《Diagnostics》：Rapid Infrarenal Aortic Rupture During Persistent Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteraemia: Serial CT Evolution and Staged Endovascular Treatment—A Case Report
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背景与临床意义：持续性金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）菌血症可种植于动脉粥样硬化性主动脉。早期CT可能仅显示管壁增厚及主动脉周围炎症，当未见明确溃疡龛影时，可类似退行性穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulce
背景与临床意义：持续性金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）菌血症可种植于动脉粥样硬化性主动脉。早期CT可能仅显示管壁增厚及主动脉周围炎症，当未见明确溃疡龛影时，可类似退行性穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulcer, PAU）。病例介绍：一名80岁女性（体质指数19.5 kg/m2）以下腹及腰部疼痛就诊。多期CT显示钙化的肾下腹主动脉伴主动脉周围炎症，但无出血。两次血培养均证实持续性甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-susceptible S. aureus, MSSA）菌血症。间隔CT血管造影（CT angiography, CTA）显示环形强化的主动脉周围袖套样改变及一处小的前壁对比剂聚集灶，但无明确溃疡龛影。首次CT后第8天出现低血压；CTA显示局灶性主动脉壁断裂、活动性外渗及巨大腹膜后血肿。急诊主-双髂动脉腔内修复术（endovascular aneurysm repair, EVAR）成功控制出血。肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery, IMA）供血的Ⅱ型内漏充盈新鲜破裂腔，经肠系膜侧支路径行弹簧圈栓塞治疗。术后1个月CTA显示移植物通畅且无内漏。术后6周患者临床状况良好，伤口愈合，无需进一步血管干预。C反应蛋白（CRP）由术后第5天的148.1 mg/L降至6周时的49.4 mg/L，术后约12周进一步降至24.2 mg/L；下次门诊复查计划于3个月后进行，但微生物学清除尚未得到证实。结论：系列影像学表现及持续性MSSA菌血症支持可能的感染性主动脉炎伴局灶性管壁断裂；感染性退行性PAU仍属可能诊断。持续性菌血症、局灶性疼痛及进行性主动脉周围袖套样改变应促使早期血管外科会诊及短间隔影像复查。
一、研究背景与意义
感染性主动脉炎是一种相对罕见但病情凶险的主动脉疾病，病原体可通过血行播散种植于动脉粥样硬化性主动脉壁，导致管壁破坏、假性动脉瘤形成乃至破裂。穿透性主动脉溃疡（PAU）是动脉粥样硬化斑块穿透内弹力层并延伸至中膜的病变，在CT血管造影上通常表现为经钙化内膜表面突出的对比剂充填龛影。然而，主动脉感染的早期影像学表现可能截然不同，可仅表现为管壁增厚、主动脉周围脂肪间隙模糊及强化软组织影，缺乏典型征象，给早期诊断带来极大困难。目前，关于感染性主动脉病变的影像学演变过程、特别是从早期炎症改变到破裂的连续影像学证据，文献报道甚少。临床实践中，持续性金黄色葡萄球菌菌血症合并主动脉周围新发异常强烈提示血源性主动脉感染，但影像学上缺乏明确的溃疡龛影时，感染性主动脉炎与感染性退行性PAU的鉴别诊断极为棘手。该研究针对这一临床诊断困境，通过系列CT影像完整记录了肾下腹主动脉从主动脉周围炎症到活动性破裂仅8天的演变过程，并展示了分期血管腔内治疗的策略，具有重要的临床指导意义。
二、研究设计与技术方法
研究人员回顾性分析了一名80岁女性患者的临床资料、实验室检查结果、微生物学报告、手术记录及去标识化CT影像。该患者因严重下腹及腰部疼痛入院，既往有高血压、2型糖尿病、全身动脉粥样硬化、哮喘、慢性大细胞性贫血、痛风及胃癌根治术后病史。研究人员对CT影像进行轴位及多平面重建分析，主动脉直径在垂直于血管中心线的平面上进行外-外径测量。PAU、感染性主动脉炎及感染性自体主动脉瘤或假性动脉瘤的鉴别基于临床、微生物学及影像学证据的综合评估。该病例报告遵循CARE指南。
三、主要研究结果
3.1 初始表现与早期影像学发现
入院第2天CT显示重度钙化的肾下腹主动脉伴管壁增厚及边界不清的主动脉周围脂肪间隙模糊，无腹膜后血肿、活动性外渗或明确对比剂充填溃疡龛影。回顾性正交外-外径CT测量显示病灶处最大自体主动脉直径约21 mm，邻近正常节段为18–19 mm，比值约1.1–1.2，低于常规30 mm腹主动脉瘤阈值及≥1.5倍相对直径标准。入院第4天CTA显示更清晰、环形强化的主动脉周围袖套样改变，最厚达14 mm，自肾动脉水平向尾侧延伸；主动脉前壁近预期IMA起始处可见约8.8 mm对比剂聚集灶，但无明确颈部或穿透动脉粥样硬化斑块的龛影。
3.2 微生物学与抗菌治疗
入院第3天血多重聚合酶链反应检测检出金黄色葡萄球菌且无耐药标志物；第4天血培养证实MSSA（苯唑西林最低抑菌浓度≤0.25 mg/L）；第8天复查血培养仍为MSSA阳性。C反应蛋白峰值达322 mg/L。研究人员于第3天起始美罗培南1 g静脉每日三次，第4天加用氯唑西林2 g静脉每6小时一次。右腮腺区存在炎症但无可引流脓肿，感染源不确定。经胸超声心动图未见赘生物，未行经食管超声心动图，亦无随访血培养证实细菌清除。
3.3 破裂与急诊血管腔内修复
入院第10天，即首次CT后8天，超声显示下段主动脉及主动脉周围复合体增大至47 mm并出现新发血肿。CTA证实前壁局灶性主动脉壁断裂、活动性对比剂外渗及70×40×100 mm腹膜后血肿，血压降至78/41 mmHg。急诊行EVAR，术中首先植入Medtronic Endurant II腹主动脉管状移植物（23/23 mm，覆膜长度70 mm）以快速控制出血，但因未完全覆盖病变节段远端而仍有外渗，随后以模块化主-双髂动脉构型（Endurant IIs分叉主体23/14 mm、右侧髂支延长件16/16 mm/82 mm、左侧髂支延长件16/16 mm/124 mm）完成修复，最终造影确认破裂完全隔绝。
3.4 早期Ⅱ型内漏与弹簧圈栓塞
术后第2天CTA显示移植物通畅，无Ⅰa或Ⅰb型内漏，但IMA供血的Ⅱ型内漏使新鲜破裂腔显影。鉴于该内漏灌注的是新鲜破裂腔而非稳定动脉瘤囊，持续逆行加压被认为不安全，研究人员于术后第6天经左肱动脉入路，通过肠系膜上动脉-IMA侧支路径以弹簧圈闭塞IMA inflow，完成造影确认内漏消失。
3.5 临床结局与随访
术后病程血流动力学稳定、无发热。术后第5天CRP为148.1 mg/L，第8天降至58.6 mg/L。术后第9天出院时无腹痛，白细胞计数9.50×109/L。栓塞后23天CTA显示移植物通畅、弹簧圈在位、无残余内漏。6周时血管外科复查见腹股沟伤口愈合，CRP为49.4 mg/L；约12周时CRP进一步降至24.2 mg/L。患者自述出院后口服左氧氟沙星500 mg每日一次共10天，但无处方记录。微生物学清除始终未获证实。
四、讨论与结论
4.1 诊断解读：系列CT表现及持续性MSSA菌血症支持感染性主动脉炎伴局灶性管壁断裂为首要诊断。首次CT仅见主动脉周围炎症而无动脉瘤，第4天出现环形强化及前壁对比剂聚集灶，8天后同一区域破裂，符合感染性主动脉病变的早期水肿及快速进展特征。缺乏气体、成熟囊状假性动脉瘤或椎体破坏不能排除感染。因未获取主动脉组织，不能确证为组织学证实的感染性主动脉炎或PAU。
4.2 血管评估时机：最重要的早期预警信号并非主动脉直径，而是随时间的变化：持续性局灶性疼痛、反复MSSA阳性培养、主动脉周围强化进行性加重及新发局灶性轮廓异常。等待典型囊状假性动脉瘤或气体出现可能错失破裂前的短暂窗口期，这是本病例最重要的临床教训。
4.3 潜在感染区域的急诊EVAR：EVAR在80岁近期低血压及活动性外渗患者中实现了即时止血。荟萃分析显示感染性自体主动脉瘤EVAR术后30天死亡率低于开放手术（4.9%对11.7%），但随访期感染相关并发症更多（23.2%对8.2%）。因移植物置于可能感染的节段，需长期监测感染及移植物状态。
4.4 抗菌药物管理：MSSA菌血症应在获知药敏后优先使用抗葡萄球菌β-内酰胺类（如氯唑西林或头孢唑林）。当前推荐每24–48小时复查血培养直至清除，经胸超声阴性而培养持续阳性≥48小时时应行经食管超声心动图。本例均未记录。
4.5 早期IMA供血Ⅱ型内漏：常规择期EVAR后Ⅱ型内漏多予观察，但本例内漏灌注新鲜破裂腔，即使轻度逆行压力也可能威胁止血，故行经侧支弹簧圈栓塞治疗。
4.6 女性患者考量：女性EVAR常面临更小的入路血管及更具挑战性的近端瘤颈解剖，但本例双侧经皮入路及肾下密封均成功实现，无入路并发症记录。
4.7 局限性：单病例且随访时间短，无主动脉组织、经食管超声心动图、清除血培养或正式感染科治疗计划。
研究结论：持续性MSSA菌血症、局灶性腹痛或背痛及进行性强化的主动脉周围袖套样改变，即使主动脉直径小且无典型假性动脉瘤，也应促使早期血管外科会诊及短间隔主动脉影像复查。本例系列CT记录了8天内进展至破裂的过程。急诊EVAR控制了出血，针对性弹簧圈栓塞治疗了充盈新鲜破裂腔的IMA供血Ⅱ型内漏。短期解剖结果良好，但因微生物学清除未获证实，长期感染及移植物监测至关重要。
