势、女孩比例呈上升趋势，但差异无统计学意义；年龄分布组间亦无显著差异（p=0.154）。家庭膳食习惯方面，家庭烹饪频率各组相近，组间无显著差异（p=0.870）；为儿童购买冷藏即食食品的频率随UPF四分位显著升高，由Q1的0.5±1.4次/周升至Q4的1.3±2.5次/周（p<0.001）；为儿童购买冷冻食品的频率亦由Q1的0.4±0.8次/周升至Q4的1.3±2.9次/周（p<0.001）；事后比较显示Q4的冷藏即食食品与冷冻食品购买频率均显著高于Q1与Q2。
3.3 能量与营养素摄入
总能量摄入组间差异有统计学意义（p=0.049），但Scheffé事后比较未见组间显著两两差异；每1000 kcal碳水化合物摄入组间差异有统计学意义（p=0.022），事后分析亦未见显著两两差异。多种营养素摄入随UPF四分位呈明显差异：膳食纤维由Q1的8.4±3.2 g/1000 kcal逐步降至Q4的5.9±2.3 g/1000 kcal（p<0.001）；蛋白质由Q1的41±6 g/1000 kcal降至Q4的35±5 g/1000 kcal（p<0.001）；总脂肪由Q1的28±7 g/1000 kcal升至Q4的32±5 g/1000 kcal（p<0.001）；饱和脂肪酸由Q1的11±4 g/1000 kcal升至Q4的13±3 g/1000 kcal（p<0.001）。矿物质方面，钠摄入随UPF升高显著增加，由Q1的657±199 mg/1000 kcal升至Q4的849±216 mg/1000 kcal（p<0.001）；钾、钙、镁、锌与磷摄入在较高UPF四分位组显著较低（均p<0.001）；铁摄入组间无显著差异（p=0.093）。维生素方面，视黄醇当量、维生素B1、B2、B6、B12与维生素C组间差异有统计学意义，总体表现为较高UPF组摄入较低，如维生素C由Q1的78±41 mg/1000 kcal降至Q4的57±29 mg/1000 kcal（p<0.001）；α-生育酚当量（p=0.113）与烟酸（p=0.196）未见显著差异。
3.4 人体测量学状况
777名具备人体测量数据的儿童中，身高百分位组间无显著差异（p=0.290），体重百分位组间亦相近（p=0.829）；体重不足、正常体重、超重与肥胖的分布与UPF四分位无显著关联（p=0.858）；超重与肥胖患病率在较高UPF组未见明确上升趋势。
3.5 龋齿状况
746名具备牙齿检查数据的儿童中，龋齿经历患病率随UPF四分位升高：Q1为12.8%，Q2为20.7%，Q3为25.5%，Q4为31.2%；UPF四分位与龋齿经历关联有统计学意义（p<0.001）。龋患牙均数组间差异亦有统计学意义（p<0.001），Scheffé事后比较显示Q4龋患牙数显著多于Q1，其余两两比较无统计学意义；龋患牙均数由Q1的0.3±1.0升至Q4的1.1±2.2。上述结果提示较高UPF摄入与学龄前儿童更高的龋齿经历患病率及更多龋患牙数相关。
3.6 排便习惯与便秘相关症状
前3个月照护者报告的排便次数减少与硬便或块状便分布按UPF四分位比较，各症状以0（从不）至4（几乎总是）五级序数量表评定。排便次数减少（每周少于3次）分布组间无显著差异（Monte Carlo p=0.430；FDR校正p=0.516）；照护者报告从不或很少排便次数减少的比例在Q1为75.8%、Q2为71.2%、Q3为63.9%、Q4为67.3%。相反，硬便或块状便频率分布组间差异有统计学意义（Monte Carlo p=0.004；FDR校正p=0.026）；照护者报告硬便或块状便"经常"发生的比例Q4（13.2%）高于Q1（4.3%），报告从不发生硬便或块状便的比例Q1为54.1%、Q4为46.3%。上述结果提示UPF摄入与照护者报告硬便或块状便频率分布差异相关，而排便次数减少未见显著差异。
3.7 UPF摄入与龋齿及便秘相关症状的多变量关联
稳健标准误改良Poisson回归分析显示，校正年龄组、性别、总能量摄入与家庭烹饪频率后，较高UPF摄入仍与龋齿患病率显著相关。与最低UPF四分位（Q1）相比，Q3与Q4龋齿患病率显著更高，aPR分别为1.960（95%CI：1.250–3.050；p=0.003）与2.270（95%CI：1.480–3.480；p<0.001）；Q2关联未达统计学意义（aPR=1.580，95%CI：0.997–2.500；p=0.052）；龋齿患病率随UPF四分位升高呈显著上升趋势（趋势p<0.001）。UPF四分位与照护者报告排便次数减少及硬便症状的多变量关联以改良Poisson回归分析，校正年龄组、性别与家庭烹饪频率。排便次数减少（每周少于3次）患病率由Q1的24.2%升至Q3的36.1%与Q4的32.7%；与Q1相比，Q3排便次数减少患病率显著更高（aPR=1.48，95%CI：1.09–2.00；p=0.012）；Q4校正患病率亦较高但未达统计学意义（aPR=1.35，95%CI：0.99–1.83；p=0.058）；四分位间呈显著正趋势（趋势p=0.019）。硬便或块状便患病率Q3（55.1%）与Q4（53.7%）高于Q1（45.9%）；校正潜在混杂因素后，Q3硬便或块状便患病率显著高于Q1（aPR=1.23，95%CI：1.01–1.49；p=0.037）；Q4关联为正但未达统计学意义（aPR=1.21，95%CI：1.00–1.48；p=0.056）；四分位间呈显著正趋势（趋势p=0.013）。总体而言，较高UPF摄入与部分照护者报告肠道相关症状（尤其排便次数减少与硬便或块状便）患病率较高相关。
3.8 食物类别摄入与便秘相关症状及龋齿的关联
以多变量有序logistic回归分析每日食物类别摄入与照护者报告排便次数减少及硬便或块状便的关联，校正年龄、性别、总能量摄入及其他食物类别后，较高水果摄入与报告更频繁排便次数减少的比值显著降低相关（aOR=0.872，95%CI：0.801–0.948；p=0.0014）；全谷物、蔬菜、豆类、乳制品、饼干/零食与含糖食物/饮料未见显著关联。对于硬便或块状便，较高饼干/零食摄入与报告更高症状频率类别的比值显著升高相关（aOR=1.324，95%CI：1.073–1.634；p=0.0090）；豆类摄入呈非显著负相关（aOR=0.479，95%CI：0.217–1.056；p=0.0681），其余食物类别未见显著关联。上述结果提示较高水果摄入与较少报告的排便次数减少相关，而较高饼干/零食摄入与较多报告的硬便或块状便相关。食物类别与龋齿结局的多变量关联显示，校正年龄、性别、总能量摄入及模型中其他食物类别后，较高蔬菜摄入与较低龋齿患病率显著相关，蔬菜每增加1份/日与龋齿患病率降低19.0%相关（aPR=0.810，95%CI：0.660–0.990；p=0.038）；全谷物、水果、豆类、乳制品、饼干/零食与含糖食物/饮料与龋齿患病率未见统计学显著关联。以负二项回归分析龋患牙数时，各单一食物类别与龋牙数均无统计学显著独立关联；含糖食物/饮料与龋牙数呈边缘正相关（aIRR=1.540，95%CI：0.990–2.380；p=0.054），但未达统计学意义。
四、讨论部分总结
本研究考察台湾学龄前儿童UPF摄入与膳食质量、龋齿及便秘相关症状的关联，观察到三项主要发现。第一，较高UPF摄入与不利的营养素构成相关，表现为膳食纤维、蛋白质及多种微量营养素摄入较低，总脂肪、饱和脂肪酸与钠摄入较高。第二，校正年龄、性别、总能量摄入与家庭烹饪频率后，较高UPF摄入儿童龋齿患病率显著更高；与最低UPF四分位（Q1）相比，最高四分位（Q4）龋齿患病率高出两倍以上（aPR=2.270，95%CI：1.480–3.480；p<0.001）。第三，UPF四分位升高与照护者报告排便次数减少（趋势p=0.019）及硬便或块状便（趋势p=0.013）患病率呈显著正趋势；与Q1相比，Q3排便次数减少（aPR=1.48，95%CI：1.09–2.00）与硬便或块状便（aPR=1.23，95%CI：1.01–1.49）患病率显著更高，而Q4相应关联未达统计学意义。上述发现提示，即使在人体测量学状况无显著差异的情况下，UPF消费与不利膳食及健康指标的关联可能在幼儿期已显现。
本研究UPF供能占比（15.12%）低于若干西方人群报告值；但与其他国家（含亚洲人群）比较时应谨慎，因食物环境、膳食习惯、年龄组、膳食评估方法与UPF分类方法存在差异。本研究采用改良NOVA分类以适应台湾膳食特征；尽管如此，累积证据提示较高UPF消费总体与较差整体膳食质量相关，故UPF消费的营养学意义不仅应看其供能占比，还应结合整体膳食构成及对营养密度高食物的潜在挤占来考虑。
本研究主要发现之一是较高UPF摄入儿童营养素密度总体较低。具体而言，较高UPF消费与每1000 kcal膳食纤维、蛋白质、钾、钙、镁、锌、磷、视黄醇当量、维生素B1、B2、B6、B12与维生素C摄入较低相关，并与总脂肪、饱和脂肪酸与钠密度较高相关。这与智利学龄前儿童既往观察一致：较高UPF消费与膳食纤维、蛋白质、锌与维生素A等重要营养素摄入较低及与非传染性疾病风险相关营养素摄入较高相关。上述结果提示，幼儿期更多依赖UPF可能伴随不利的膳食营养素构成，可能反映最低限度加工、营养密度高食物被挤占。UPF摄入与较差营养素构成的关联可由两种互补机制解释：其一，许多UPF以精制淀粉、添加糖、不健康脂肪与钠配制，而纤维与微量营养素含量相对有限；其二，日益依赖UPF可能挤占最低限度加工食物（包括水果、蔬菜、豆类与传统主食），而这些是必需营养素的重要来源。本研究中较高UPF摄入伴随较低纤维密度，可能不仅影响营养充足性，也影响胃肠功能；因此UPF消费可能代表一种营养质量降低的更广泛膳食模式，而非仅摄入个别加工产品。
尽管膳食质量存在显著差异，本研究UPF四分位组间身高百分位、体重百分位与BMI类别均未见显著差异。一种可能解释是，学龄前儿童总食物摄入量相对有限，UPF消费增加可能主要挤占营养密度高食物而非显著增加总能量摄入；虽然最高UPF四分位组儿童能量摄入略高于较低四分位组，但该差异可能不足以在此早期发育阶段引起可检出的人体测量学变化。然而，UPF摄入与人体测量学状况无关联应谨慎解读。既往纵向研究提示UPF消费对肥胖的不良影响可能在后来的生命阶段显现：一项前瞻性出生队列研究显示，儿童期较高UPF摄入与儿童期至成年早期BMI、脂肪质量指数、体重与腰围加速增长相关；另一项学龄前儿童纵向研究显示，幼儿期较高UPF消费预测随后儿童期腰围增幅更大。因此，早期暴露于UPF丰富膳食模式可能对肥胖风险有长期影响，需继续纵向随访以确定学龄前期较高UPF消费是否促成后期脂肪积累。
龋齿是本研究中与UPF摄入关联最强的健康结局之一。龋齿患病率随UPF四分位逐步升高，由Q1的12.8%升至Q4的31.2%；校正年龄、性别、总能量摄入与家庭烹饪频率后，最高UPF四分位儿童龋齿患病率较最低四分位高出两倍以上（aPR=2.270，95%CI：1.480–3.480；p<0.001）。这与既往提示较高UPF消费与儿童青少年龋齿风险增加相关的证据一致：Cascaes等的系统综述与荟萃分析报告UPF消费与龋齿正相关，提示以高比例工业加工食品为特征的膳食可能促成年轻人群不利口腔健康结局；de Souza等亦证明较高UPF消费与巴西儿童早期儿童龋相关，支持学龄前期UPF暴露的相关性。UPF摄入与龋齿的关系可能不能仅由糖含量解释：虽然游离糖是致龋的公认因素，UPF代表更广泛膳食模式，可能涉及多种行为与营养通路；UPF丰富膳食常以频繁零食、反复暴露于精制碳水化合物、可发酵碳水化合物与牙面接触时间延长以及可能影响口腔清除的食物质地为特征；此外，更多依赖UPF可能反映涉及餐间频繁零食及挤占有助于更健康膳食构成的低加工食物的进食模式。因此UPF摄入可能捕捉食物构成、进食频率与膳食行为的累积影响，而非单一营养素效应。本研究结果亦得到台湾学龄前儿童既往证据支持：Yen等报告台湾学龄前儿童膳食摄入模式与龋齿相关，较高蔬菜摄入与较低龋齿评分相关，餐间频繁零食与较高龋风险相关；与之一致，本研究中较高蔬菜摄入在校正其他食物类别后与较低龋齿患病率独立相关（aPR=0.810，95%CI：0.660–0.990；p=0.038）。虽然蔬菜不太可能对龋齿有直接保护作用，但较多蔬菜消费可能代表以较高最低限度加工食物摄入与较低致龋零食依赖为特征的整体膳食模式。
便秘相关症状是UPF消费的另一潜在健康结局。本研究中较高UPF摄入与照护者报告排便次数减少及硬便或块状便患病率较高相关；校正年龄组、性别与家庭烹饪频率后，第三UPF四分位（Q3）儿童排便次数减少（aPR=1.48，95%CI：1.09–2.00；p=0.012）与硬便或块状便（aPR=1.23，95%CI：1.01–1.49；p=0.037）患病率显著高于Q1；两种症状在UPF四分位间均呈显著正趋势（趋势p分别为0.019与0.013），尽管Q4关联未达统计学意义。上述结果提示较高UPF消费可能与学龄前儿童不利排便习惯相关，但关联并非严格单调。关于幼儿UPF摄入与便秘相关症状关联的直接证据仍有限，多数流行病学研究聚焦成人：Lo等基于美国NHANES 12716名成人的横断面分析报告，最高UPF四分位参与者便秘比值较低四分位高两倍以上（校正OR=2.20，95%CI：1.76–2.74），且在校正膳食质量、纤维与水摄入后关联仍显著，提示UPF消费相关膳食特征可能在常规营养因素之外促成排便习惯差异；虽然该发现来自成人、不能直接外推至学龄前儿童，但为幼儿期UPF消费与胃肠功能关系的进一步研究提供了流行病学证据。UPF消费与肠道症状关联的若干膳食机制可能包括：UPF丰富膳食模式常以膳食纤维密度较低及最低限度加工、营养密度高食物消费减少为特征；与之一致，本研究中膳食纤维密度随UPF四分位升高由Q1的8.4 g/1000 kcal逐步降至Q4的5.9 g/1000 kcal；膳食纤维通过增加粪便体积、增强水保留及部分经微生物发酵支持肠道蠕动而有助于正常排便功能；此外，UPF与最低限度加工食物在食物结构、含水量与添加剂方面的差异亦可能影响胃肠功能；然而本研究未直接考察这些潜在机制，较低膳食纤维摄入在多大程度上解释所观察关联仍不确定。一项纳入0–5岁儿童的系统综述提示膳食纤维可能影响幼儿排便功能，但现有证据仍有限且异质。食物类别特异性分析为膳食摄入与各肠道症状关联提供补充信息：较高水果摄入与报告更频繁排便次数减少的比值较低相关（aOR=0.872，95%CI：0.801–0.948；p=0.0014），较高饼干/零食摄入与报告更频繁硬便或块状便的比值较高相关（aOR=1.324，95%CI：1.073–1.634；p=0.0090）。水果提供膳食纤维、水分与生物活性成分，可能有助于正常排便功能；饼干与包装零食常含精制碳水化合物与脂肪而膳食纤维相对有限。上述结果提示不同食物类别可能与学龄前儿童排便习惯的不同方面相关；然而这些探索性关联应谨慎解读，因研究设计不能确立因果关系。这些发现与既往考察幼儿膳食因素与排便习惯的研究大体一致：Park等报告水果蔬菜消费较少与日托中心儿童功能性便秘相关；Asakura等识别出日本学龄前儿童膳食摄入模式与便秘的关联；结合膳食纤维与排便功能相关证据，上述观察提示整体膳食模式而非单一营养素可能与幼儿期肠道健康相关；但因本研究评估照护者报告肠道相关症状而非临床诊断的功能性便秘，与采用临床诊断标准的研究直接比较应谨慎解读，需进一步前瞻性研究纳入经验证的儿科排便评估以阐明幼儿期UPF消费、膳食模式与胃肠健康的关系。
本研究具有若干优势：在通过幼儿园健康筛查计划招募的822名学龄前儿童中考察多项营养与健康指标；人体测量与牙齿评估由受训医护人员完成，而非仅依赖父母报告；上述方法为幼儿期UPF摄入与健康指标关联提供较广泛的描述性评估。
本研究亦应说明若干局限。第一，横断面设计无法确立UPF摄入与所考察健康结局的时间关系或因果关联，不能排除反向因果，因牙齿问题或胃肠道症状可能影响儿童食物偏好与照护者膳食选择；此外，龋齿经历反映累积疾病史，而膳食摄入评估为前一个月，进一步限制时间解释。研究在台北单一行政区参加健康检查计划的幼儿园学龄前儿童中开展，虽邀请计划内所有符合条件幼儿园，但个体儿童参与自愿，问卷参与率相对较低可能引入选择偏倚，限制结果外推；此外部分参与者人体测量与牙齿检查数据缺失，可能引入进一步选择偏倚。第二，膳食摄入以照护者报告SQ-FFQ评估，可能存在回忆偏倚、社会期望偏倚与份量估算误差；问卷虽由研究团队开发、经两名儿科营养与儿童健康专家审核并经专家会议定稿，但尚未在台湾学龄前儿童中进行正式信效度检验；此外改良NOVA分类对某些食物类别不同于原始框架，食物配料、配方与加工方法信息不完整可能导致暴露错分；虽由两名营养研究人员独立分类并经共识解决分歧，但未评估定量评分者间一致性；现有膳食数据无法可靠区分添加糖与天然存在糖，故无法直接评估添加糖摄入与龋齿的关联。第三，龋齿以牙医师专业判断的常规临床检查评估，而非正式标准化诊断评分系统，可能引入测量变异；虽分别记录乳牙与恒牙龋坏与充填，但合并用于评估总体龋齿经历；研究年龄范围内牙齿萌出与暴露时长差异可能影响牙齿结局可比性；此外，刷牙习惯、氟暴露、牙科保健利用、父母教育、社会经济地位与致龋食物消费频率等重要潜在混杂因素未全面评估，故残余混杂仍是解读UPF摄入与龋齿关联时的重要考虑。最后，肠道症状由照护者报告而非直接临床评估；问卷未完全纳入年龄特异性儿科Rome IV诊断标准，部分主观症状可能难以由照护者可靠评估幼儿；因此这些发现代表与单个便秘相关症状的关联，而非临床诊断的功能性便秘；3个月肠道症状评估期与1个月膳食评估期不同，可能引入额外测量变异；此外，考察排便次数减少的有序回归模型不满足比例优势假设，需谨慎解读其共同校正比值比；多重探索性食物类别比较亦可能增加偶然发现的可能性。未来需前瞻性研究纳入经验证膳食与排便评估工具、标准化儿科牙齿检查、更全面混杂因素测量与纵向随访，以确认这些发现并阐明幼儿期UPF消费与健康结局的潜在关系。
五、研究结论
综上，台湾学龄前儿童较高超加工食品（UPF）摄入与不利的膳食营养素构成相关，表现为膳食纤维、蛋白质及多种必需微量营养素摄入较低，同时饱和脂肪酸与钠摄入较高。尽管UPF四分位组间人体测量学状况未见显著差异，较高UPF消费与更高龋齿患病率相关。此外，UPF四分位与照护者报告排便次数减少及硬便或块状便患病率之间呈显著正趋势，尽管各单一四分位组关联并不一致显著。探索性食物类别分析进一步提示，较高水果摄入与较少报告的排便次数减少相关，而较高饼干/零食摄入与较多报告的硬便或块状便相关。这些发现凸显UPF消费与幼儿期营养质量、口腔健康及肠道相关症状的潜在相关性；然而鉴于横断面设计与潜在残余混杂，所观察关联不应解释为因果关系。学龄前儿童膳食指导应继续强调富含最低限度加工、营养密度高食物（包括水果、蔬菜及其他富含纤维食物）的均衡膳食。仍需进一步纵向研究纳入经验证膳食评估与全面儿科健康评价，以阐明UPF消费与儿童营养及健康结局的长期关系。
