《Current Oncology》：Treatment Intensity in Diffuse Large B-Cell Lymphoma with Cardiac Involvement: A Case Report and Literature Review
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伴心脏受累的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）构成治疗困境：肿瘤快速消退可能诱发早期心脏并发症，而长期削弱根治性化疗强度则可能损害疾病控制。本文报告1例61岁男性ⅣB期非生发中心B细胞样（non-GCB）DLBCL患者，伴6.5 cm右心房肿块。患者接受由利妥
伴心脏受累的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）构成治疗困境：肿瘤快速消退可能诱发早期心脏并发症，而长期削弱根治性化疗强度则可能损害疾病控制。本文报告1例61岁男性ⅣB期非生发中心B细胞样（non-GCB）DLBCL患者，伴6.5 cm右心房肿块。患者接受由利妥昔单抗、泽布替尼和地塞米松组成的无化疗前驱期治疗，随后接受5个周期改良型以维泊妥珠单抗（polatuzumab vedotin）为基础的免疫化疗（含脂质体多柔比星）、1个动员周期及自体造血干细胞移植（ASCT）。前驱期内心脏肿块缩小且未发生重大心脏并发症，ASCT后6个月获得并维持完全代谢缓解。为对该策略进行情境化分析，研究人员复习了65篇文献报道的81例心脏受累DLBCL患者，纳入本例后共82例。在61例可提取根治性治疗序列的患者中，42例自第一周期即接受标准剂量治疗，8例持续减量，11例初始减量后转为标准或接近标准剂量治疗。报告的总体缓解率在标准剂量组为92.9%，在两个减量组合计为94.7%。复发相关死亡率分别为标准剂量组7.1%、持续减量组37.5%、初始减量组9.1%。上述结果提示，局限于早期高危阶段的暂时性减量或可在不明显损失初始缓解的前提下过渡至确定性治疗，而持续减量（尤其蒽环类药物减量）可能与疾病控制持久性较差相关。但鉴于样本量小且随访异质，上述结果属探索性。以靶向治疗为前驱期、随后行确定性以维泊妥珠单抗为基础的免疫化疗及ASCT，可能是部分患者可行的风险适应性策略。
研究背景与问题
伴心脏受累的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）包括原发性心脏淋巴瘤及系统性DLBCL继发累及心肌、心腔或心包。此类病变面临紧迫的治疗难题：心脏肿瘤本身可导致严重心脏事件，而治疗后肿瘤快速消退亦可诱发受浸润心壁破裂；这些肿瘤相关风险与蒽环类药物的累积心肌毒性在生物学和时相上均不相同。因此，不加区分地减少蒽环类剂量并非预防心脏不良事件的精准策略，核心挑战在于降低早期治疗相关风险而不损害整体疗效。既往数据多将治疗调整集中于初始高危期，如单中心22例原发性心脏淋巴瘤队列显示接受根治性治疗（手术或前驱期糖皮质激素后行免疫化疗）者缓解与生存更优；系统性DLBCL的系统评价亦提示R-CHOP剂量强度降低常与适合的80岁以下患者生存较差相关，但证据异质且未直接针对心脏淋巴瘤。含蒽环类免疫化疗仍是DLBCL一线治疗基石，R-CHOP与pola-R-CHP均为确立方案，而R-CEOP等省蒽环方案疗效较差，提示应尽可能维持有效系统治疗。然而，早期减量或初始期后未能恢复有效治疗强度是否与不良长期结局相关，尚不明确。为此，研究人员报告1例继发性心脏DLBCL患者，采用靶向前驱期后接近标准剂量的pola-R-CHP（含脂质体多柔比星）并成功桥接ASCT，同时对近十年82例心脏DLBCL病例进行文献复习，分析早期减量策略的预后影响。
关键技术方法
研究采用单例病例资料的临床数据回顾（症状、病理、分期、治疗剂量与日期、系列超声心动图、PET/CT疗效及不良事件，按Lugano分类判读疗效），并经北京安贞医院伦理委员会批准（2024-KY-1393-001）。文献部分自PubMed与中国知网（CNKI）检索2014年1月1日至2024年12月31日发表的报告，初检325条记录，去重19条后筛选306条，排除与心脏DLBCL无关（n=178）、无合格病例（n=57）及病例重叠（n=6）者，最终纳入65篇文献共81例，连同本例构成82例描述性队列；另对截至2026年7月29日的文献作聚焦更新，仅用于背景讨论。两名研究者独立提取年龄、性别、原发/继发心脏受累、心脏部位与肿瘤大小、免疫表型、首个系统方案、报告药物剂量、治疗序列、最佳缓解、复发、随访、生存状态及死因等，并按初始及后续剂量调整将治疗策略分为标准剂量组、持续减量组和初始减量组；剂量减少定义为相对常规方案任何明确报告的化疗剂量降低。主要结局为报告的总体缓解、复发、复发相关死亡及总生存，以描述性分析为主，采用R 4.6.1进行统计。
研究结果
3.1 病例呈现：61岁男性，进行性胸闷、呼吸困难1个月，超声示6.2×6.5 cm右心房肿块、双心房增大、轻中度二尖瓣与三尖瓣反流及少量心包积液，心脏磁共振证实右心房肿块累及房间隔；基线PET/CT另见十二指肠、左下颌后部、肝门及腹部淋巴结、胃壁和甲状腺病变。十二指肠活检示CD20阳性、CD3阴性大不典型淋巴细胞，Ki-67约80%，符合non-GCB DLBCL；骨髓受累，分期ⅣB，国际预后指数（IPI）4分。因即刻常规细胞毒治疗风险高，先行无常规细胞毒前驱期：利妥昔单抗600 mg第1天、泽布替尼160 mg每日两次、地塞米松15 mg第1天。约12天后超声示心脏肿瘤最大径由6.5 cm缩至约5.1 cm，左心室射血分数（LVEF）稳定于65%，胸闷改善，无新发心力衰竭、临床显著心律失常或心包积液恶化；后续LVEF为63%、62%、61%。心血管稳定后接受5个周期改良型以维泊妥珠单抗为基础的免疫化疗，每21天一次，每周期含利妥昔单抗600 mg（347.7 mg/m2）第1天、维泊妥珠单抗120 mg（1.79 mg/kg）第2天、环磷酰胺1.2 g（695.4 mg/m2）第2天、脂质体多柔比星50 mg（29.0 mg/m2）第2天、地塞米松15 mg第1–5天；相对POLARIX参考剂量，利妥昔单抗、维泊妥珠单抗和环磷酰胺的每周期剂量强度分别为92.7%、99.5%和92.7%，脂质体多柔比星剂量约为既往DLBCL方案30 mg/m2参考剂量的96.6%。2个周期后超声仅见两个残余右心房病灶（约2.0×1.4 cm与2.0×0.8 cm），早期治疗阶段后PET/CT示原受累部位明显消退或消失，Deauville评分3分，符合Lugano完全代谢缓解标准；诱导结束后PET/CT示Deauville评分2分。鉴于高危特征（IPI 4）及继发心脏受累，推荐ASCT，动员期行1个周期pola-R-CHEP并采集干细胞，达完全代谢缓解后行ASCT；写作时（ASCT后6个月）仍处完全缓解，心功能正常，无复发证据。
3.2 已报道心脏受累DLBCL的特征：82例中位诊断年龄64岁（范围18–88），男女比1.16。42例为原发性心脏DLBCL，40例为继发性，其中7例初诊无心脏受累而于疾病进展时出现心脏病变，其余33例心脏与心外病变同时存在。呼吸困难为最常见首发症状，其次为胸闷、胸痛和咳嗽；诊断时心电图异常占52.4%，包括心律失常、传导障碍及ST–T波改变，但详细心电图与基线LVEF资料不全，无法按LVEF可靠分组。超过80%累及右侧，右心房受累达63.4%，心包受累17.1%；免疫表型资料充分者中72.7%为non-GCB，Ki-67中位82.5%（范围50–100%）。
3.3 治疗序列与报告结局：61例接受可提取治疗序列的根治性系统治疗，其中标准剂量组42例、持续减量组8例、初始减量组11例；初始减量组中9例第一周期减量后升级，2例先行无化疗或靶向治疗后行标准或接近标准剂量免疫化疗（含1例既往报道患者及本例）。另有13例仅接受手术或姑息治疗而无确定性系统治疗，8例治疗信息不足。报告总体缓解率标准剂量组为92.9%（39/42），两个减量组合计94.7%（18/19），其中持续减量组87.5%（7/8）、初始减量组100%（11/11）；完全缓解分别为45.2%（19/42）与52.6%（10/19）。复发相关死亡见于标准剂量组3/42（7.1%）、持续减量组3/8（37.5%）、初始减量组1/11（9.1%）；持续减量组8例中4例死亡，其中3例死于复发淋巴瘤。标准剂量组3例死于复发淋巴瘤（2例中枢神经系统复发、1例心脏复发）；持续减量组3例及初始减量组1例死于复发淋巴瘤，两个减量组合计3例死于中枢神经系统复发、1例死于鼻咽部复发。治疗相关心脏并发症在各已发表病例中记录不一致，事件定义、心脏监测与随访时长差异使各组心脏并发症率无法可靠估计与比较；随访时长资料不完整且异质，限制了组间可靠比较。
讨论与结论
讨论指出，本例的主要早期威胁并非基线左心室收缩功能不全，而是右心房肿瘤的位置与体积：大的腔内肿块可阻碍静脉回流、干扰三尖瓣、诱发心律失常或栓塞，肿瘤快速消退可致受浸润组织失稳或心腔内血流急性改变，故即刻目标是密切心脏监测下的可控减瘤，待肿瘤负荷与血流动力学风险降低后尽快行根治性系统治疗。既往研究强调系统化疗对心脏淋巴瘤的重要性，Gordon等报告化疗与心脏非霍奇金淋巴瘤更长中位生存相关（18个月比1个月，p=0.0003）。文献复习提示初始减量后转为标准或接近标准剂量治疗在部分患者中可行，但持续减量组复发相关死亡率数值上高于初始减量组（37.5%比9.1%），且年龄、体能状态、疾病负荷与随访时长差异可能影响结果，故应视为探索性，不能确立剂量减少与复发相关死亡的因果关系。前驱期联合三种短期作用互补的药物：利妥昔单抗靶向CD20清除B细胞、地塞米松快速溶淋巴与抗炎、泽布替尼作为对活化B细胞/non-GCB DLBCL有活性的靶向药物；观察到的肿瘤缩小与症状改善表明该组合可实现初始减瘤，但并不能证明其优于糖皮质激素前驱期、分次化疗或密切监测下的低剂量细胞毒治疗，其价值在于作为限时桥接。后续方案虽维持利妥昔单抗、维泊妥珠单抗和环磷酰胺接近标准剂量强度，但因以聚乙二醇脂质体多柔比星和地塞米松替代，故归类为接近标准剂量反映的是主要组分治疗强度的保留，而非与传统pola-R-CHP完全药理等效；pola-R-CHP在心脏受累患者中的特定优势尚未确立，指南亦不推荐首次完全缓解常规行ASCT巩固，本例选择系基于晚期疾病与广泛结外受累的个体化决策，良好结局不能归因于维泊妥珠单抗或ASCT，也不应解读为支持心脏DLBCL常规治疗强化。局限性包括以病例报告和小系列为主、样本量有限、临床资料不完整、随访异质，心脏受累与治疗启动时点差异可引入治疗选择偏倚与不死时间偏倚，且因缺乏完整治疗日期无法以时间依赖生存分析校正，故不能作因果推断；单例亦不能确立前驱期策略的比较安全性。
结论译文：伴心脏受累的DLBCL需在早期心脏风险与治疗强度之间取得平衡。本综述提示，初始减量后行标准或接近标准剂量治疗或可维持疾病控制，而持续减量（尤其蒽环类剂量减少时）可能增加复发相关死亡。本病例支持靶向前驱期后行确定性系统治疗的可行性。然而，鉴于证据有限且异质，上述观察仍属探索性，需在更大队列中验证。
