《Canadian Journal of Neurological Sciences》：In-Hospital Stroke in Patients with Cardiac Conditions: Do Cardiac Procedures Impact Stroke Outcomes?
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摘要翻译：背景与目的：目前尚不明确，在心脏操作后发生的卒中是否比未接受操作的心脏疾病相关卒中更为严重。研究人员比较了因心脏诊断入院并发生院内急性缺血性卒中（AIS）的患者中，接受与未接受心脏操作者的结局差异。方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员分析了2018
摘要翻译：背景与目的：目前尚不明确，在心脏操作后发生的卒中是否比未接受操作的心脏疾病相关卒中更为严重。研究人员比较了因心脏诊断入院并发生院内急性缺血性卒中（AIS）的患者中，接受与未接受心脏操作者的结局差异。方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员分析了2018—2022年间加拿大阿尔伯塔省（Alberta）因主要心脏诊断入院的成年院内卒中患者。根据卒中诊断前是否行心脏操作，将患者分为无既往心脏操作、心脏操作及30天内行心脏手术三类。采用多变量Logistic回归评估暴露组与结局之间的关联。结果：纳入499例患者（中位年龄70岁，四分位距（IQR）62–77岁；女性占36.7%），其中116例（23.2%）接受了心脏操作，227例（45.5%）在卒中诊断前接受了心脏手术。从操作至卒中诊断的中位时间为1.75天（IQR 0.87–3.83）。无既往操作、接受心脏操作和接受心脏手术患者的院内死亡率分别为34.6%、24.1%和22.5%。在针对年龄、性别、医疗机构级别及合并症进行调整后，未观察到死亡率的显著差异（心脏操作 vs 无操作：校正后比值比（aOR）0.73，95%置信区间（CI）0.40–1.33；心脏手术 vs 无操作：aOR 0.78，95% CI 0.42–1.45）。在接受了操作的患者中，在术后2天及以上被识别的卒中与更高的死亡率相关（2–7天：OR 2.31，95% CI 1.18–4.52；8–30天：OR 3.23，95% CI 1.59–6.59）。结论：校正后的死亡率不因心脏操作状态而异，但仍可能存在残余混杂。心脏操作后较晚被识别的卒中与更高死亡率相关，提示存在高风险监测窗口。
院内急性缺血性卒中（AIS）是指患者因非卒中疾病住院期间发生的卒中，是严重的并发症，可增加致残率、延长住院时间并推高医疗成本。心脏疾病是卒中的重要病因之一：心房颤动可使缺血性卒中风险增加3至5倍，冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病和心力衰竭亦为心脏相关卒中的常见病因。心脏操作（如冠状动脉旁路移植术（CABG）、瓣膜置换、导管消融及经导管主动脉瓣植入术）存在缺血性卒中风险，机制包括围手术期栓塞、血流动力学不稳定及术后心房颤动等。既往研究多依赖行政数据、关注卒中发生率，较少描述临床特征、时间指标与结局，亦缺乏对接受与未接受近期心脏操作患者的系统比较；同时，关于优化监测策略及及时识别与治疗的最佳方案尚存争议，可能导致诊断与治疗的可预防性延迟。鉴于加拿大卒中最佳实践指南建议血管内治疗在症状出现后6小时内进行、经多模式影像筛选后可延长至24小时，研究人员据此假设近期接受心脏操作的患者卒中可能更严重、院内结局更差。为此，研究人员利用覆盖阿尔伯塔省（Alberta）全省医疗体系的基于人群的队列，描述了接受心脏操作、接受心脏手术与无操作三类主要心脏诊断院内AIS患者的临床特征与结局，并识别与院内死亡相关的因素。研究得出两项核心结论：校正后的院内死亡率在不同操作状态间无显著差异；心脏操作后较晚识别的卒中与更高死亡率相关，提示存在高风险监测窗口。上述发现为心脏住院卒中患者的风险识别与监测策略优化提供了重要依据。
关键技术方法方面，本研究为INPATIENTS研究的亚组分析，样本来源于阿尔伯塔省行政数据库（出院摘要数据库Discharge Abstract Database）及QuICR注册库（阿尔伯塔省接受治疗的AIS患者数据库），覆盖2018—2022年全省急性护理医院。研究人员采用ICD-10编码（H34.1、I63.x、I64）识别院内AIS，以CCI操作编码界定心脏操作与手术类别；由神经科医师通过手动病历审查确定卒中识别时间、症状识别前意识改变、未溶栓原因，并按TOAST（Org 10172急性卒中治疗试验）标准完成病因分型，同时由神经科医师回顾性采用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评估卒中严重程度；统计分析采用多变量Logistic回归评估操作状态与死亡率、住院时长超过7天、重症监护室（ICU）入住及各类院内并发症的关联，并对操作亚组单独建模分析死亡相关因素，模型校正年龄、性别、医疗机构级别及心房颤动、冠状动脉疾病、心力衰竭、既往卒中或TIA（短暂性脑缺血发作）等混杂因素。
研究结果部分如下。患者特征：在2159例院内AIS患者中，156例（31.3%）无心脏操作，116例（23.2%）接受心脏操作，227例（45.5%）在卒中诊断前30天内接受心脏手术；队列中位年龄70岁，女性占36.7%。常见合并症包括高血压（73.0%）、冠状动脉疾病（51.3%）、糖尿病（44.1%）、心力衰竭（43.5%）和心房颤动（42.3%）；近半数（49.7%）在症状识别前存在意识改变；基线NIHSS中位数为6（IQR 4–13）；病因以心源性栓塞最常见（53.1%），操作相关占21.0%，病因不明占16.4%。组间特征比较显示，与无操作组相比，操作组和手术组更年轻；瓣膜性心脏病在手术组显著多见（43.2% vs 9.5% vs 0.6%），缺血性心脏病在操作组更常见（73.3%）；操作组基线卒中严重程度较低（NIHSS 4）；卒中后ICU入住在手术组（68.7%）和操作组（50.9%）更频繁；无操作组心源性栓塞更多（66.0%）；手术组中位住院时间最长（22天）；急性期治疗率仅9.0%，手术组最低（3.5%），未行静脉溶栓（IVT）的最常见原因为近期手术（46.8%）和超出治疗时间窗（29.3%）。操作详情显示，多数操作为开放性手术（67.1%），最常见为CABG（26.8%）、主动脉瓣修复或置换（19.5%）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI，14.9%）及二尖瓣修复（8.7%）；操作至卒中诊断中位时间为1.75天，66.2%的卒中与操作同日诊断。临床结局方面，院内死亡率在未操作组为34.6%、操作组24.1%、手术组22.5%；校正后死亡率无显著差异（aOR 0.73，95% CI 0.40–1.33；aOR 0.78，95% CI 0.42–1.45）；急性肾损伤与操作组更高校正风险相关（aOR 2.78，95% CI 1.11–6.97），其余并发症各组间均无显著差异。死亡相关因素分析显示，操作亚组中仅卒中识别时间与死亡显著相关：术后2–7天（OR 2.31，95% CI 1.18–4.52）和8–30天（OR 3.23，95% CI 1.59–6.59）诊断的卒中死亡风险高于同日诊断；年龄、性别、操作类型及急性期治疗均无显著关联。
讨论部分总结指出，校正后死亡率和并发症在各组间无显著差异，提示操作性卒中并不比心脏住院患者中其他类型的卒中更致命；一旦心脏住院患者发生院内AIS，无论操作状态预后均差，基线脆弱性与医疗体系因素可能较心脏操作本身更决定生存。延迟卒中的高死亡率可能反映术后并发症（如通常发生于术后2–4天的术后心房颤动，可见于30%至50%的心脏手术患者）背景下更为脆弱的患者群体，而非延迟识别本身的直接效应，由此提示需要术后持续而非仅在手术当日进行神经监测。局限性包括适应证混杂与选择偏倚、回顾性设计无法推断因果、缺乏卒中发作时抗凝状态数据、仅考虑最近一次操作、ICU数据无法区分常规术后护理与临床需求，且单一整合卒中医疗体系的结果外推性有限。研究结论为：在主要心脏诊断的院内AIS人群中，院内死亡率不因心脏操作状态而异；虽然大多数卒中在术后早期即被诊断，但心脏操作后较晚识别的卒中与更高死亡几率相关，上述发现支持对所有合并AIS的住院心脏患者优化治疗与管理，而不论其是否接受干预。
