体重指数对自体乳房再造术后结局的影响：聚焦低BMI患者

《Current Oncology》：Impact of Body Mass Index on Outcomes Following Autologous Breast Reconstruction: A Focus on Low-BMI Patients

　　

背景：尽管自体乳房再造（ABR）的结局已在不同体重指数（BMI）队列中接受评估，但患者报告结局仍研究不足。本研究旨在比较ABR术后不同BMI队列的1年BREAST-Q评分及并发症发生率。方法：纳入2010年1月至2024年12月期间所有接受ABR的≥18岁女性患者。将患者按BMI分为三个队列：<21、21–25及>25–30 kg/m²。主要结局为1年BREAST-Q评分，次要结局包括术后并发症。结果：共纳入2366例患者：BMI<21者263例，BMI 21–25者936例，BMI>25–30者1167例。DIEP皮瓣为主要皮瓣类型（72%），其次为TRAM皮瓣（13%）。术后1年，BMI<21的患者表现出更高的胸部身体健康评分（85 vs. 76 vs. 76；p=0.007）及腹部身体健康评分（76 vs. 70 vs. 69；p<0.001）。乳房满意度、心理社会健康及性健康在各队列间无显著差异（p>0.05）。乳房切除术皮瓣坏死率在BMI<21队列中最低（5.7%；p=0.029），30天再入院率在BMI 21–25队列中最低（5.0%；p=0.033）。其余并发症在各组间相当。结论：术后1年身体健康评分有利于较低BMI患者，而乳房满意度、心理社会健康及性健康在各队列间相当。这些发现可为较高BMI患者术前咨询中关于身体恢复预期的告知提供依据，同时提示该范围内的BMI并非患者报告满意度的主要驱动因素。

**研究背景与问题**

体重指数（BMI）是选择自体乳房再造（ABR）患者时的重要考量因素。与假体植入技术相比，ABR始终与更优的长期满意度和生活质量结局相关。然而，在BMI极端值患者的再造决策仍较为复杂。低BMI患者代表一个独特且常被忽视的再造人群，其有限的腹部脂肪可能妨碍腹部游离皮瓣的使用，迫使采用替代供区或技术要求更高的策略（如堆叠皮瓣或混合皮瓣）。这些解剖限制历史上促使许多外科医生对瘦患者倾向于假体植入再造，理由涉及供区并发症、皮瓣相关并发症及乳房体积充足性等方面的担忧。随着再造目标从避免并发症扩展至生活质量优化，经验证的工具如BREAST-Q对捕捉患者康复轨迹变得至关重要。既往研究已显示低BMI患者良好的手术结局，包括DIEP、替代及堆叠皮瓣再造后相当的并发症发生率。然而，尽管有这些发现，低BMI患者的患者报告结局（PROs）仍表征不足，限制了为考虑自体再造的瘦患者提供循证指导。因此，本研究主要目的在于评估ABR术后不同BMI分层的患者报告结局，特别关注BMI<21 kg/m²的患者；次要目的在于评估较低与较高BMI队列之间并发症特征和再造模式的差异。

**研究内容与结论**

研究人员在单一机构开展了回顾性队列分析，纳入2010年1月至2024年12月在Memorial Sloan Kettering Cancer Center接受腹部自体乳房再造的2366例≥18岁女性患者，按BMI分为<21、21–25及>25–30 kg/m²三个队列，比较1年BREAST-Q评分及并发症发生率。结论表明，在<21至30 kg/m²范围内的BMI并非自体乳房再造术后患者满意度、心理社会健康及性健康的有意义决定因素；瘦患者尽管需要更复杂的再造策略，但在多数BREAST-Q领域取得相当或更优的结局，并在胸部身体健康方面具有临床有意义的优势。这些发现挑战了有限腹部脂肪应引导瘦患者选择假体植入再造的假设，支持在具备供区选择定制技术广度的中心将自体再造作为该人群的强有力选择。

**关键技术方法**

本研究为单机构回顾性队列研究，纳入Memorial Sloan Kettering Cancer Center 2010年1月至2024年12月接受腹部自体乳房再造的女性患者队列。采用BREAST-Q问卷在术前及标准化术后间隔评估患者报告结局，原始应答经Q-Score软件转换为0至100的汇总评分，以4分作为最小临床重要差异（MCID）。统计学分析采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量、Kruskal–Wallis检验比较连续变量，并构建多因素逻辑回归（二分类结局）和线性回归（连续结局）模型，纳入变量基于临床相关性选择，模型拟合通过方差膨胀因子和残差分析评估，统计使用R 4.4.1版本。

**研究结果**

demographics与治疗特征：共纳入2366例患者。基线人口学特征各组间基本相似，包括年龄、吸烟状态和保险类型。然而，BMI<21 kg/m²患者的高血压、高脂血症和糖尿病发生率显著更低（均p<0.001），与较低的合并症负担一致。种族分布在各队列间差异显著，低BMI组中亚裔患者比例更高、黑人患者比例更低（p<0.001）。此外，瘦患者更可能接受过既往放疗（p=0.012）。

再造方式：再造方式随BMI显著变化。BMI<21 kg/m²患者较少接受DIEP皮瓣再造（66% vs. 73%），更可能接受替代或混合皮瓣手术（p<0.001），可能反映腹部供区体积的限制。瘦患者也更可能接受单侧再造（p=0.006）。

患者报告结局：基线BREAST-Q评分在各BMI组间相似。术后1年，BMI<21 kg/m²患者在胸部身体健康（85 vs. 76，p=0.007）和腹部身体健康（76 vs. 约69–70，p<0.001）方面表现出更高的中位评分。术后1年乳房满意度、心理社会健康或性健康方面未观察到显著差异。多因素分析中，BMI≥21 kg/m²患者相较瘦患者表现出显著更低的胸部身体健康评分（β ?5.1至?5.7，p<0.05）。各BMI组间在腹部身体健康、乳房满意度、心理社会健康或性健康评分方面未观察到显著差异。术前BREAST-Q评分是所有领域中术后结局的最强预测因子（所有p<0.001）。精神病史以及术前和术后放疗始终与更差结局相关。同样，即刻再造与胸部身体健康和性健康降低相关。

并发症：总体并发症发生率在各BMI组间相当，感染、血清肿、皮瓣受损或皮瓣丢失方面无显著差异。较高BMI与乳房切除术皮瓣坏死（MSFN）发生率增加相关（p=0.029），30天再入院率在各组间有轻度差异（p=0.033）。重要的是，瘦患者并未表现出主要并发症发生率增加，包括完全或部分皮瓣丢失（BMI<21 kg/m²组为0.4% vs. BMI>25 kg/m²组为1.8%）。多因素分析中，BMI并非大多数术后并发症（包括感染、血清肿和30天再入院）的独立预测因子。然而，较高BMI与伤口裂开风险增加（p=0.022）和皮瓣受损（p=0.046）相关，并呈MSFN增加趋势（p=0.055）。相反，较高BMI与血肿风险降低相关（每BMI单位OR 0.92，p=0.001），提示BMI与出血并发症之间呈 inverse 关系。

**讨论与结论**

在这项纳入2366例接受自体乳房再造患者的单机构分析中，<21至30 kg/m²范围内的BMI并非术后1年患者满意度、心理社会健康或性健康的有意义决定因素。尽管低BMI患者表现出更高的胸部身体健康评分，但该差异未在其他BREAST-Q领域中观察到。较低BMI还与某些并发症发生率较低相关。这些发现挑战了瘦患者是自体再造边缘候选者的长期临床观念，并提示BMI本身，特别是低于21 kg/m²，不应作为自体乳房再造的独立禁忌证。最显著的发现是瘦患者在胸部身体健康评分方面的持续优势，无论是在单变量水平（中位85 vs. 76，p=0.007）还是在多因素调整后（较高BMI组相较BMI<21 kg/m²组β ?5.1至?5.7，p<0.05）。该差异的幅度达到BREAST-Q最小临床重要差异阈值（4分），因此在临床层面可能具有意义。可能的解释包括较低的合并症负担、较小的乳房切除标本以及原生组织与再造组织之间较小的重量差异。相反，单变量中有利于瘦患者的腹部身体健康信号在多因素调整后减弱至无显著性，可能反映皮瓣类型和侧别带来的混杂。低BMI患者更常接受单侧和非DIEP再造，完全避免了腹部供区并发症，这可能夸大了其未调整的腹部评分。这些发现提示BMI可能是影响自体再造术后身体健康的可调节因素，支持较高BMI患者术前进行体重优化咨询。即刻再造与术后1年较低的胸部身体健康和性健康评分相关。接受即刻再造的患者同时从乳房切除术和再造中恢复，这可能比延迟再造患者造成更大的早期治疗负担。然而，治疗史和患者选择的差异也可能促成该关联，这些发现不应被解释为因果关系。除胸部身体健康外，包括乳房满意度、心理社会健康和性健康在内的其他领域在术后1年各BMI组间相当。考虑到瘦患者因腹部脂肪有限而更常需要替代供区、混合和堆叠皮瓣以及单侧手术，这一发现值得注意。该发现与既往研究一致，显示自体再造后良好的PROs，提示尽管技术复杂性更高，患者报告的获益仍延伸至瘦患者。因此可告知瘦患者，更复杂的再造不会损害满意度、心理社会或性结局。在所有五个BREAST-Q领域中，术前评分是术后1年结局的最强预测因子（所有p<0.001），超过BMI、皮瓣类型和大多数临床变量的效应。术前评分较高的患者无论BMI如何始终报告更有利的结局，而基线评分较低和精神共病的患者在多个领域表现出更差的结局。这些发现与研究人员所在机构的既往研究一致，显示术前BREAST-Q评分是术后满意度的独立预测因子，且精神病史、BMI和放疗暴露与较低基线评分相关。这些发现支持常规术前BREAST-Q评估，以识别可能受益于针对性术前优化的患者，包括心理社会支持、性健康咨询或预康复。尽管PROs总体良好，瘦患者的并发症特征呈现更细致的图景。乳房切除术皮瓣坏死、伤口裂开和皮瓣受损的总体发生率在低BMI组最低，与既往关于肥胖和再造并发症的文献一致。然而，两项发现值得关注。第一，BMI与乳房切除术皮瓣坏死的关联在多因素分析中减弱为非显著趋势（OR 1.05，p=0.055），即刻再造成为MSFN的主要预测因子（OR 7.10，p<0.001）。这将MSFN重新定义为主要由再造时机而非BMI驱动。第二，血肿与BMI呈 inverse 关系（OR 0.92，p=0.001），提示瘦患者可能存在轻度增加的风险。可能的机制包括缺乏肥胖相关的促凝和抗纤溶状态、较小口径的血管以及手术部位皮下组织填塞减少。尽管血肿率仍然较低，但该关系值得在术前咨询和瘦患者术中止血中予以关注。本研究存在若干重要局限性。作为单机构回顾性队列，研究结果反映高容量三级癌症中心的实践模式和患者人群。1年BREAST-Q应答率在各领域间存在差异，引入无应答偏倚的潜在可能。研究人员将队列限制于BMI<30 kg/m²以聚焦较低BMI，但这限制了与既往研究的肥胖人群的直接比较。用于定义瘦患者的<21 kg/m²截断值并非基于指南的阈值。虽然该阈值旨在捕捉最可能面临腹部供区限制的患者，但替代阈值可能产生不同的效应量。此外，瘦队列的种族构成与较高BMI组显著不同，亚裔患者比例更高、黑人患者比例更低。由于BMI分布和BMI相关风险阈值在不同种族和民族人群中存在差异，研究结果可能无法在所有群体中同等推广，需要在种族多样化队列中开展进一步研究。更根本地，BMI本身是一种粗略的测量指标，无法区分身体成分或皮下与内脏脂肪分布的差异以及腹部供区体积。两个BMI相同的患者可能有显著不同的再造选择和恢复特征。最后，未评估超过1年的随访。未来工作应在多机构队列中检验身体习惯的替代测量指标，如术前横断面成像衍生的腹部体积测量，以在BMI之外完善再造决策。

结论部分翻译：在这项大型单机构队列中，<21至30 kg/m²范围内的BMI并非自体乳房再造术后患者满意度、心理社会健康和性健康的有意义决定因素。瘦患者在多数BREAST-Q领域取得相当或更优的结局，但在胸部身体健康方面具有临床有意义的优势，尽管需要更复杂的再造策略。这些发现挑战了有限腹部脂肪应引导瘦患者选择假体植入再造的假设，并支持在具备定制供区选择技术广度的中心将自体再造作为该人群的强有力选择。未来工作应在多机构队列中检验身体习惯的替代测量指标，以更好地为再造决策提供依据。