《Journal of Gastrointestinal Surgery》：Predictors of Urinary Leak after Urinary Reconstruction in Pelvic Exenteration and beyond Total Mesorectal Excision: A Retrospective Cohort Study
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背景：需要行膀胱切除术或部分膀胱切除术的扩大盆腔切除，包括盆腔廓清术和超全直肠系膜切除术（bTME）直肠癌手术，在泌尿重建后存在较高的尿漏风险。本研究评估了尿路吻合口漏的术前预测因素和术后指标。方法：回顾性分析2015年至2022年单中心所有接受盆腔廓清术或b
背景：需要行膀胱切除术或部分膀胱切除术的扩大盆腔切除，包括盆腔廓清术和超全直肠系膜切除术（bTME）直肠癌手术，在泌尿重建后存在较高的尿漏风险。本研究评估了尿路吻合口漏的术前预测因素和术后指标。方法：回顾性分析2015年至2022年单中心所有接受盆腔廓清术或bTME并联合输尿管重建的患者。排除标准包括姑息性切除、输尿管完全切除及术中输尿管损伤病例。主要结局为30天内经影像学证实的尿漏。比较基线与手术变量，并分析术后引流液及血清肌酐。结果：110例患者中，14例（12.7%）发生尿漏。回肠导管转流后漏率为7.9%（7/89），非回肠导管重建后为33.3%（7/21）（p = 0.005）。肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）与漏相关（OR 3.42，95% CI 1.10–10.69；p = 0.045）。部分膀胱切除术与最高的漏发生比值比相关（OR 19.38，95% CI 2.90–213.37；p = 0.006）。在采样子集中（6例漏，46例无漏），术后第1天引流液肌酐可区分漏（AUC 0.964，95% CI 0.908–1.000）。尿漏与更长的住院时间（32天 vs 21天；p = 0.045）及更高的再入院率（43% vs 11%；p = 0.01）相关。结论：BMI和部分膀胱切除术与需输尿管重建的扩大盆腔切除术后尿漏相关。在可获得测量的患者中，术后第1天（POD-1）引流液肌酐对早期尿漏显示出有前景的判别能力；然而，由于采样不均匀，该发现需前瞻性验证。
研究背景方面，盆腔廓清术自1948年由Brunschwig首次描述以来，仍是局部晚期或复发性盆腔肿瘤的潜在治愈性手术，需联合切除邻近盆腔结构以实现R0切除，但并发症率高，当代并发症率超过60%。泌尿 tract 重建是盆腔廓清术后并发症的决定因素之一，根治性膀胱切除术常见，而在无需全膀胱切除的扩大盆腔切除中也可能需行部分膀胱切除术或输尿管切除。回肠导管是最广泛使用的转流方式，结肠导管为替代选择，Bricker及Wallace 6/6或6/9构型为最常用技术；当肿瘤累及膀胱顶或骨盆缘时，偶需行Psoas hitch或Boari flap等保留膀胱手术。原发性膀胱癌手术中尿漏率相对较低，为0至7.7%，而盆腔廓清术队列中漏率较高，文献报道为5%–15%。盆腔廓清术后尿漏的危险因素描述不足；及时识别尿漏至关重要，在根治性膀胱切除术中，引流液肌酐与血清肌酐比值已成为有前景的筛查工具，检测输尿管漏的敏感度和特异度分别为78%和88%，但在盆腔廓清术中尚无引流液或血清肌酐水平及其比值用于诊断尿漏的可靠证据。因此，本研究分析当代单中心接受盆腔廓清术或bTME治疗局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤的患者队列，旨在通过评估患者因素、手术特征及早期术后引流液生化指标，识别尿漏的预测因素和早期指标，以改善风险分层和术后监测。
研究人员开展了单中心回顾性观察研究，纳入2015年至2022年在Glasgow Royal Infirmary（苏格兰西部盆腔肿瘤外科三级转诊中心）接受盆腔廓清术或bTME并联合输尿管吻合的所有患者。盆腔廓清术定义为以治愈为目的、针对局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤的盆腔器官整块根治性切除；纳入标准为行输尿管吻合的泌尿道重建，伴或不伴回肠导管；排除姑息性手术、输尿管完全切除或术中输尿管损伤者。研究记录人口学变量、肿瘤特征和手术因素。主要终点为30天内经影像学证实的尿漏，定义为静脉对比增强CT延迟尿路造影期显示输尿管吻合口对比剂外渗；引流富含肌酐液体并伴脓毒症或高引流量等临床征象可促使影像学检查，但不足以单独确立诊断。所有14例漏均经CT证实，无漏仅凭引流液生化诊断。次要终点包括住院时间、30天再入院、再手术、伤口感染及肌皮瓣相关并发症。术后实验室监测包括术后第1、2、3天（POD 1、2、3）的引流液肌酐和血清肌酐测量（如有），并计算引流液与血清肌酐比值（DCSCR），记录前三天内最大比值。尿漏严重程度按Clavien–Dindo分类。研究结论为：BMI和部分膀胱切除术与需输尿管重建的扩大盆腔切除术后较高尿漏率相关；在可获得测量的患者中，POD 1引流液肌酐对早期漏检测显示出前景，但需采用标准化采样进行前瞻性验证。该研究的意义在于识别了尿漏的患者层面和手术层面预测因素，并提示早期引流液肌酐可能作为筛查工具，同时强调非回肠导管重建（尤其在接受放化疗的盆腔中行保留膀胱重建）漏率显著更高，为临床决策和术后监测提供了依据。
关键技术方法方面，研究为回顾性队列分析，样本来源于2015年至2022年Glasgow Royal Infirmary连续接受盆腔廓清术或bTME联合输尿管重建的110例患者，全部以治愈为目的，30天结局期内无失访。统计方法包括：分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验，连续数据采用Wilcoxon秩和检验；采用Firth惩罚似然法的单变量logistic回归估计比值比（OR）及95%置信区间，连续预测因素按临床有意义单位缩放（年龄每年、失血量每100 mL、CRP每10 mg/L）；因漏事件数有限未行多变量分析；采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评估POD 1–3引流液肌酐和DCSCR的诊断性能，并在回肠导管和非回肠导管亚组中重复分析；未行敏感性分析或正式样本量计算，缺失数据采用各变量可用病例分析，未行插补；分析为双侧，p < 0.05为显著，使用R v4.4.1及dplyr、tibble、gt、readxl、tidyr、janitor、stringr、purrr、flextable、officer、ggplot2、pROC、RColorBrewer、rlang和cowplot等包完成。
研究结果方面，基线特征显示，队列包括50例男性（45.5%）和60例女性（54.5%），中位年龄59岁（IQR 47–68），24例（21.8%）≥70岁；中位BMI 26 kg/m2（IQR 22.7–30.0），28例（25.5%）肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）；52例（47.3%）ASA > II，31例（28.2%）有心血管病史。直肠癌为最常见原发部位（44.5%），其次为宫颈（10.9%）和乙状结肠（10%）；大多数为腺癌（64.5%），32%为复发性疾病。手术包括全盆腔廓清术83例（75.5%）、bTME 9例（8.2%）、前盆腔廓清术8例（7.3%）和复合切除10例（9%）。回肠导管为主要转流方式，89例（80.9%），非回肠导管重建21例（19.1%）；37例（33.6%）需肌皮瓣重建，中位术中失血量1500 mL（IQR 900–2500）；56例（50.9%）接受新辅助治疗，其中化放疗33例（占全队列30.0%，占接受新辅助治疗者58.9%）；87例（79.1%）实现R0切除。回肠导管患者中Wallace 6×6吻合最常见（33例，37.1%），其次为Wallace 6×9（11例，12.4%）和其他构型（2例，2.2%），43例（48.3%）类型未明；非回肠导管组中Psoas hitch 7例（33.3%）、Boari flap 3例（14.3%）、其他泌尿重建技术11例（52.4%）；部分膀胱切除术仅4例（3.6%）。
尿漏发生情况显示，14例（12.7%）在术后30天内发生尿漏，所有病例均由临床怀疑（通常为脓毒症或显著引流量）促发诊断，并经延迟期静脉对比CT证实。回肠导管转流患者漏率为7.9%（7/89），非回肠导管重建者为33.3%（7/21），包括湿性结肠造口、Boari flap、输尿管输尿管吻合、Psoas hitch或输尿管切除后双侧输尿管再植入。初始处理为保守治疗5例、肾造瘘7例、再手术行导管修补2例；所有肾造瘘均在局部麻醉下经皮完成。以初始干预定义的主要处理在12例中成功，2例失败：1例回肠导管患者需再手术修补导管，1例非回肠导管患者随后行回肠导管成形；其他患者在成功肾造瘘或保守治疗后无需额外干预。漏后并发症仍高，10例发生Clavien–Dindo 3级或以上并发症，30天内无死亡。
单变量分析显示，BMI ≥ 30 kg/m2、复合切除、部分膀胱切除术和非回肠导管转流与术后尿漏显著相关。肥胖与总体队列中漏风险增加3倍以上相关（OR 3.42，95% CI 1.10–10.69；p = 0.045）；在回肠导管亚组中该关联为临界显著（OR 4.67，95% CI 1.04–22.71；p = 0.05）。复合切除与尿漏风险增加相关（OR 9.63，95% CI 2.45–38.91；p = 0.002）。部分膀胱切除术效应最大，OR为19.38（95% CI 2.90–213.37；p = 0.006）。其他变量包括既往放疗均未与术后尿漏显著相关，亚组分析同样未显示显著关联。非回肠导管患者中，化放疗与较高漏风险相关（OR 6.43，95% CI 0.99–53.60），但置信区间大、仅基于4例漏事件且无统计学显著性，应视为假设生成性。
肌酐诊断性能方面，并非所有患者均有术后肌酐测量，引流液和血清肌酐采样实践在整个队列中不统一，多个时间点数据缺失。POD 1时，发生漏的患者中位引流液肌酐显著高于未发生漏者（166.5 μmol/L [IQR 144–235.5] vs 85.5 μmol/L [IQR 67.2–103.8]；p = 0.0003），血清肌酐两组相当（p = 0.23）。绝对POD 1引流液肌酐诊断性能最强，AUC为0.964（95% CI 0.908–1.000），但仅基于6例漏事件；14例漏患者中8例POD1未测引流液肌酐。POD 3时，漏队列DCSCR轻度升高（1.8 [IQR 1.1–10.5] vs 1.0 [IQR 0.9–1.1]；p = 0.03）；分析前三天最大DCSCR时，漏患者比值更高（1.2 [IQR 1.1–11] vs 1.0 [IQR 1–1.1]；p = 0.01），但绝对差异小，最大DCSCR诊断准确性中等（AUC 0.738，95% CI 0.540–0.937）。回肠导管亚组中，漏患者POD 1引流液肌酐明显升高（166.5 μmol/L [IQR 149–209.2] vs 85 μmol/L [IQR 67.8–103.5]；p < 0.01），AUC为0.956（95% CI 0.878–1.000），基于4例漏事件；POD 2引流液肌酐仅反映21例回肠导管患者中1例尿漏事件，不具统计学可解释性；DCSCR在POD 1（p = 0.32）或POD 3（p = 0.40）无显著差异；非回肠导管亚组因肌酐数据不足未行ROC分析。
术后结局方面，漏患者中位住院时间显著更长（32.0天 [IQR 19.2–54.2] vs 21.0天 [IQR 15.0–29.0]；p = 0.045）；30天再入院（43% vs 11%；p = 0.01）、再手术（43% vs 14%；p = 0.01）和皮瓣相关并发症（83% vs 23%；p = 0.01）在发生尿漏者中亦更常见。皮瓣相关并发症仅在37例接受肌皮瓣重建者中评估（6例漏，31例无漏）。伤口感染率无显著差异（36% vs 22%；p = 0.32）。回肠导管患者中，漏进一步延长住院（58天 vs 23天；p = 0.01）并增加再手术（57% vs 12%；p = 0.01）和皮瓣并发症（80% vs 23%；p = 0.03）；非回肠导管患者中，漏者住院更长（23天 vs 15天；p = 0.046），但其他结局因样本量小无显著差异。
讨论部分总结：本单中心研究报道盆腔廓清术后尿路吻合口漏发生率为12.7%，与既往报道的5%–15%一致。回肠导管后漏率为7.9%（7/89），非回肠导管重建后为33.3%（7/21）。部分膀胱切除术通常用于肿瘤累及部分膀胱、常处于瘢痕化或放疗后膀胱残余的情况下，其愈合条件不如提供血供良好肠段的回肠导管；该发现与Bolmstrand等报道的保留膀胱重建术式泌尿并发症率高于膀胱切除加尿流改道（最常见为回肠导管）相平行，但本研究部分膀胱切除术仅在高选择患者中实施。非回肠导管患者中1例需结肠 pouch 重建，7例涉及Psoas hitch或Boari flap等复杂重建。非回肠导管重建漏率显著更高，支持在放疗盆腔中优先行导管成形而非保留或重建输尿管和膀胱的观点；在接受保留膀胱重建策略的患者中，化放疗与较高漏风险相关（OR 6.43，95% CI 0.99–53.60），但该发现无统计学显著性、仅基于4例漏事件，应视为假设生成性；鉴于漏患者无30天死亡，在严格选择患者中保留膀胱和避免第二造口仍可能合理。已发表廓清术尿漏率受重建技术异质性限制，许多较大系列将结肠和回肠导管合并分析，也纳入输尿管损伤和其他重建；本系列是报道回肠导管成形后尿漏结局的相对较大单中心队列，但89例回肠导管中仅7例漏，亚组分析可能把握不足，应谨慎解读。观察到的7.9%漏率处于文献描述的低端。肥胖在总体队列中为显著患者层面危险因素，但在转流亚组中不显著；肥胖是结直肠吻合口漏的公认危险因素，推测与灌注受损、技术难度增加和脂肪环境中组织脆弱有关；在回肠导管制作中，肥胖可使输尿管游离和切开更困难，并可能损害输尿管血供，从而增加漏风险；廓清术特异性BMI证据有限，但膀胱切除文献将较高BMI与长期输尿管肠吻合并发症（尤其是狭窄）联系起来，为本发现提供外部合理性。外科医生应注意，虽然BMI等患者相关因素短期内不易改变，但将肥胖识别为廓清术危险因素可提高警惕并加强尿漏监测。新辅助治疗、切除范围和切缘状态与漏无关。尿漏通过延长住院和增加再入院及再手术可能性对术后恢复产生实质影响；漏的存在是常需侵入性处理并延迟整体恢复的主要并发症。在37例接受肌皮瓣重建者中评估皮瓣并发症，该亚组中尿漏因盆腔伤口污染与皮瓣失败风险增加相关。本研究探讨的关键临床问题是廓清术队列术后尿漏的准确早期检测；常规临床监测可发现明显漏（尿液可见引流或脓毒症发生），但亚临床漏可能被遗漏数天。研究检查了引流液肌酐测量作为筛查工具的效用；在本系列中，采样的患者中POD 1较高引流液肌酐可区分漏与无漏（AUC 0.964），漏患者中位值166.5 μmol/L，无漏者85.5 μmol/L。相比之下，DCSCR较晚出现差异且性能较差；既往约1.1–1.2的阈值来自回顾性膀胱切除论文，Regmi的膀胱切除系列中DCSCR在计划拔管日（通常约POD 6）测量，而非常规早期检测；本研究在POD 1、2、3采样以检测并发症是否早期出现，但采样实践未标准化，发现应谨慎解读；未来研究应实施标准化引流液采样方案，以在更大廓清术队列中验证这些早期生化标志物。最早绝对引流液值提供最清晰信号，提示其在受检患者中可能作为初始筛查工具；然而由于采样未标准化且不足半数漏患者有数据，该估计可能偏乐观，需前瞻性验证；POD 3比值和最大DCSCR虽有统计学显著性，但AUC值差，对漏与无漏患者无有意义的判别。本队列漏的处理大多无需立即再手术；尽管漏患者放疗比例未显著更高（约50% vs 约40%），大多数通过保守措施和肾造瘘成功处理。有趣的是，本系列仅1例肾造瘘为永久性，其余为临时性，这突出需要评估生活质量结局，因为延长引流仍可能影响恢复和健康。Brown等发表的算法强调常规POD 2引流液肌酐检测并建议对疑似漏早期手术修正，而本研究提示异常可能在POD 1即可检测；但本系列POD 2数据不完整，无法与其提出的路径直接比较。本研究将术后尿漏按第6天分为“早期”与“晚期”，其路径将一周内漏视为可能的技术错误并应早期修正；本患者由治疗泌尿科医生酌情处理，这些真实世界数据提示非手术干预在绝大多数病例中可成功。
研究局限性包括：回顾性设计和单中心范围的固有局限；作为混合结直肠、妇科和泌尿科病例的三级转诊队列，发现可能不能直接推广至低容量单位；漏事件总数小（n=14）限制统计效能，但事件数与迄今唯一其他高质量队列相当，表明样本量与现有文献一致。队列未针对亚组分析把握度，尤其回肠导管组89例中仅7例漏；43例（48.3%）回肠导管患者吻合类型未知，限制重建特异性效应分析；无个体外科医生数据，无法比较多学科团队内外科医生或专科之间的漏率，手术技术和经验差异可能为未测量混杂因素。另一局限是POD-1引流液肌酐和DCSCR数据未在整个队列中统一收集，POD-1引流液肌酐仅在6/14例漏患者和46/96例无漏患者中可用；采样作为临床护理的一部分而非按标准化方案进行，省略的具体原因未前瞻性记录；因此诊断分析可能受选择和潜在验证偏倚影响，存在高估观察到的诊断性能的风险。在8例POD1未采样的漏患者中，诊断可能延迟；尽管30天结局期内临床相关漏（表现为症状、脓毒症或再入院）很可能被捕获，但无临床后果自行消退的小亚临床漏可能未被检测，因此真实尿漏发生率可能略被低估。DCSCR分析及其性能为探索性，需采用标准化术后采样进行前瞻性验证；尽管如此，研究人员认为关于BMI和部分膀胱切除术的发现具有生物学合理性并有外部数据支持。
结论翻译：BMI和部分膀胱切除术与需输尿管重建的扩大盆腔切除术后较高尿漏率相关。在可获得测量的患者中，POD 1引流液肌酐显示出早期漏检测的前景，但需采用标准化采样进行前瞻性验证。
